Spor İlişkili Kompartman Sendromu

Acil servis nöbetinize halı saha sonrası bacağında ağrı şikayetiyle bir hasta geldiğini düşünün. Hasta, vermiş olduğu anamnezde herhangi bir travmaya maruz kalmadan alt ekstremite dış tarafta aniden başlayan bir ağrı tarifliyor. Ağrının halı saha bitimi sonrası başladığını da özellikle belirtiyor. Acil hekimi yapmış olduğu muayenesinde alt ekstremite lateralinde kızarıklık ve şişlik farketmesi üzerine 2 yönlü direkt grafi istiyor. Grafide fraktür, dislokasyon ve enfeksiyonlehine bulgu saptanmıyor. Yumuşak doku travması tanısıyla hastaya non steroid anti inflamatuar (NSAİ) reçete edilip buz uygulaması önerilerek taburcu ediliyor.Ertesi gün yürüyüş sırasında ağrılarının artması ve düşük ayak gelişmesi üzerine yeniden acil servise başvuruyor. Hastanın anamnezi ayrıntılı bir şekilde yeniden alındığında ağrısının yaklaşık 1 aydır olduğu öğreniliyor. 

Okumaya devam et

Ön Çapraz Bağ Yaralanması

blank

Giriş

Diz ekleminde spor ilişkili yaralanmalarda sık görülen ve sporda oldukça medyatik yer bulan ön çapraz bağ yaralanması, 30-80/100.000 prevelansa sahiptir​1​. Özellikle genç sporcularda daha sık görülen ön çapraz bağ yaralanması diz travmalarının %40-50’sini oluşturmaktadır​2​. Birçok spor dalında görülebilmesine karşın daha çok futbol ve kayak risk arttıran sporlar olarak öne çıkmaktadır. Konservatif ve cerrahi tedavi yöntemlerinin gelişmesiyle yönetilmesi daha kolay hale gelen ön çapraz bağ yaralanması, yakın geçmişte sporcuların kariyerlerini sonlandıran bir travma olarak nitelendirilmekteydi. Günümüzde ön çapraz bağ yaralanması geçiren sporcular gelişmiş tedavi yöntemleriyle ortalama 6-12 ay arasında sahalara geri dönmektedir.

Anatomi

Kısaca anatomisinden bahsedecek olursak ön çapraz bağ yaklaşık 35 mm uzunluğunda intraartiküler bir bağdır​3​. Lateral femoral kondilin medial duvarından başlar ve diz eklemini anterior ve medial şekilde çaprazlayarak tibial artiküler yüzeye yapışır. 2 adet yapıya ayrılan ön çapraz bağ tibial yüzeydeki yapışma noktasına göre anteromedial ve posteromedial olarak isimlendirilir​4​. Ön çapraz bağ popliteal arterin dalı olan geniküler arter tarafından beslenmektedir. İnnervasyonu ise tibial sinir dalı olan posterior artiküler sinir tarafından gerçekleştirilir​5​.

blank
Diz Anatomi

Ön Çapraz Bağ Mekanizması

Ön çapraz bağın primer görevi dizin anteroposterior stabilitesini sağlamaktır. Tek başına dizin anterior translasyonunun %86’sına karşı koymaktadır. Bir diğer fonksiyonu ise dizin varus, valgus ve anterolateral düzlemdeki rotasyonel hareketlerini sınırlamaktır​6​. Daha önce bahsedildiği gibi iki adet yapıdan oluşan ön çapraz bağ; anteromedial ve posterolateral yapıları dizin fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri ile uzunluklarını değiştirmektedir. Anteromedial ön çapraz bağ diz fleksiyonu sırasında maksimum uzunluk ve gerilime sahipken; posterolateral ön çapraz bağ tam ekstansiyonda iken maksimum uzunluk ve gerilime sahiptir.

blank
Ön çapraz bağ sık görülen travma mekanizması

Travma Mekanizması ve Klinik

Akut diz travması durumunda sporcular genellikle ön çapraz bağ yaralanması geçirdiklerinde dizlerinde ani bir boşluk hissi hisseder ve ‘pop’ şeklinde tarif edilen yırtılma sesi duyarlar. Her ne kadar ön çapraz bağ yaralanması görülen sporda sessiz bir ortam yakalamak oldukça zor olsa da literatürde sessiz bir ortamda yakın çevre tarafından da bu sesin duyulabileceği belirtilmektedir.

Ön çapraz bağ yaralanması yaşayan sporcu yaşadığı ağrı nedeniyle oyuna devam edemez ve dakikalar için travmatize dizde hemartroz gelişir. Literatürde görülen bazı vakalarda da olduğu gibi bazen hemartroz gelişmesi 12 saate kadar uzayabilir​7​. Hemartroz görülmesi ve yaralanma mekanizması yüksek ihtimalle ön çapraz bağ yaralanmasını öngördürse de menisküs yaralanmaları, patellar dislokasyon ve fraktürlerde de görülebilmektedir​8​. Diz travmalarında gözden kaçabilen patolojilerle ilgili sitemizdeki daha önceki yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Reklam

Sıklıkla sportif aktivitelerde görülen ön çapraz bağ yaralanmaları mekanizma olarak daha sık temassız yaralanmalarla oluşurken direkt temas sonrası da oluşabilmektedir. Temassız olarak gelişen ön çapraz bağ yaralanmalar sıklıkla hızlı yön değiştirme ve hızın aniden kesilmesi ile oluşmaktadır. Yine pivot hareketi sonrası ve sıçrama sonrası tek ayak üzerine düşme ile de yaralanma görülebilmektedir. Buradaki en önemli nokta ön çapraz bağ yaralanmalarının çoğunun ayak tabanının yer ile teması sonrası meydana gelmesidir​8​.

Direkt temas ile gelişen ön çapraz bağ yaralanmaları sıklıkla ayak tabanının yer ile teması sonrası aynı dizin lateraline alınan ve dizi valgusa zorlayan bir darbe ile oluşmaktadır. Darbenin şiddetine göre eş zamanlı iç yan bağ zedelenmesi de meydana gelebilmektedir. Temas ile oluşan bir diğer travma çeşidi ise dizin ön tarafından alına bir darbe ve sonrasında gelişen hiperekstansiyondur. Bu durumda da ön çapraz bağ yaralanmasına arka çapraz bağ travması da eşlik edebilir​8​.

blank
Ön çapraz bağ yaralanmasının en sık görüldüğü branşlardan biri olan Futbol

Fizik Muayene

Ön çapraz bağ yaralanmalarında fizik muayene oldukça tanısal olup önemli olan muayeneleri hemartroz gelişmeden yapabilmektir. Hastaların başvuru saati ve sporcuların doktor tarafından muayene edilme zamanı bu nedenle önem arz etmektedir. Yapılan ön çapraz bağ stabilite muayeneleri sayesinde erken tanı koyulması durumunda sporcu ve hastanın dizi ilgilendiren aktvitelere devam etmemesi sağlanmakta ve ek yaralanmaların (menisküs ve iç yan bağ yaralanması) önüne geçilmektedir. Bazı durumlarda ise efüzyon miktarı fazla olmayabilir ve bu durumda kronik ön çapraz bağ yaralanması ihtimali akılda tutulmalıdır. Muayene sırasında medial ve lateral eklem aralıkları ve iç-dış yan bağ dikkatle incelenmelidir. Eklem aralığında görülen bir hassasiyet eşlik eden meniskopati ve kondral yaralanmayı işaret edebilir.

Reklam

Birçok olguda ön çapraz bağ yaralanması sonrası dizin aktif ve pasif hareketleri kısıtlanmıştır. Bu eklem hareketindeki daralma nedeniyle ayırıcı tanıda her zaman eklem faresi (osteokondral parça kopması), kova sapı menisküs yırtığı ve ön çapraz bağ yapılarının eklem içinde sıkışması düşünülmelidir. Efüzyon ve diz hareketlerinde kısıtlanması olan hastalarda ilgili hekimce ağrıyı hafifletmek ve hareket açıklığını sağlamak amacıyla efüzyon aspire edilmelidir. Efüzyon sıvısındaki yağ damlacıkları olası kemik fraktürünü düşündürebilmektedir. Efüzyon sıvısının az olması ya da hiç olmaması ise ön çapraz bağ yaralanması tanısını ekarte ettirmemektedir.

Ön çapraz bağ yaralanması tespitinde kullanılan stabilite testleriyle dizin varus-valgus, antero-posterior ve rotasyonel instabilitesi değerlendirilmektedir. En sık kullanılan 3 test Lachman, ön çekmece ve pivot-shift’tir. En duyarlı ve özgül olan test ise Lachman testidir​9​.

Lachman Testi

Supin pozisyonda yatan hastanın dizi 20-30° fleksiyonda iken bir el ile femur sabitlenir ve diğer el ile tibianın anteriora yer değiştirmesi ile sağlanarak yapılmaktadır. Sağlam bir ön çapraz bağ varlığında muayene sırasında anteriora çekme sonrasında hasta ve doktor tok bir ses duyar. Parsiyel ön çapraz bağ zedelenmelerinde ise bu ses daha azken tam yırtıkta bu ses alınmaz.

Lachman testi ile bir diğer değerlendirilen parametre ise anterior translasyon derecesidir. 1-5 mm ise 1.derece, 6-10 mm ise 2.derece ve 10 mm’den fazla ise 3.derece ön çapraz bağ yaralanması olarak sınıflandırılmaktadır​10​. Burada dikkat edilmesi gereken önemli nokta ise eklem gevşekliğinin hastadan hastaya ve sporcudan sporcuya göre değişebilmesidir. Bu nedenle mutlaka diğer ekstremite üzerinde de değerlendirilmelidir. İki ekstremite arasında fark varsa test anlamlıdır.

Reklam
blank
Lachman Testi

Ön çekmece testi

Supin pozisyondaki hastanın diz eklemi 90° fleksiyona getirilir ve aynı taraftaki ayak üzerine hekim tarafından oturulur ve sabitlenir. Tibia proksimali posterior kısmından kavranarak anteriora doğru kuvvet uygulanır. Anterior translasyon değerlendirilir ancak Lachman testindeki ses duyulmaz.  Translasyon görülmesi ön çapraz bağ zedelenmesi tanısında pozitif patoloji olarak değerlendirilir. 

Hem Lachman hem de ön çekmece testin arka çapraz bağ intakt değilse yanlış pozitiflik gösterebilir. Bu yüzden muayenelerde laksite saptandığı durumlarda arka çapraz bağın da değerlendirilmesi mutlaka gereklidir.

blank
Ön çekmece Testi

Pivot-shift testi

Ön çapraz bağ rotasyonel fonksiyonunun ve spor sırasında dizde kayma, dönme ve boşluk hissinin değerlendirildiği muayenedir. Total ön çapraz bağ zedelenmesinde tibia internal rotasyonda ve anteriora sublukse haldedir. Bu muayenede hasta supin pozisyondayken tibia internal rotasyona getirilir, dize aksiyal kuvvet ve valgus kuvveti eş zamanlı uygulanırken diz fleksiyona doğru hareket ettirilir. Diz eklemi 15-20° fleksiyona geldiği zaman tibia alçalır ve atlama hissi oluşur. Bu his 1.derece zedelenmede dönme/kayma, 2.derecede atlama ve 3.derecede ise geçici kitlenme şeklindedir. Pivot-shift testi iç yan bağ ve iliotibial bantın sağlam olması koşuluyla ön çapraz bağ zedelenmesi için tanı koydurur. Prosedürel sedoanaljezi altında duyarlılık ve özgüllüğü yükselir​9​.

blank
Pivot-Shift Testi

Görüntüleme Yöntemleri

Direkt grafiler ön çapraz bağ yaralanmasına eşlik eden fraktürlerin ve kemik lezyonlarının (eklem faresi, fraktür, osteofit, dejeneratif lezyon) değerlendirilmesinde önemlidir. Segond kırığı olarak bilinen tibial platonun antero-lateral avulziyon fraktürü ön çapraz bağ yaralanması için patognomoniktir.

Reklam
blank
Segond Fraktürü

Direkt grafide ön çapraz bağ yaralanmasını düşündüren diğer bir bulgu ise tibia eklem yüzeyi ve femoral kondilin patellar eklem yüzeyi arasındaki çökmedir (sulcus işareti).  Bu bulguyu değerlendirmek için lateral eklem yüzeyinin en düşük yerine teğet çizgi çizilir ve çentik derinliği dik olarak ölçülür. Eğer 1,5 mm’den fazla ise ön çapraz bağ yaralanmasından şüphelenilir. Ancak bulgunun olmaması ve derinliğinin belirtilen miktardan az olması tanıyı ekarte ettirmez.

blank
Siyah ok: Lateral femoral kondil sulcus işareti

Klinik olarak kesin tanı koyulamayan ve ön çapraz bağ yaralanması şüphesi olan hasta ve sporcularda diz ekleminin detaylıca değerlendirilmesi gerekeceği için Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) kullanışlı bir görüntüleme yöntemidir.

blank
Ön çapraz bağ MRG görüntüsü

Tedavi

Ön çapraz bağ yaralanması tanısı koyulduktan sonra tedavinin cerrahi ve konservatif olarak değerlendirilmesi yaralanmanın derecesi, aktivite düzeyi, meslek, eşlik eden travma, yapılan spor branşı ve yaşa göre değişmektedir. Tedavide ana hedef tam fonksiyona izin veren diz bütünlüğü sağlanması, semptomların geriletilmesi, re-rüptür önlenmesi ve hayat kalitesinin arttırılmasıdır. Tedavi yönteminin belirlenmesi oldukça önemlidir. 

Yapılan spor branşı basketbol ve futbol gibi sık dönme, sıçrama ve pivot hareketi içeriyorsa ve sporcu fonksiyonel seviyesini devam ettirmek istiyorsa cerrahi tedavi tercih edilir. Yine sporcu olmayan hastalarda dizde tekrarlayan boşluk hissi mevcutsa cerrahi tedavi tercih edilmelidir. Tekrarlayan dizde boşalma hissi yapılan çalışmalarda osteoartrit oluşma riskini arttırmakta olup cerrahi tedavinin önemi hastaya mutlaka anlatılmalıdır ​11​.

Pek tabiki hasta yaşının önemi yadsınamaz bir gerçektir. Büyüme plakları henüz kapanmamış çocuklarda cerrahi tedavi plakların kapandığı zamana ertelenmelidir​12​.

Son Olarak

Yapılandırılmış rehabilitasyon ile konservatif tedavi seçenekleri bazı klinisyenlerce önerilmektedir ancak bu hastaların belli bir miktarında gecikmiş cerrahi tedavi ihtiyacı saptanmıştır​11​. Bazı çalışmalarda ise konservatif tedavinin en az cerrahi tedavi kadar etkinliğinin olduğu görülmüştür​13​. Henüz net bir fikir birliği sağlanamamakla birlikte hastanın kliniği, yaptığı meslek ve spor branşına göre tedavi ilgili hekimce düzenlenmelidir. 


Kaynaklar

  1. 1.
    Majewski M, Susanne H, Klaus S. Epidemiology of athletic knee injuries: A 10-year study. Knee. 2006;13(3):184-188. doi:10.1016/j.knee.2006.01.005
  2. 2.
    Nordenvall R, Bahmanyar S, Adami J, Stenros C, Wredmark T, Felländer-Tsai L. A population-based nationwide study of cruciate ligament injury in Sweden, 2001-2009: incidence, treatment, and sex differences. Am J Sports Med. 2012;40(8):1808-1813. doi:10.1177/0363546512449306
  3. 3.
    Fu F, Bennett C, Lattermann C, Ma C. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part 1: Biology and biomechanics of reconstruction. Am J Sports Med. 1999;27(6):821-830. doi:10.1177/03635465990270062501
  4. 4.
    Lephart S, Pincivero D, Rozzi S. Proprioception of the ankle and knee. Sports Med. 1998;25(3):149-155. doi:10.2165/00007256-199825030-00002
  5. 5.
    Roberts D, Fridén T, Zätterström R, Lindstrand A, Moritz U. Proprioception in people with anterior cruciate ligament-deficient knees: comparison of symptomatic and asymptomatic patients. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29(10):587-594. doi:10.2519/jospt.1999.29.10.587
  6. 6.
    Markolf K, Burchfield D, Shapiro M, Cha C, Finerman G, Slauterbeck J. Biomechanical consequences of replacement of the anterior cruciate ligament with a patellar ligament allograft. Part II: forces in the graft compared with forces in the intact ligament. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(11):1728-1734. doi:10.2106/00004623-199611000-00014
  7. 7.
    Noyes F, Bassett R, Grood E, Butler D. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(5):687-695, 757. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7391091
  8. 8.
    Daniel D, Stone M, Dobson B, Fithian D, Rossman D, Kaufman K. Fate of the ACL-injured patient. A prospective outcome study. Am J Sports Med. 1994;22(5):632-644. doi:10.1177/036354659402200511
  9. 9.
    Malanga G, Andrus S, Nadler S, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(4):592-603. doi:10.1053/apmr.2003.50026
  10. 10.
    Torg J, Conrad W, Kalen V. Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete. Am J Sports Med. 1976;4(2):84-93. doi:10.1177/036354657600400206
  11. 11.
    Neuman P, Kostogiannis I, Fridén T, Roos H, Dahlberg L, Englund M. Knee laxity after complete anterior cruciate ligament tear: a prospective study over 15 years. Scand J Med Sci Sports. 2012;22(2):156-163. doi:10.1111/j.1600-0838.2010.01157.x
  12. 12.
    Meuffels D, Poldervaart M, Diercks R, et al. Guideline on anterior cruciate ligament injury. Acta Orthop. 2012;83(4):379-386. doi:10.3109/17453674.2012.704563
  13. 13.
    Lai C, Ardern C, Feller J, Webster K. Eighty-three per cent of elite athletes return to preinjury sport after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review with meta-analysis of return to sport rates, graft rupture rates and performance outcomes. Br J Sports Med. 2018;52(2):128-138. doi:10.1136/bjsports-2016-096836

Voleybol ve Spor Travmaları

blank

Tekrardan herkese merhabalar. Voleybolda durmaksızın devam eden başarılarımızdan sonra bu yazı benim için lüzum haline geldi. Sık görülen voleybol travmaları üzerine bu yazımla karşınızda olmaktan dolayı mutluluk duyuyorum. Öncelikle derin bir nefes alıp ülkemiz adına gururlandıktan sonra keyifle okumaya başlayabilirsiniz. Tabiki podcast severler için de huzurlu dinlemeler..

Giriş

Voleybol 1885 yılında William Morgan tarafından basketbol,beyzbol,tenis ve hentbol ögelerini içeren ve basketboldan daha az fiziksel güç gerektiren bir oyun olarak gelişmiştir. Aslında başlangıçta eğlence amaçlı oynanan bu spor zamanla salon ve plaj voleybolu olmak üzere olimpik branşlara dönüşmüştür.

Reaksiyon, çeviklik, kuvvet, patlayıcı güç ve dayanıklılık gerektiren bir spor türüdür. Aynı zamanda ani, hızlı ve yüksek kuvvet gerektiren hareketleri içermektedir ve sürekli tekrar eden hareket kalıplarından oluşmaktadır. Bu özellikleri nedeniyle travmalara  zemin hazırlamaktadır​1,2​. Rakip takım oyuncuları bir file ile ayrıldığı için direkt temas içermemektedir. Sonuç olarak travma insidansı temas ve direkt temas içeren spor türlerine göre daha düşük kalmaktadır.

Voleybol ve Travma

Yapılan çalışmalarda voleybol spor travmalarının insidansı ortalama 1000 oyun saatinde 1,7-10,7 olarak tespit edilmiştir. Bu oran müsabakalarda antrenmanlara göre daha yüksek saptanmıştır​3​. Akut veya kronik olarak ikiye ayrılan bu yaralanmalar daha çok akut olarak görülmektedir. Ancak son yıllarda artan antrenman yükü ve müsabaka yoğunluğu aşırı kullanım travmalarında(kronik) artışa yol açmıştır​4​.

Araştırma sonuçlarına göre voleybolcularda en sık görülen travmalar sıklık sırasına göre şu şekilde sıralanmıştır:

  • Ayak bileği inversiyon burkulması
  • Aşil Tendinopatisi
  • Aşırı kullanıma bağlı diz travması (patellar tendinopati)
  • Omuz (impingement sendromu, supraskapular nöropati)
  • Bel ağrısı
  • Akut parmak travması
  • De Quervain tenosinoviti

Ayak Bileği Burkulması

Sık görülen bir travma türü olan ayak bileği burkulması, voleybol yaralanmalarının %41’ini oluşturmaktadır. Genellikle smaç vuruşu yapan oyuncunun sıçrama yörüngesi nedeniyle merkez hat çizgisini aşması ve karşı takımdan bloğa çıkan oyuncunun ayağına temas etmesi ile meydana gelmektedir​5​.

Ayak bileği burkulmalarının büyük bir çoğunluğu inversiyonla olup özellikle anterior talofibular ligamentin (ATFL) travmasına yol açmaktadır. Ancak şiddeti arttıkça kalkaneofibular ve posterior talofibular ligament yaralanmalarına da neden olabilmektedir. Eversiyon tipi burkulmada ise daha az sıklıkta olup iç yan bağ ( deltoid ligament) zedelenme oranı %5’in altındadır.

Reklam
blank
Ayak Bileği ve Ligamanlar

Hangi bağın yaralandığının belirlenmesi ve derecelendirilmesi önemlidir. Hareketler ve bağ palpasyonu ağrılıdır. Daha sonraki bulgularda ise ekimoz ve ödem görülebilir. Fizik muayenede daha ayrıntılı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Sınıflandırma

Voleybolda sık görülenlerden yaralanmalardan biri olan ayak bileği burkulması üç derecede sınıflandırılmaktadır:

blank
Ayak bileği burkulmasında derecelendirme
  • Grade 1: Bağda gerilme mevcut ancak bağ yapısının büyük bir kısmı korunmuştur. Kanama az veya yoktur. Minimal ödem ve ağrı olabilir, mekanik instabilite yoktur
  • Grade 2: Liflerinin çoğu zedelenmiş veya gerilmiş olmakla birlikte bütünlük korunmuştur. Kanama daha fazladır. Orta şiddette ödem, ağrı ve ekimoz vardır. Eklem hareket açıklığı azalmıştır. Hafif veya orta şiddette instabilite olabilir.
  • Grade 3 : Dokunun anatomik bütünlüğü bozulmuştur ve kanama fazladır. Yük vermekle ağrı olabilmektedir. Ciddi ödem ve ekimoz görülebilir.

Testler

Voleybol ve diğer tüm spor dallarında ayak bileği burkulması olan sporcularda yapılması gereken testler:

  • Ön Çekmece : ATFL travmasında ayak bileği anterior instabilitesini ortaya koymak için yapılır. Bilateral yapılan bu muayenede genelde 3 mm’den fazla öne hareket pozitiftir.
  • Arka Çekmece : Posterior talofibular ligaman(PTFL) hasarını göstermekte olup ön çekmece testindeki pozitiflik bulguları ile benzerdir.
  • Talar Tilt : Kalkaneofibular ligaman(CFL) hasarını göstermektedir.
  • Eversiyon stres test: Bir elle alt tibia lateralden sabitlenirken diğer elle kalkaneusun tutulması ve ayağın eversiyona zorlanması şeklinde uygulanmaktadır. Böylece medialde palpe edilen bir aralık ve aşırı eversiyon varlığı deltoid bağ travmasını gösterebilmektedir.
blank
Ön Çekmece ve Talar Tilt Testi

Tedavi

Amaç tam ve ağrısız eklem hareket açıklığını sağlamaktır​6​. Aynı zamanda stabiliteyi sağlamak ve rekürrens riskinin azaltmak ta amaçlar arasındadır. Tedavide mobilizasyon ve immobilizasyon içeren seçenekler mevcut olup PRICE(protect, rest, ice, compression, elevation) veya POLICE (protect, optimal loading, ice, compression , elevation) protokolleri uygulanır.

Rehabilitasyon akut, subakut, orta ve fonksiyonel olmak üzere dört fazdan oluşmaktadır. Travma şiddetine göre fazların başlangıcı ve geçişi değiştirilebilir.
İyileşme süreci en yavaş grade 3 olup nadir de olsa cerrahi rekonstrüksiyon gerektirebilmektedir. Voleybolcu gidişata bağlı olarak 4-6 hafta aralığında eski kuvveti ile yeniden müsabaka ve antrenmanlara dönebilmektedir.

Aşil Tendinopatisi

Aşil tendinopatisi bir diğer sık görülen voleybol yaralanmasıdır. Özellikle sert zeminde tekrarlanan eksantrik yükler tendon içerisinde mikrotravmalara neden olabilir ve fleksibilitesi azalmış hamstring , gastroknemius-soleus kas kompleksi ile tibia vara gibi anatomik bozukluklar patolojilere zemin hazırlayabilmektedir.

Voleybol özelinde bakıldığında daha sık görülen semptom sıçrama ve koşma sırasında ortaya çıkan ağrıdır. Tendinopatinin akut evresinde yapılan muayenede tendon çevresinde yaygın bir effüzyon, krepitasyon , orta 1/3’ünde hassasiyet, eritem ve ısı artışı görülebilir. Fakat kronik evrede egzersiz ile artan ağrı daha ön plandadır. Aynı zamanda krepitasyon ve effüzyon azalmış olup çevresinde nodüler ve diffüz kalınlaşma görülebilmektedir. Plantar fleksiyon kuvveti zayıflamıştır.

Reklam

Rehabilitasyon programları kademeli olarak arttırılarak tedavisi yapılan aşil tendinopatisinde 6-12 haftalık konservatif tedaviye rağmen düzelme gözlenmediyse cerrahi tedavi düşünülmektedir.

blank
Aşil Tendonu

Diz Travmaları

Voleybol diz travmalarının %88’i aşırı kullanıma bağlıdır ve çoğunu patellar tendinopati oluşturur. Aslında bağ yaralanmaları da görülmekle birlikte araştırmalar futbol ve basketbola oranla oldukça az olduğunu göstermektedir.

Jumper’s Knee(Patellar Tendinopati)

Patellar tendinopati voleybolda aşırı kullanıma bağlı diz hasarlarının büyük çoğunluğunu oluşturur. Bu yaralanma sıçrayıcı dizi olarak ta bilinir. Tekrarlayan yüklenmelere bağlı olarak tendonun inflamasyonu ve yapısal bozulması sonucu ortaya çıkmaktadır. Voleybola uzun süre ara verilmesini gerektirebildiği için oldukça önemlidir. Elit voleybolcuların %40-50’sinde kariyerlerinin bir döneminde mutlaka patellar tendinopati gelişmektedir​7​. Bahsi geçen bu travmanın risk faktörleri ise şunlardır​8​:

  • Erkek cinsiyet
  • Kilo fazlalığı
  • Uzun boy
  • Yüksek ve aşırı sıçrama aktivitesi
  • Yanlış teknik( tek bacak üzerine düşme vb.)

Patellar tendonun yapışma yerinde ağrı ile karakterize olan patellar tendinopatide semptom çok palpasyon ve dirençli ekstansiyon ile oluşmaktadır. Optimal tedavi halen tartışmalı olup konservatif tedavi maliyet ve komplikasyon riski açısından daha avantajlıdır. Konservatif yaklaşım kuadricepse uygulanan eksantrik egzersiz programı ile sağlanmakta olup en az 3 ay uygulanması gerekmektedir.

blank
Patellar Tendinopati

Ön Çapraz Bağ Travması

Ön çapraz bağ travması amatör sporcularda %3 oranında görülürken elit oyuncularda %15’ten fazladır​9​. Bu yaralanma voleybolda genellikle hücum veya blok sonrası dengesiz düşme sonrası meydana gelir. Kadınlarda insidansı daha fazladır. Önceki ön çapraz bağ travma öyküsü, interkondiler çentik genişliği, genel bağ laksitesi ve artmış BMI risk faktörleri arasındadır.

Tedavide spora devam etme isteği ve bağın hasarının şiddetine göre konservatif yaklaşım ya da cerrahi rekonstrüsiyon şeklinde planlama yapılmaktadır. Cerrahi rekonstrüksiyon tedavisinde başarı sporcuya bağlı olup araştırmalarda %35’inin operasyon sonrası 2 yıl içinde önceki seviyeye geri dönemediği tespit edilmiştir​10​.

blank
Dizdeki Bağ Dokular

Omuz Travmaları

Voleybolda omuz eklemi servis, smaç ve blok sırasında tekrarlayan strese maruz kalmaktadır. Bu durum aşırı kullanıma bağlı travmalara zemin hazırlamaktadır. Daha önce omuz yaralanmalarını anlattığım önceki yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

İmpingement(Sıkışma) Sendromu

Bu sendrom humerus başı ile korakoakromial ark arasındaki subakromial boşluğun rölatif olarak daralması sonucu gelişir.

Subakromial oluktan supraspinatus kasının tendonu geçer ve omuz elevasyonu boşluğu bir miktar daraltır. Böylece tekrarlayan baş üstü kol hareketleri supraspinatus tendonunda strese yol açar. Örneğin smaç ve servis sırasında glenohumeral eklemde yaklaşık 150° elevasyonun meydana gelmesi yaralanmanın smaçörlerde daha sık gözlenmesine sebep olmaktadır. 

Reklam

Baş üstü aktiviteler ağrılıdır. Özellikle supraspinatus patolojilerinde deltoid kasın yapışma bölgesine doğru yayılmaktadır. İmpingement testleri pozitiftir ve omuzun fleksiyon, abduksiyon ve internal rotasyonunda ağrı ve eklem hareket açıklığında sınırlanma olabilmektedir.

blank
İmpingement Sendromu
Testler:
  • Neer’s : En önemli tanısal testtir. Bir el ile skapular rotasyon engellenirken diğer elle hastanın kolu internal rotasyonda, fleksiyon ve abduksiyon arasında bir açıda öne doğru elevasyona zorlanır. Böylelikle subakromial boşluğu sıkıştırır ve ağrı oluşur.
  • Hawkin’s : Omuzun 90 ° fleksiyon ve zorlu iç rotasyonunda ağrı olması durumunda pozitiftir.
  • Empty Can(Supraspinatus İzole Testi): Kol skapular planda 90 ° fleksiyon ve iç rotasyondayken aşağı doğru direnç uygulanır. Dolayısıyla supraspinatus tendonunda yırtık varsa hasta kuvvete karşı koyamaz.
blank
Neer’s Testi
blank
Hawkin’s Testi

Tedavi rehabilitasyon programları içermekte olup akut, subakut, güçlendirme ve spora dönüş olmak üzere dört fazdan oluşmaktadır. Konservatif tedaviden fayda görmeyen sporcularda cerrahi serbestleştirme düşünülebilir.

Supraskapular Nöropati:

Supraskapular sinir C5-C6 sinir köklerinden çıkarak brakial pleksusun üst trunkusundan ayrılan, motor ve duyusal lifleri bulunan periferik bir sinirdir. Supraspinatus ve infraspinatus kaslarını innerve eder. Sinir tuzağı skapular çentik etrafında meydana geldiyse supraspinatus ve infraspinatus kasları , spinoglenoid çentikte meydana geldiyse sadece infraspinatus kası etkilenmektedir.

Voleybolcularda daha çok spinoglenoid çentikte sıkışma görülmektedir. Elit sporcularda özellikle servis sırasında sinirin gerildiği ve bunun tekrarı sonucunda tuzak nöropati oluştuğu bilinmektedir​1​

Sıklıkla omuz lateral ve posteriorunda künt ve iyi lokalize edilemeyen bir ağrı mevcuttur. Etkilenen taraf dış rotasyonu ve abduksiyonu zayıflamıştır. Fizik muayenede supraskapular çentik bölgesinde hassasiyet saptanabilir. Kronik olgularda ise supra-infraspinatus kaslarında atrofi görülmektedir. Ayrıca deltoid kasın normal olması tanıyı destekleyen önemli bir bulgudur. 

Sporcuların semptomatik olması durumunda tedavi ; rotator manşet, perikapsüler kasları kuvvetlendirme ile baş üstü vuruşların sınırlandırılmasından oluşmaktadır.  Ancak çoğu olguda konservatif tedaviye yanıt olmakla beraber iyileşme 1 yıla kadar sürebilmektedir.

blank
Supraskapular Nöropati

Bel Ağrısı

Bel ağrısı gövdenin tekrarlayan fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon hareketleri nedeniyle voleybolda sık görülmektedir. Pas atma ve smaç vuruşu sırasında gövdede meydana gelen hiperekstansiyon lumbal vertebralarda yüksek stres oluşturmaktadır. Bu durum voleybolcularda bel ağrısının sık görülen nedenlerinden spondilolizis olarak bilinen stres kırıklarına yol açabilmektedir​6​. Özellikle adolesan sporcularda lumbal vertebranın nispeten zayıf yapıda olması bu travmaya yatkınlığı arttırmaktadır.

Reklam

Spondilolizis genellikle L4-5 te görülmekte olup erken tanı ve tedavi ile spondilolistezise dönüşümü engellenebilir. Radyografideki kırık görüntüsü lezyonun kronik olduğunun işaretidir ve iyileşme şansı azdır. Fakat kırık görülmediyse bazı BT-MRG ile tarama yapılması gerekir. 

blank
Spondilolizis ve Spondilolistezis

Sporcularda ekstansiyon aktiviteleri en az 6 hafta sınırlandırılmalı, gövde kasları güçlendirilmeli ve hamstring germe egzersizleri yapılmalıdır. Aynı zamanda lumbal vertebraların hareketlerini azaltan rijit ortez kullanımı da önerilmektedir. 

El-Parmak Travmaları

El ile oynanan ve top gibi obje teması içeren spor türlerinde de olduğu gibi voleybolda da sık görülen bir travmadır. Blok, plonjon ve pas atma gibi aktiviteler içerdiği için doğası gereği parmak yaralanması riski yüksektir. Blok sırasında meydana gelen hiperekstansiyon yaralanma için risk oluşturmaktadır. Kırık, dislokasyon, tendon ve ligament yırtıkları görülebilmektedir.

Travmaların büyük bir kısmı PİF(proksimal interfalangeal eklem)’te  meydana gelmektedir. Genellikle kısa süreli immobilizasyon sonrası parmak desteklenerek sporcunun oyuna erken dönmesine izin verilir. Ancak metakarpofalangeal(MKP) eklemde meydana gelen hasarda ise daha uzun immobilizasyon ve atelleme gerekir.

Herhangi bir kırık veya dislokasyon durumunda radyografik değerlendirme yapılır. Sonucunda deplase ve instabil kırıklar tespit edilirse cerrahi müdahale gerektirir.

Travmalarda oyuna dönüş süresi sporcunun oyundaki pozisyonuna göre değişmektedir. Örneğin liberolarda pasör ve blokörlere göre daha hızlı dönüş sağlanmaktadır.

El travmaları için daha ayrıntılı bilgilere sitemizde yer alan El Travmaları yazısından ulaşabilirsiniz.

De Quervain Tenosinoviti

Ekstansör pollicis brevis ve abduktor pollicis longus tendonlarında meydana gelen inflamasyondur. Manşet alırken top ön kol volar yüzü ile karşılanmaktadır ve bu sırada top el bileği radial kısma denk gelebilmektedir. Bu travmanın tekrarı sebebiyle bağ dokuda direk hasara bağlı olarak inflamasyon oluşabilmektedir​10​.

Muayenede baş parmak dirençli ekstansiyon ve abduksiyon ağrılıdır. Tendon kılıflarında kalınlaşma, palpasyonda hassasiyet ve hareket sırasında krepitasyon ile karakterizedir. Finkelstein testi pozitiftir. Bu test için, baş parmak avuç içine alınarak el yumruk yapılır ve el bileği ulnar deviasyona zorlanır ve ağrı olması durumunda pozitif olduğu saptanır. Tedavide genellikle konservatif yaklaşım uygulanmaktadır. Baş parmak abduksiyon ve 15-20 ° ekstansiyonda stabilize edilmelidir. Ancak şikayetleri devam eden olgularda tendon kılıfına kortikostreoid enjeksiyonu yapılmaktadır.

blank
Finkelstein Testi

Bu yazı vesilesiyle Avrupa Voleybol Şampiyonasında 3.olan ve Olimpiyatlarda 5.olan Filenin Sultanları’na , Avrupa Voleybol Şampiyonasında bizleri gururlandıran Filenin Efeleri’ne teşekkürlerimle..


Kaynaklar

  1. 1.
    Ferretti A, De C, Fontana M. Injury of the suprascapular nerve at the spinoglenoid notch. The natural history of infraspinatus atrophy in volleyball players. Am J Sports Med. 1998;26(6):759-763. doi:10.1177/03635465980260060401
  2. 2.
    Bere T, Kruczynski J, Veintimilla N, Hamu Y, Bahr R. Injury risk is low among world-class volleyball players: 4-year data from the FIVB Injury Surveillance System. Br J Sports Med. 2015;49(17):1132-1137. doi:10.1136/bjsports-2015-094959
  3. 3.
    Bahr R, Bahr I. Incidence of acute volleyball injuries: a prospective cohort study of injury mechanisms and risk factors. Scand J Med Sci Sports. 1997;7(3):166-171. doi:10.1111/j.1600-0838.1997.tb00134.x
  4. 4.
    Aagaard H, Jørgensen U. Injuries in elite volleyball. Scand J Med Sci Sports. 1996;6(4):228-232. doi:10.1111/j.1600-0838.1996.tb00096.x
  5. 5.
    Fong D, Hong Y, Chan L, Yung P, Chan K. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med. 2007;37(1):73-94. doi:10.2165/00007256-200737010-00006
  6. 6.
    Eerkes K. Volleyball injuries. Curr Sports Med Rep. 2012;11(5):251-256. doi:10.1249/JSR.0b013e3182699037
  7. 7.
    Lian O, Engebretsen L, Ovrebø R, Bahr R. Characteristics of the leg extensors in male volleyball players with jumper’s knee. Am J Sports Med. 1996;24(3):380-385. doi:10.1177/036354659602400322
  8. 8.
    Zwerver J, Bredeweg S, van den. Prevalence of Jumper’s knee among nonelite athletes from different sports: a cross-sectional survey. Am J Sports Med. 2011;39(9):1984-1988. doi:10.1177/0363546511413370
  9. 9.
    Moses B, Orchard J, Orchard J. Systematic review: Annual incidence of ACL injury and surgery in various populations. Res Sports Med. 2012;20(3-4):157-179. doi:10.1080/15438627.2012.680633
  10. 10.
    Shah V, Andrews J, Fleisig G, McMichael C, Lemak L. Return to play after anterior cruciate ligament reconstruction in National Football League athletes. Am J Sports Med. 2010;38(11):2233-2239. doi:10.1177/0363546510372798

Sporda Omuz Travmaları-1

blank

Omuz Bölgesi Nörovasküler Sıkışma Sendromları

Herkese merhabalar. Spor travmalarına yaklaşım serimizin bir diğer ayağında yeniden karşınızdayım. Bu yazımda omuz bölgesi nörovasküler sıkışma sendromu bulguları ile acil servise başvuran hastaların akut santral sinir sistemi  iskemi bulgularından farkını, ayırıcı tanılarını, muayene bulgularını ve güncel tedavi yaklaşımını özetlemeye çalışacağım. Özellikle mesleğe yeni başlayan acil tıp araştırma görevlisi ve pratisyen arkadaşlarıma ışık tutacağını düşündüğüm bu yazıda; üst ekstremitede uyuşma ve kas gücünde azalma bulguları ile gelen hastanın ayırıcı tanı ve tedavisi için neler yapılması gerektiğini gelin hep birlikte öğrenelim. Keyifli okumalar ve podcast severler için keyifli dinlemeler.

Omuz Nörovasküler Sıkışma Tanımı

Nörovasküler yapıların ekstremitedeki seyri boyunca çevre dokular tarafından baskıya uğrayarak sıkışma sendromuna yol açabileceği anatomik bölgelerden biri de omuz eklemidir.Eski literatürde, sıkışma bir patoloji veya tanı olarak tanımlanmaktaydı.Ancak günümüzde sıkışmanın kendisi bir patoloji değil, semptomları kümesi olarak değerlendirilmektedir. Anatomik bölgelere göre isimlendirilmektedir.​1​ Aksiller arter trombozu, efor trombozu, kuadrilateral alan sendromu, supraskapular sinir sıkışması ve torasik outlet(çıkış) sendromları  örnek gösterilebilir.​2​

blank
Omuz nörovasküler yapılar

Yaralanma Mekanizması

Sporcularda omuz bölgesindeki nörovasküler yapıların hasarı; doğrudan travma, olağan dışı eklem hareket açıklığında yapılan tekrarlayıcı hareketler, doğumsal kemik anomalileri, kas hipertrofileri ve eklemlerdeki patolojik hareketlere bağlı olarak gelişebilmektedir.​3​ Özellikle kolların omuz seviyesinden yukarıya kaldırılması gereken hareketler sıkışmaya yol açan etkenlerin başında gelmektedir.

blank
Omuz hiperabdüksiyon sonrası oluşan mekanizma

Fizik Muayene

Omuz bölgesi  nörovasküler sıkışma sendromundan şüphelenilen bir hastanın muayenesinde, omuz kuşağı ve üst esktremite kasları atrofi yönünden incelenmelidir. Aksiller arter trombozu veya torasik outlet sendromu gibi vasküler yapıların sıkışması durumlarında, sporcularda özellikle baş üstü hareketler sonrasında kas dokusunda iskemiye bağlı ağrılar gelişebilmektedir. Etkilenen kolda erken yorulma, distal nabızlarda zayıflık, kan basıncında diğer kola göre düşüklük ve siyanoz görülebilir.​4​ Özellikle bu fizik muayene bulguları düşünüldüğünde pek tabi akut stroke ve aort diseksiyonu ayırıcı tanılara girmektedir.

Reklam

Aksiller arter tıkanıklığında, pektoralis minör kası üzerinde hassasiyet görülebilir. Kuadrilateral alan sendromunda ise hasta omuz bölgesinde  lokalize edemediği bir ağrı tarifler. Supraskapular sinir sıkışması veya brakial pleksusun etkilendiği nörolojik patolojiler söz konusu olduğunda ise, hasta etkilenen kolda hissizlik, uyuşma, ağırlık hissi, erken yorulma ve güçsüzlük tarif eder.

Omuz Testleri

Gerek vasküler gerekse de nörolojik patolojilerin semptomları muayene esnasında omuz eklemi hiperabdüksiyona ve dış rotasyona getirildiğinde artar. Torasik outlet sendromunda ise Adson testi( boyun ekstansiyona alınır ve çenenin etkilenen tarafa döndürülür) ve kostoklavikuler manevra testi (kollar arkaya çekilerek omuzların geriye doğru bastırılması) distal nabızlarda zayıflama ve kan basıncında değişiklik oluşturabilmektedir.​5​

blank
Adson Testi

Omuz bölgesi nörovasküler sıkışma sendromlarında bir dizi provokasyon testleri de mevcuttur. En popüler olanları ise şöyle: Jobe, Hawkins ve Neer testleri.

Jobe Testi

‘Empty can’ testi olarak ta adlandırmakta olup omuz, maksimum iç rotasyonda skapula düzleminde 90 ° kaldırılır ve daha fazla kaldırmaya karşı manuel direnç uygulanır. Hasta ağrı tariflerse subakromial sıkışma açısından test pozitiftir.

Reklam
blank
Jobe Testi
Hawkins Testi

Omuz 90 ° öne fleksiyon pozisyonunda iken pasif iç rotasyon gerçekleştirilir. Ağrılı test subakromial sıkışmanın göstergesidir.

blank
Hawkins Testi
Neer Testi

Skapular depresyon ve omuz internal rotasyon pozisyonunda iken maksimum öne fleksiyon hareketini içerir. Omuz ön tarafındaki ağrı subakromial sıkışma sendromunun göstergesidir.

blank
Neer Testi

Omuz Radyolojik Değerlendirme

Öncelikle her omuz travması ve şüphelenilen patolojilerde omuz grafisinin değerlendirilmesi oldukça önemli olup konuyla ilgili yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Acil servis şartlarında yapılması zor ve belkide gereksiz olsa da omuz bölgesinde elektromiyografi ile sinir iletim bozuklukları, MR ile kaslarda atrofi ve inflamasyon, MR-BT anjiografi ile de vasküler anormallikler ortaya koyulabilmektedir.

blank
Omuz MR görüntülemede anatomik lokalizasyon

Ayırıcı Tanı

Omuz bölgesi nörovasküler sıkışma sendromlarından şüphelenilen hastada ilk adım tutulan nörolojik veya vasküler yapının ortaya koyulmasıdır. Nöropatik ağrı genellikle dermatoma sınırlı değildir ve ilerlemiş olgularda etkilenen kasta görülen atrofi en önemli belirteçtir.

Supraspinatus ve/veya infraspinatus atrofisi izlenen bir hastada supraskapular sinir tuzak nöropatisi ön planda düşünülür. Başlıca teres minör kasını tutan bir atrofide aksiller nöropati, olasılıkla da kuadrilateral alan sendromu akla gelmelidir. Serratus anterior kasının etkilendiği ve buna bağlı kanat skapula deformitesi izlenen olgularda uzun torasik sinir, trapezius kasına yönelik tutulumda aksesuar sinirin etkilendiği düşünülür.​6​

Reklam

Supraskapular Sinir Tuzak Nöropatisi

Supraskapular sinir tuzak nöropatisi sporcularda en sık rastlanan brakiyal pleksus lezyonlarından biridir. Etyolojisinde omuz ekleminin tekrarlayıcı baş üstü hareketleri yanı sıra ,seyri boyunca sinire bası yapan yer kaplayıcı lezyon veya komşu anatomik yapılarda fibrotik kalınlaşmalar sıklıkla yer alır.

Sporcularda omuz eklemi çevresi vasküler patolojilerde en sık etkilenen damarsal yapılar posterior sirkumfleks ve aksiller arterlerdir. Sporcularda humerus başının inferiora kayarak aksiller artere baskı uygulamasına yol açan glenohumeral instabilite, üst ekstremitede arteryel dolaşım yetmezliğine neden olabilir. Buna ek olarak kuadrilateral aralık sendromunda aksiller arter yanı sıra posterior sirkumfleks arter basıya maruz kalabilir.

blank
Supraskapular sinir tuzak nöropatisi

Torasik Outlet Sendromu

Torasik outlet sendromu olgularının %95’i nörolojik bulgular ile hekime başvurmaktadır. Omuz çevresi kaslarda aşırı hipertrofi sonucu gelişen subklavyen arter veya ven kompresyonu, üst ekstremitede ani gelişen şişlik, siyanoz ve radiyal nabız yokluğu ile kendini gösterebilir. Hastaların daha önceden de kendini sınırlayan yaygın ekstremite şişliği öyküsü genellikle vardır.

Reklam
blank
Torasik outlet sendromu

Omuzda skapulatorasik eklemi stabilize eden kaslara yönelik bir nörolojik tutulum kanat skapula deformitesine yol açabilir. Bunların arasında serratus anterior kasını innerve eden uzun torasik sinir paralizisi, Parsonage- Turner Sendromu adıyla anılan ve kendini sınırlayan bir nöropatidir. İdiyopatik brakiyal nörit olarak ta bilinen bu durum palsinin gelişimi öncesi yaklaşık 3 haftadır süregelen ağrı ile travmatik sinir lezyonundan ayrılabilir.

Brakiyal pleksus palsisi, torasik çıkış sendromu ve subklavyen arterin trombozu ve psödoanevrizması , sporcularda sık görülen bir diğer omuz travması olan klavikula fraktürünün sekeli olarak ta karşımıza gelebilmektedir. Bu hastalarda yaklaşımda anamnezde eski bir klavikula kırığı veya kötü kaynamaya bağlı deformasyon veya düşük omuz araştırılmalıdır.​7​

Tedavi

Omuz bölgesi  nörovasküler sıkışma sendromlarına yaklaşımın ilk basamağı akut iskeminin ekarte edilmesidir. Omuz bölgesindeki kronik olgularda konservatif tedavi ilk seçenektir. Bunlara örnek olarak istirahat, soğuk uygulama, antienflamatuar ilaç kullanımı ve tetik noktalara yapılan enjeksiyonlar sayılabilir. Etkilenen yapıların cerrahi olarak gevşetilmesi ancak hastanın şikayetleri yeterli süre  konservatif tedaviye yanıt vermediği zaman gündeme gelmelidir.

Spora Dönüş

Omuz bölgesi nörovasküler sıkışma sendromlarında uygun tanı ve tedavi yöntemleri ile işlev kaybı olmadan ya da minimal bir kayıpla birkaç ay içinde spora dönüş çoğu olguda mümkündür.

blank
sporcularda omuz nörovasküler sıkışma sendromu ve sahaya dönüş

Anahtar Noktalar

  • Omuz bölgesi nörolojik sıkışma sendromlarında ilgili kasın atrofisi tanı koydurucu bir bulgudur.
  • Vasküler sıkışma sendromlarında distalde iskemi ve siyanozun yanı sıra soğukta belirginleşen şikayetler ön plandadır.
  • İlk basamak tedavi konservatif yaklaşımdır.

Kaynaklar

  1. 1.
    Brown S-AN, Doolittle DA, Bohanon CJ, et al. Quadrilateral Space Syndrome. Mayo Clinic Proceedings. Published online March 2015:382-394. doi:10.1016/j.mayocp.2014.12.012
  2. 2.
    Landry M. Brukner & Khan’s Clinical Sports MedicineBrukner & Khan’s Clinical Sports Medicine, 4th ed. Brukner Peter Khan Karim Sydney: McGraw-Hill Australia; 2012 ISBN-13 978-0-07099-813-1 1268 p., illus. CAD$167.95. Physiotherapy Canada. Published online January 2014:109-110. doi:10.3138/ptc.66.1.rev2
  3. 3.
    Pagnani M, Warren R. Stabilizers of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg. 1994;3(3):173-190. doi:10.1016/S1058-2746(09)80098-0
  4. 4.
    Balke M, Schmidt C, Dedy N, Banerjee M, Bouillon B, Liem D. Correlation of acromial morphology with impingement syndrome and rotator cuff tears. Acta Orthop. 2013;84(2):178-183. doi:10.3109/17453674.2013.773413
  5. 5.
    Wilk K, Obma P, Simpson C, Cain E, Dugas J, Andrews J. Shoulder injuries in the overhead athlete. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(2):38-54. doi:10.2519/jospt.2009.2929
  6. 6.
    Demirhan M, Imhoff AB, Debski RE, Patel PR, Fu FH, Woo SL-Y. The spinoglenoid ligament and its relationship to the suprascapular nerve. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Published online May 1998:238-243. doi:10.1016/s1058-2746(98)90051-9
  7. 7.
    de Mooij T, Duncan AA, Kakar S. Vascular Injuries in the Upper Extremity in Athletes. Hand Clinics. Published online February 2015:39-52. doi:10.1016/j.hcl.2014.09.004

Futbolda Sık Görülen Travmalar

blank

Tekrardan tüm travma severlere merhaba. Aralık ayında başladığımız spor travmalarına yaklaşım yazı dizisinin üçüncü ve son yazısı olan Futbolda Sık Görülen Travmalar ile yeniden karşınızdayım. Sporda görülen  travmaların mekanizma-tür yelpazesinin genişliğini ve yönetiminin önemini anlatma çalıştığım Spor Travması Acillerine Yaklaşım ve Katastrofik Spor Travmaları ve Acil Yaklaşım  yazılarına buradan ulaşabilirsiniz. Futbolla yatıp futbolla kalkan ülkemizde hekim gözüyle futbol travmalarına ve sakatlıklarına gelin hep beraber göz atalım. Keyifli okumalar..

Futbolda Endüstri

Dünya genelinde en popüler spor branşlarından birisi olan futbol gerek ekonomik gerekse de sportif açıdan tahmini olarak 300 milyon insanı etkilemektedir. Başta İngiltere olmak üzere Avrupada 1980’lerin başında, ülkemizde ise 1990’lı yılların sonlarından itibaren, kulüplerin yeni stadlar inşa ederek gelirlerini arttırma isteği başlamıştır. Sonrasında ortaya çıkan reklam, sponsorluk gelirleri ile bunların etkisiyle artış gösteren logolu ürün (merchandising) gelirleri ve özellikle özel televizyon kanalları arasında yaşanan yoğun rekabet günümüzde şiddetlenerek devam etmektedir. Gün geçtikçe futbola olan ilgi ve alakanın artışı; futbola özel travma mekanizmaları, türleri ve önleme yöntemleri üzerine dikkatleri çekmektedir.

blank
Black Stockings Futbol Takımı

Futbol ve Tarih

İngiltere’de kökleri 12. yüzyıla kadar uzanarak kuralları olmadan, 18. yüzyılda ise devlet ve kilisenin toplum değerlerini kötü etkilediği savıyla yasaklanmış olmasına rağmen 100 yıl kadar organize bir şekilde takımlar kurularak, ellerin ve ayakların birlikte kullanılması ile o tarihte genellikle toplumun elit kısmını peşinden sürükleyerek oynanan bir oyundur futbol.

Futbol oyunu ve kuralları  1863 yılında Büyük Britanya’da oluşturulmuştur. 1869 da Princeton ve Rutgers takımları resmi futbol oyun kurallarına göre oynanan üniversiteler arası ilk maçı yapmışlardır. Düşük statik ve yüksek dinamik spor olarak sınıflandırılan futbolda ana kaslarda hareketlerle birlikte gövde-alt ekstremitedeki propriyosepsiyon hakimiyeti oldukça önemlidir. Zaman zaman hızlanma ve yavaşlama gerektirebildiği için futbolcularda aerobik egzersiz kapasitesi  ve kapasitenin arttırılması günümüzde temel hedef haline gelmiştir.​1​

Futbolda Sık Görülen Travmalar

Futbolda travma sıklığı sporcunun yaşı ve rekabetin seviyesinden direkt olarak etkilenmektedir​2​. Tüm sezon boyunca kadın ve erkek futbol takımlarında takım başına beklenen ortalama sakatlık sayısı sırasıyla 4 ve 3.5’tir​3,4​. Üniversite ve lise düzeyindeki futbolcular üzerindeki  istatistiki bilgilere göre her 1000 saatlik antrenman ve müsabaka süresi sonunda travma insidansı erkeklerde 5 iken kadın futbolcularda 12 saptanmıştır​5,6​.

Alt ekstremite travmaları en sık gerçekleşen spor travmaları olup  çoğunluğu vücut dışı temas sonrası meydana gelmektedir . Ayak bileği travmaları ise bu grubun %16-29’unu temsil etmektedir ve daha çok erkek futbolcularda görülmektedir. Yine %16-29 arasından görülen diz travmaları ise kadın futbolcularda daha sıktır.

Reklam

Kafa travmaları ise futbolda %1,2-8’lik bir oranı temsil eder. Üniversite-lise düzeyindeki futbolcularda kafa travması sıklığının yüksek olması başlıca üç nedenle açıklanmaktadır:

  • Travmaya bağlı şoku absorbe etmek için gelişmiş boyun kası yapısının henüz gelişmemesi
  • Top ağırlığı/kafa ağırlığı oranının yüksek olması 
  • Uygunsuz kafa topu tekniği 

Bahsedilen tüm bilgiler doğal çim üzerinde gerçekleşen futbol travmaları üzerine istatistiki bilgilerdir. Federation International Football Association (FIFA) tarafından 2005 yılında suni çim kullanımının da teşvikiyle beraber çeşitli travma sıklığındaki artış ve azalışlar üzerine yapılan araştırmalar sınırlı olup değişiklik göstermesi beklenmektedir.​7​

Ayak Bileği Travması

Futbolda sık görülen travmaların başında gelen lateral ayak bileği travması topla dönüşler, zıplama ve sert vuruşlar sırasında subtalar eklemdeki plantar fleksiyonun indüklediği bir inversiyon stres patolojisidir. Bu pozisyonda  Anterior talofibular  ligament (ATFL) maksimum gerilimde olup travmaya karşı savunmasız durumdadır. Bu durum yine subtalar eklemin nötral mortis pozisyonundan sapmış olmasıyla da açıklanabilmektedir. ATFL yaralanmasını takiben Calcaneal fibular ligament(CFL) ve Posterior talofibular ligament(PTFL) travmaları diğer sık görülen bağ doku travmalarıdır. Travmaların ciddiyeti ise grade 1(gerilme), grade 2(kısmi rüptür) ve grade 3 (total rüptür) olarak sınıflandırılmaktadır. Tedavisinde ise protection,rest,ice,compression,elevation (PRICE) ve protection,obtimal loading,ice,compression,elevation (POLICE) olarak kısaltılan iki tip konservatif yöntem mevcuttur ​8​.

  • Medial ayak bileği yaralanmaları ise deltoid ligamanın güçlü stabil yapısı nedeniyle nadir görülmektedir. Bu nedenle deltoid ligaman hasarı güçlü bir travma mekanizması ile ilişkilendirilir. Hasar muhtemel cerrahi ve kapsamlı bir rehabilitasyon süreci gerektirir.
  • Yüksek ayak bileği burkulmaları ( high ankle injuries) ise daha çok futbolcular arası çarpışmalar sonrası ayak bileğinin  nötral pozisyonunu korumak istemesi nedeniyle CFL ve inferior anterior talofibular ligament(AİTFL) üzerinde daha fazla gerilmeye neden olmaktadır .Klinik bulgularda ise ayak bileği dış rotasyonunda instabilite ve proksimal tibio-fibular sıkma testi(squeeze test)sonrası ağrı görülebilmektedir. Tedavide mutlak cerrahi gerekmektedir.
  • Osteokondral kırıklar gibi talar kubbe lezyonları ve talus lateral processte fraktürler ayak bileğinde 2 haftadır süren ve kalıcı bir ağrı gösteren travmalarda düşünülmelidir. Klinik şüphe yüksekse  MRI tanı koymada yardımcıdır.
  • Ön ve orta ayağa yük binme mekanizmasıyla oluşan futbol travmalarında (çime takılma vb.) orta ayağa kadar uzanan ağrıda Bifurcate ligaman travması, İmpingement sendromu ve Lisfranc fraktürü ayırıcı tanıda en önemli nedenlerdir.
  • Retrokalkaneal bursit ise tekrarlayan topuk travmalarına bağlı ayak bileği ve arka ayak ağrısı ile klinik bulgu verebilen travma paternidir. Yine benzer mekanizmalar ile aşil tendinopatisi, rüptürü ve medial calf strain görülebilmektedir.
blank
Ayak Bileği Ligamanları

Diz Travması

Futbolcular  genellike aşırı kullanıma bağlı akut diz problemleri yaşamaktadır. Üniversite-lise düzeyindeki futbolcularda  daha çok Osgood-Schlatter ve Patellofemoral ön diz travmaları görülmekte iken yetişkin  futbolcularda daha çok dejeneratif osteoartrit, patellar kondromalazi, kollateral bağ ve menisküs travmaları görülmektedir.

Travma Mekanizmaları

Futbol kramponları bacağı sabitlediğinde gövde ve alt bacağın rotasyon/fleksiyon hareketlerini desteklediğinden diz bağ yapıları bu dinamik geçiş sırasında savunmasızdır. Özellikle bu pozisyonda gelebilecek her türlü travma sırasında bağ yaralanması ihtimali yüksektir.

Reklam

Ön çapraz bağ (ACL) dizin stabilitesini sağlayan en önemli ligamandır. Dizin iç tarafında yer alan bu ligaman dizin öne doğru kaçışını %90 oranında engeller. Travmalar temaslı veya temassız olarak görülebilmekte olup sıklıkla temassız meydana gelmektedir​9​. Travma  mekanizmasını anlamak temassız ACL travmalarını önlemek için önemlidir​10​. Ani duruşla birlikte dönme hareketi yapılan vücut çalımı hareketi ve  bacak alt bölümünün sabit kaldığı bir pozisyonda vücut üst tarafına verilen ani zorlayıcı dönme hareketi mekanizmada önemli bir yer tutar. Futbolcular sıklıkla yaralanma sırasında diz içinde patlayıcı bir ses duyduğunu tarif eder. Takiben ağrı, şişlik ve dizin boşa çıkma hissi   önemli belirtilerdendir. Futbolcu  genellikle oyuna  devam edemez. Aynı travmada meniskus ve iç yan bağ hasarları da meydana gelebilmektedir​11​.

Kıkırdak travmalarında, tekrarlayan dönme ve yavaşlama gerektiren futbol manevraları, eklem kıkırdağı üzerinde aşırı baskı yaratarak aşınmasına neden olmaktadır. Kondral lezyonlar daha çok femoral kondilde bulunur.Direkt grafi-MRG ile evrelendirilmeli ve ortopedi cerrahıyla birlikte yönetilmelidir. 

blank
Diz Ligamanları ve Menisküsler

Alt Bacak Travması

Futbolcular alt bacak travmalarına karşı oldukça hassastır. Tekmelikler futbolcuları özellikle yumuşak doku travmasından koruyan tek koruyucudur. Ancak fibula ve tibia fraktürleri futbolcularda sık görülmektedir​12​.Hem tibia hem fibula fraktürü saptanan futbolcularda sahaya geri dönüş süresi ortalama 40 haftayı bulmaktadır. İzole fibula fraktüründe 18 hafta ve izole tibia fraktüründe 35 haftayı bulan geri dönüş süreleri görülmektedir. Futbolda alt bacak travmaları arasında egzersizle ilgili olan tibial kompartman sendromu, medial tibial stres sendromu(MTSS) ve  stres kırıkları da bulunmaktadır.

Tibial kompartman sendromu sinsi ve efora bağlıdır. Birkaç ay ila  yıllarca performansı düşüren koşu ağrısı ile klinik bulgu verebilir. Tersine akut kompartman sendromunda ise çok daha hızlı bir şekilde klinikte kötüleşme beklenir. Kompartman sendromunda daha sık  futbolcu  korumalı veya korumasız anterior veya lateral alt bacağıyla yüksek hızlı vuruş yaptığında meydana gelmektedir. Her iki durumda da  oyuncu tipik olarak ayak sırtına kadar uzanan karıncalanma veya güçsüzlükle birlikte alt bacak ağrısı tarif eder.

Bağ dokusu iyileşmesi ve kemik adaptasyonu; dinlenme, zaman ve beslenmenin dengeli olması koşuluyla normal bir döngüsel iyileşme modelinde gerçekleşir. Stres kırıkları ve MTSS en iyi şekilde üç fazlı kemik taraması veya MRI ile ayırt edilir. Bir stres kırığını gösteren MRI sonuçları hem tanısal hem de prognostik iyileşme parametrelerine sahiptir.

Reklam
blank
Tibia,fibula fraktürü

Kasık Travmaları

Yazımızın konusu  futbolda sık görülen travmalar olduğu için kasık travmalarından bahsetmeden olmaz. Tedavi aşaması en zor olan gruplardan biridir. Mekanizması genellikle  bir kuvvete karşı kalça kaçırılırken dış rotasyon sonrası gerilme ile ilişkilidir. Bu gerilme kas ve tendinöz bağları tehlikeye atar.

Adduktör kas tendinopatisi egzersiz ve müsabaka sıklığının artması sonrası kasık ağrısının yavaş yavaş geliştiği aşırı kullanıma bağlı ünlü  futbol  travmasıdır. Bu vakalar benzer klinik bulgularla ortaya çıkabilen osteitis pubis ve spora bağlı inguinal herniden ayırt edilmelidir.

İliopsoas bursiti kalçanın fleksör gerilimine bağlı görülmektedir. Klinik olarak ara ara olan kalçada yanma hissi ile beraber ön uyluğa doğru uzanan derin kasık ağrısı ile belirti vermektedir. Tedavisi ise  kalça fleksörlerinin germe programları ile dinlendirilmesini içerir. Sahaya tekrar dönüşte ise futbolcu iliopsoas güçlendirme programına mutlaka dahil edilmelidir​13​.

blank
Kasık Travması

Kafa Travmaları

Futbolda önemli bir bileşen olan kafa topları gövde ve boynun senkronize hareketiyle tamamlanan bir hareket silsilesidir. Topa darbe sırasında boynu sert tutmak ve açısal baş-boyun hizalaması oldukça fazla pratik gerektiren bir hareket çeşidi olup olası travmalara davetiye çıkarmaktadır.

Reklam

Hafif travmatik beyin hasarı ve konküzyo her bir futbolcuda bir sezon boyunca %70 olasılıkla görülmekte olup bu travmaların sadece %20’sinde futbolcu travmanın farkındadır. Araştırmacıların kafa topuna daha sık çıkan futbolcular ile kontrol grubu arasında progresif travmatik ensefalopatiye yatkınlık açısından yaptıkları çalışmalarda anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak verilerin sınırlı olması nedeniyle kesin bir kanıya varılamamıştır​14,15​

Futbolda konküzyo oyuncunun farkında olmadan birçok kez meydana gelmektedir. Konküzyo başka bir oyuncu, yer veya kale direkleri ile çarpışmanın bir sonucu olarak oluşmaktadır. Futbolcular bu travma hakkında antrenör veya takım doktorları  tarafından sık sık bilgilendirilmelidir.

Ağız Ve Yüz Travmaları

Futbolda sık görülen travmalardan biri olan göz travmaları için mekanizma genellikle  top veya diğer oyuncunun neden olduğu künt travmadır. Hifema en yaygın travma bulgusudur ve futbolda tüm künt göz travmalarının % 50’sinde  ortaya çıkmaktadır. Bu futbol travmasının tedavisi göz doktoru ile birlikte yönetilmelidir. Futbolda göz yaralanmalarının sık olması , Amerikan Spor Tıbbı Akademisi ve Fitness Komitesi ile Amerikan Oftalmoloji Akademisi Göz Güvenliği ve Spor Oftalmolojisi Komitesi’nin önerileriyle polikarbonat lenslerin  koruyucu spor ekipmanı olması tavsiyesine yol açmıştır.

Futbolda orofasiyal ve diş travmaları basketbolun ardından ikinci sıradadır​16​. Bu tür travmaların sayısını azaltmak için diş hekimliği literatüründe koruyucu ağız koruyucularının yaygın kullanımı savunulmuştur , ancak bu uygulama spor hekimliği literatüründe desteklenmemektedir​17​

Sonuç

Futbol, bugün dünyada oynanan en popüler sporlardan biridir. Klinisyenler, futbola özgü travmalarda  ve yönetimlerinde bilgili olmalıdır. Futbolu daha güvenli hale getirmek için ayak bileği ve temassız ACL travmaları gibi önlenebilir travmalara  yönelik gelişen ihtiyaçları ele almalı ve sporun kafa yaralanmalarıyla ilgili uzun vadeli bilişsel etkileri ile ilgili soruyu yanıtlamalıdır. 


Kaynaklar

  1. 1.
    Bloomfield J, Polman R, O’Donoghue P. Physical Demands of Different Positions in FA Premier League Soccer. J Sports Sci Med. 2007;6(1):63-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24149226
  2. 2.
    Koutures C, Gregory A, American Academy of Pediatrics. Council on Sports Medicine and Fitness. Injuries in youth soccer. Pediatrics. 2010;125(2):410-414. doi:10.1542/peds.2009-3009
  3. 3.
    Junge A, Rösch D, Peterson L, Graf-Baumann T, Dvorak J. Prevention of soccer injuries: a prospective intervention study in youth amateur players. Am J Sports Med. 2002;30(5):652-659. doi:10.1177/03635465020300050401
  4. 4.
    Sullivan J, Gross R, Grana W, Garcia-Moral C. Evaluation of injuries in youth soccer. Am J Sports Med. 1980;8(5):325-327. doi:10.1177/036354658000800505
  5. 5.
    Engström B, Johansson C, Törnkvist H. Soccer injuries among elite female players. Am J Sports Med. 1991;19(4):372-375. doi:10.1177/036354659101900408
  6. 6.
    Schmidt-Olsen S, Jørgensen U, Kaalund S, Sørensen J. Injuries among young soccer players. Am J Sports Med. 1991;19(3):273-275. doi:10.1177/036354659101900311
  7. 7.
    Fuller C, Dick R, Corlette J, Schmalz R. Comparison of the incidence, nature and cause of injuries sustained on grass and new generation artificial turf by male and female football players. Part 1: match injuries. Br J Sports Med. 2007;41 Suppl 1:i20-6. doi:10.1136/bjsm.2007.037267
  8. 8.
    Bleakley C, Glasgow P, MacAuley D. PRICE needs updating, should we call the POLICE? Br J Sports Med. 2012;46(4):220-221. doi:10.1136/bjsports-2011-090297
  9. 9.
    Arendt E, Dick R. Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am J Sports Med. 1995;23(6):694-701. doi:10.1177/036354659502300611
  10. 10.
    Boden B, Dean G, Feagin J, Garrett W. Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopedics. 2000;23(6):573-578. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10875418
  11. 11.
    Delfico A, Garrett W. Mechanisms of injury of the anterior cruciate ligament in soccer players. Clin Sports Med. 1998;17(4):779-785, vii. doi:10.1016/s0278-5919(05)70118-6
  12. 12.
    Boden B. Leg injuries and shin guards. Clin Sports Med. 1998;17(4):769-777, vii. doi:10.1016/s0278-5919(05)70117-4
  13. 13.
    Morelli V, Smith V. Groin injuries in athletes. Am Fam Physician. 2001;64(8):1405-1414. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11681783
  14. 14.
    Haglund Y, Eriksson E. Does amateur boxing lead to chronic brain damage? A review of some recent investigations. Am J Sports Med. 1993;21(1):97-109. doi:10.1177/036354659302100117
  15. 15.
    Jordan S, Green G, Galanty H, Mandelbaum B, Jabour B. Acute and chronic brain injury in United States National Team soccer players. Am J Sports Med. 1996;24(2):205-210. doi:10.1177/036354659602400216
  16. 16.
    Flanders R, Bhat M. The incidence of orofacial injuries in sports: a pilot study in Illinois. J Am Dent Assoc. 1995;126(4):491-496. doi:10.14219/jada.archive.1995.0213
  17. 17.
    Powers J, Godwin W, Heintz W. Mouth protectors and sports team dentists. Bureau of Health Education and Audiovisual Services, Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment. J Am Dent Assoc. 1984;109(1):84-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6146644

Katastrofik Spor Travmaları Ve Acil Yaklaşım

blank

Herkese tekrardan merhaba. Pandemi sürecinin sağlık sisteminde direkt ve indirekt olarak  yoğunluğunu devam ettirdiği bugünlerde sizlere spor travmalarına yaklaşım konusunda bilgi vermeye devam etmekteyim. Yazı dizimizin ilk bölümü olan Spor Travması Acillerine Yaklaşım’dan sonra ikinci bölümde Katastrofik Spor Travmaları ve Acil Yaklaşım ile karşınızdayım. Keyifli okumalar, iyi dinlemeler.

Giriş

Sporculardaki katastrofik travmalarla ilgili bilgiler Ulusal Katastrofik Spor Yaralanmaları Araştırma Merkezi (NCCSIR), ABD Tüketici Ürün Güvenliği Komisyonu (CPSC) ve profesyonel lig veri kayıtları tarafından toplanır. NCCSIR, katastrofik spor travmalarını okul veya kolej destekli bir sporda meydana gelen herhangi bir şiddetli omurilik veya beyin yaralanması olarak tanımlar. Ulusal Üniversite Atletizm Birliği (NCAA) ve Ulusal Eyalet Liseleri Dernekleri Federasyonu (NFHS), yaralanma epidemiyolojisini yıllık olarak gözden geçirmekte ve güvenli oyunu teşvik etmek amacıyla her spor için kurallar kitabı yayınlamaktadır.

NCCSIR, travmaları bir sporun becerilerine katılmaktan kaynaklanan doğrudan (yani bir çarpışmadan kaynaklanan travma) veya bir spora katılırken efordan kaynaklanan sistemik başarısızlıktan kaynaklanan dolaylı olarak sınıflandırır​1​. Katastrofik travmalar üç kategoriye ayrılır: Ölümcül, ölümcül olmayan ve ciddi spor travmalar.

  • Ölümcül olmayan spor travması; sporcunun kalıcı, ciddi ve fonksiyonel bir kısıtlılığa(sakatlığa) maruz kaldığı herhangi bir yaralanmadır.
  • Ciddi spor travması ; kalıcı bir fonksiyonel kısıtlılığa(sakatlığa) yol açmayan ciddi bir yaralanmadır (örneğin sekelsiz kırık bir servikal vertebra) . 

Spor Travması Epidemiyolojisi

NCCSIR tarafından takip edilen sporlar için, katastrofik spor travmaların toplam doğrudan ve dolaylı insidansı yaklaşık 100.000 lise sporcusu için 1 ve 100.000 kolej sporcusu için 4’tür​1​. Doğrudan ve dolaylı travmalar için birleşik ölüm oranı her 100.000 lise sporcusu için 0.40 ve her 100.000 kolej sporcusu için 1.42’dir​2​. Sırıkla atlama, jimnastik, buz hokeyi,Amerikan futbolu  ve futbol 100.000 erkek katılımcı başına travma oranı en yüksek branşlardır. İçlerinde en fazla sayıda ve en katastrofik spor travmalarının olduğu branş Amerikan futboludur.

Katastrofik spor travmaları direkt ve indirekt travmalar olarak gruplandırılır.

İndirekt Spor Travmaları

Sporculardaki dolaylı veya travmatik olmayan ölümlerin, ağırlıklı olarak hipertrofik kardiyomiyopati (HKM), koroner arter anomalileri, miyokardit, aort darlığı ve disritmi gibi kardiyovasküler durumlardan kaynaklandığı tespit edilmiştir. Ani kalp ölümünün en yaygın etyolojisi  35 yaşın altındakiler için HKM iken  35 yaşın üzerindekiler için koroner arter hastalığıdır. HKM için ekg bulguları önemli olup konuyla ilgili yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Ölüme neden olan kalp dışı durumlar sıcak çarpması, rabdomiyoliz, status astmatikus ve yıldırımın neden olduğu elektrik çarpması gibi çeşitli tanılardır

Kardiyovasküler Spor Travmaları

Aniden ölen çoğu genç sporcu egzersizle ve/veya egzersiz öncesi presenkop veya senkop benzeri prodromal semptomlara sahiptir. Bu sporcuların çoğunda hipertrofik kardiyomyopati tespit edilmiştir. Fizik muayenede genellikle ayakta dururken veya bir valsalva manevrası ile sistolik üfürüm tespit edilebilmektedir.

Reklam

Konjenital koroner arter anomalileri ani kardiyak ölümlerinin sık görülen bir nedenidir. Bu sporcularda egzersizle birlikte senkop veya göğüs ağrısı semptomları her zaman olmayabilir. Aort stenozu ve mitral kapak prolapsusu olan sporcular, şüpheli tanıya yol açacak anormal fizik muayene bulgularına sahip olabilmektedir. Bu nedenle spora başlamadan önce yapılan katılım muayeneleri yaşamı tehdit edebilecek kardiyak durumları tespit etmek için oldukça önemlidir.

Sıcağa Bağlı Spor Travmaları 

Sıcak çarpması sporcularda katastrofik spor travması içinde üçüncü en yaygın ölüm nedenidir. Risk faktörleri arasında obezite, ateş, yakın zamanda solunum veya gastrointestinal viral hastalık, orak hücre anemisi, uyarıcılar, efedrin gibi takviyeler, yasadışı ilaçlar, alkol, uyku yoksunluğu, güneş yanığı ve yetersiz kondisyonlu sporcular yer alır​3​. Genellikle aşırı sıcak koşullarda  ve efor sonrası ortaya çıkar.

Tanımlar
  • Sıcak Krampları: Aslında yanlış bir isimlendirme olup  egzersiz krampları olarak adlandırılmalıdır. Egzersiz krampları yorgunluk tarafından tetiklenir ve her sıcaklıkta ortaya çıkabilir.
  • Sıcaklık Senkopu: Kor vücut sıcaklığı normal veya hafif yüksek olan sporcuda sıcağa maruziyet sonrası ani bilinç kaybı olarak tanımlanmaktadır. Bu durum genellikle azalmış kardiyak dönüşe bağlıdır. Postural hipotansiyon nedeniyle egzersizin tamamlanmasının sonunda ortaya çıkar. Genellikle vücudun alışmasına izin verilmeden ısıya maruz kalmanın ilk günlerinde ortaya çıkar.
  • Isı Bitkinliği: Kardiyovasküler sistem iş yüküne cevap veremediği için sıcaklığa bağlı egzersize devam edememe olarak tanımlanır. Bu durum, 100.4 ° F ile 104 ° F arasındaki kor vücut sıcaklığı veya rektal sıcaklıklarda ortaya çıkar. Sıcak yorgunluğunun semptomları arasında kas krampları, bilinç bozulması, baş ağrısı, baş dönmesi, titreme, mide bulantısı sayılabilir.
  • Isı Çarpması: Ölümcüldür ve acil soğutma gerekir. Egzersiz sonrası termoregülasyon yetersizliği ve merkezi sinir sistemi disfonksiyonu ile ilişkilidir. Zihinsel durum değişiklikleri 104 ° F’yi aşan sıcaklıklarda başlar. Bu durum rabdomiyoliz, böbrek yetmezliği, yaygın intravasküler koagülopati(DIC), karaciğer yetmezliği ve beyin hasarı gibi çeşitli yaşamı tehdit eden sorunlara yol açabilir. Tekrarlayan sıcak çarpması  olan sporcu kas enzim eksikliği için araştırılması gerekmektedir.
Tedavi

Tedavi hızlı soğutma, daha serin bir ortama geçme, giysilerin çıkarılması, ılık su spreyi ve vücut katlantı bölgelerine buz torbası koyulmasını içerir. Hidrasyon hem oral alım hem de intravenöz sıvıları içermelidir. Elektrolit içeren sporcu içecekleri ile rehidrasyon suya tercih edilmektedir. Kor sıcaklığı 104 ° F’den yüksek olan sporcularda ise  soğuk suya daldırma tedaviler arasında düşünülmelidir. Sıcaklığa bağlı görülen bu klinik durumlar sık sıvı alımı, risk altındaki sporcuların belirlenmesi, günlük ağırlıkların, ilaç kullanımının ve varsa hastalıkların durumunun izlenmesi ile önemli ölçüde azaltılabilir. Konuyla ilgili acilci.net yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Direkt Spor Travmaları

Amerikan Futbolu

Amerikan futbolu tüm lise ve üniversite sporları içinde yılda en fazla katastrofik spor travması olan santral sinir sistemi yaralanması ile  sonuçlanan branştır​2​. 1989’dan 2002’ye kadar takip edilen verilerde görülme sıklığı lise düzeyinde üniversite düzeyinden çarpıcı bir biçimde daha yüksektir​4​. Katastrofik kafa travmalarının çoğu subdural hematomlardır​4​. Oyuncuların %40’nın önceki bir kafa travmasından kalan nörolojik semptomlarla spora devam ettiği bildirilmiştir​4​. Kanama dışında görülen diğer patolojiler ise literatürden elde edilen bilgiler ışığında aşağıda derlenmiştir.

spor travmaları
Amerikan Futbolu
Travmalar

Oyuncuya başının üst kısmının travmatize olması kalıcı servikal kuadriplejinin başlıca nedeni olarak sayılmaktadır. Boyun 30 derece fleksiyona getirildiğinde servikal omurga düzleşir ve kuvvetler doğrudan omurga yapılarına iletilir.Bu bilgiler ışığında 1976 yılında Amerikan futbolunda zıplama yasaklanmış olup  servikal yaralanma oranı önemli ölçüde azalmıştır.

Servikal kord nöropraksisi (CCN) kollarda, bacaklarda veya her ikisinde motor güçsüzlük ve/veya tam felç ile ilişkili akut, geçici nörolojik bir olaydır​5​ . Tam iyileşme genellikle 15 dakika içinde gerçekleşir ancak 2 güne kadar sürebilir.Patofizyolojisinde kıskaç mekanizması olup  boynun hiperfleksiyonu veya hiperekstansiyonuyla  kord basısını içermektedir​6​. CCN spora geri dönmek için mutlak bir kontrendikasyon değildir. CCN geçiren sporcuların oyuna geri döndüklerinde kalıcı nörolojik sekel riski yoktur​5​. Oyuna dönüşle birlikte CCN epizodunun tekrarlama riski yaklaşık %50’dir. Sporcuda kanalis vertebralis çapı ne kadar küçükse, tekrarlama riski o kadar büyüktür.

Reklam
Önlemler

Atletik Ekipman Standartları Ulusal Çalışma Komitesi (NOCSAE) tarafından Futbol kaskı için bir güvenlik standardı geliştirilmesi de kafa yaralanmalarının azaltılmasında önemli bir faktör olmuştur. Özellikle konküzyo durumlarında azalma kaskların geliştirilmesiyle birlikte dikkate değer oranda azalmıştır. Konküzyo için dikkatli gözetim ve oyuna dönmeden önce hekime danışma sporcu sağlığı için önemini korumaktadır.

Sırıkla Yüksek Atlama

Sırıkla yüksek atlama, sporcuların genellikle 10 ila 20 ft arasında değişen yüksekliklere çıktığı bir spordur. 2003’ten önce sırıkla atlama NCCSIR tarafından izlenen tüm sporlar içinde 100.000 katılımcı başına en yüksek spor travması oranlarından birine sahiptir​2​. Katastrofik sırıkla atlama yaralanmalarının büyük çoğunluğu kafa travmalarıdır. Sırıkla atlama yaralanmalarının genel insidansı yılda iki iken ölüm vakası yılda birdir. Yaralanmaların çoğu lise düzeyinde meydana gelmiştir​7​.

Travmalar

Sırıkla atlama, kapsamlı eğitim gerektiren karmaşık bir spordur.Üç yaygın travma mekanizması tanımlanmıştır​7​. En yaygın mekanizma sporcunun vücudu iniş pistinin kenarına düştüğünde ve kafası minderden çıkarak çevredeki sert yüzeye (çoğu durumda beton veya asfalt) çarptığında ortaya çıkar. İkinci mekanizma ise sırık vaktinden önce bırakıldığında veya yeterli momentuma sahip olunmadığında sert zemine düşme ile meydana gelir. Üçüncü mekanizma, sporcu pedi tamamen ıskaladığında ve doğrudan çevredeki sert yüzeye indiğinde ortaya çıkar.

spor travmaları
Sırıkla Atlama
Önlemler

Ocak 2003 itibariyle, hem NCAA hem de NFHS, minimum sırıkla atlama düşüş alanı boyutunu 16×12 ft’den 19’8x 16’5 ft’e çıkarmaya karar verdi. İniş pisti etrafındaki beton, metal, ahşap ve asfalt gibi sert yüzeyler yastıklı hale getirildi. Kafa travmalarını azaltmada kaskların değeri  halen tartışmalı olup sporcular için kask kullanımı isteğe bağlıdır. 2003’teki kural değişikliğinden bu yana sırıkla atlama spor travmalarının sayısı önemli ölçüde azalmıştır.

Futbol

spor travmaları
Kale direğine çarpma sonrası travma

Futbolda baş, boyun ve yüz yaralanmaları tüm spor travmalarının % 15’ini oluşturmaktadır. Baş ve boyun travmalarının çoğu iki oyuncu çarpıştığında özellikle de zıplarken meydana gelir. Futbolda doğrudan ölümler genellikle sporcunun üzerine düşen hareketli kale direkleriyle veya oyuncuların kale direğiyle çarpmasıyla ilişkilendirilmiştir​8​. CPSC, hareketli hedef direkleriyle ilişkili 16 yıllık bir süre içinde en az 21 ölüm tespit etmiştir.

Reklam

Üniversite sporcularında konküzyon görülme sıklığı her sezon takım başına yaklaşık birdir​9​. Profesyonel bir sporcunun 10 yıllık bir süre içinde konküzyon geçirme şansı ise % 50’dir. Çoğu konküzyon futbol topuyla değil, rakip oyuncuyla temas sonucunda meydana gelir. Bir futbol topunun herhangi bir kafa travmasına neden olabileceğine dair bir veri saptanamamıştır. Sporcuların kariyeri boyunca tekrarlayan travmalara bağlı nöropsikolojik eksikliklere yol açıp açmayacağı konusunda ise  tartışmalar halen devam etmektedir.

Önlemler

Futbolda kale direkleri her zaman sabitlenmelidir. Sezon dışı dönemde kale direkleri demonte edilmeli veya güvenli bir depolama alanına yerleştirilmelidir. Direkler  sadece eğitimli personel tarafından hareket ettirilmeli ve sadece düz alanlarda kullanılmalıdır. Yastıklı kale direklerinin kullanılması  kale direklerine bağlı darbeli yaralanma vakalarını azaltmıştır​8​

Güreş

İndirekt katastrofik spor travması genellikle hızlı kilo kaybının sonucudur. Bu durum dehidratasyona ve potansiyel kardiyovasküler patolojilere neden olabilmektedir​10​. Yaralanmaları azaltmak için lise ve üniversite güreşçileri için minimum vücut yağı oranı tespit edilmiştir. NFHS ayrıca yarışmacıların haftada % 1.5’ten fazla vücut ağırlığı kaybetmesini yasaklamıştır. Hem NCAA hem de NFHS müshil ve diüretik gibi diğer hızlı kilo verme tekniklerinin kullanımını yasaklamıştır​11​.

Önlemler
spor travmaları
Güreş

Antrenörler güncel veriler ışığında  güreşçilerde  servikal omurgada eksenel kompresyon yaralanmalarını önlemek için herhangi bir indirme manevrası sırasında başlarını dik tutmayı öğretmektedir. Uygulama seanslarında bu travmadan kaçınarak uygun yuvarlanma teknikleri vurgulanmaktadır.

Beyzbol

spor travmaları
Beyzbol

Beyzbolda katastrofik spor travması insidansı yüksek olup çoğunu kafa travmaları  oluşturmaktadır​2​. En yaygın mekanizmalar; topun atıcıya vurması, iki saha oyuncusunun çarpışması ve bir koşucu ile bir saha oyuncusunun çarpışmasıdır. Beyzbol sopası  alüminyum veya geliştirilmiş plastik maddelerle sınırlandırılmıştır. Tipik olarak ağaçtan yapılan sopalar  daha ağır olup top daha yüksek  hızla çevreye savrulabilmektedir. 2003 yılında, NCAA ve NFHS sopalara yeni düzenlemeler getirmiştir. Tüm sopaların saatte 97 mili geçemeyecek bir top çıkış hızına sahip olması gerektiğine karar verilmiştir.

Commotio cordis ; düşük enerjili künt bir göğüs travması sonrası yapısal bozukluk olmaksızın gelişen ani kardiyak arrest  ve bunun sonucunda ölümle sonuçlanabilen bir fenomendir​12,13​.  Elektrokardiyogramda T dalgasının tepe noktasından hemen önceki etki ile ventriküler fibrilasyonun indüklenmesi ile meydana gelmektedir(R on T fenomeni). Göğüs duvarının daha ince olması, olgunlaşmamış göğüs kafesi ve daha yavaş koruyucu refleksler nedeniyle pediyatrik popülasyon bu duruma daha yatkındır.

Önlemler
  • Topun sertliğini ve ağırlığını azaltmak, travma şiddetini önemli ölçüde azaltabilir.
  • Commotio cordis için genç beyzbol oyuncularına göğüslerini sopa ya da toptan kaçırma için eğitim verilmelidir. Göğüs koruyucularının kullanımı tartışmalıdır. Otomatik harici defibrilatörler(OED) müsabakalar ve antrenmanlarda her zaman hazır bulundurulmalıdır.

Buz Hokeyi

spor travmaları
1964 yılında buz hokeyi

Buz hokeyinde katastrofik spor travması sayısı diğer sporlara göre düşüktür​2​. Spor travmasının çoğu servikal omurgada meydana gelir. Yaralanmaların çoğu sporcuya bir rakip tarafından arkadan travma uygulandığında meydana gelir​14,15​. Çarpışmalardan dolayı kafa ve yüz yaralanmaları yaygındır. Kale direkleriyle çarpışmalardan kaynaklanan spor travmasının sıklığı yeri değişebilen kale direklerinin ortaya çıkmasıyla azalmıştır.

Reklam

Travmadan korunmak amacıyla  bazı önlemler geliştirilmiştir:

  • Arkadan itmeye veya kontrol etmeye karşı mevcut oyun kuralları dikkatli uygulanmalıdır.  
  • Kask ve yüz maskesi kullanımını teşvik edilmelidir
  • Oyun alanını çevreleyen panolar genişletilmeli ve boşluklar yumuşak madde ile doldurulmalıdır

Yüzme

Yüzme yaralanmalarının çoğu derinliği az olan havuzlara dalışla ilgilidir​2​. Yüzmeden hemen önce  yapılan hiperventilasyon vücuttaki karbondioksiti azaltır.Beyin  oksijen depoları tehlikeli derecede azaldığında bile nefes almaya ihtiyacı olmadığını düşünür.Bilinç kaybı ve boğulmalara neden olabilmektedir.

Su derinliği 3,5 ft’den az ise yüzücüler yarışa suda başlamalıdır. Derinlik 3,5 ft ila 4 ft arasında ise  yüzücü başlangıçtan veya sudan başlayabilmektedir. Başlangıç ucundaki su derinliği 4 ft veya daha fazla ise yüzücü  su yüzeyinin  30 inç yukarısındaki bir platformdan başlaması gerekmektedir.

Rugby

En sık spor travması servikal omurga travmalarına bağlı olmaktadır. Oyuncuların bir araya geldiği (angajman) pozisyon sırasında meydana gelir.İstatistiklere göre ön sıradaki merkez oyuncu en çok sakatlığı yaşamaktadır. Düzgün bir şekilde angajman olmazsa kuadripleji ile eksenel kompresyon travması meydana gelebilmektedir​16​.

spor travmaları
Rugby

Olası spor travması için önlemler  arasında oyuncular arasında fiziksel boyutlarında bir uyumsuzluktan kaçınmak, nispeten güçsüz oyuncuların ön sırada yer almasına izin vermemek ve başın üst kısmıyla mücadele etmeyi kısıtlamak yer almaktadır. Ön hat oyuncularının çarpışmadan önce rakipten bir kol uzunluğundan daha uzakta olmasına izin verilmemektedir​16​

Sonuç

Spor travmasına yaklaşımın önemini bir kez daha pekiştiren bu yazıda branşlara göre travma mekanizmalarının yaralanmalarda önemli olduğunu özetlemeye çalıştım. Birleşik devletlerde bu konu üzerine kurulmuş kurumların sayısı oldukça fazla olup , sporcu sağlığı ve spor travmaların azaltılması üzerine çalışmaları oldukça fazladır. Yine bu veriler ışığında serimizin bir sonraki yazısı Futbolda Spor Travmaları’nda görüşmek üzere.


Kaynaklar

  1. 1.
    Boden BP, Tacchetti R, Mueller FO. Catastrophic Injuries in High School and College Baseball Players. Am J Sports Med. Published online July 2004:1189-1196. doi:10.1177/0363546503262161
  2. 2.
    Mueller F. Catastrophic Head Injuries in High School and Collegiate Sports. J Athl Train. 2001;36(3):312-315. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12937502
  3. 3.
    Smith C. Pediatric Thermoregulation: Considerations in the Face of Global Climate Change. Nutrients. 2019;11(9). doi:10.3390/nu11092010
  4. 4.
    Boden B, Tacchetti R, Cantu R, Knowles S, Mueller F. Catastrophic head injuries in high school and college football players. Am J Sports Med. 2007;35(7):1075-1081. doi:10.1177/0363546507299239
  5. 5.
    Rihn J, Anderson D, Lamb K, et al. Cervical spine injuries in American football. Sports Med. 2009;39(9):697-708. doi:10.2165/11315190-000000000-00000
  6. 6.
    Boden B, Tacchetti R, Cantu R, Knowles S, Mueller F. Catastrophic cervical spine injuries in high school and college football players. Am J Sports Med. 2006;34(8):1223-1232. doi:10.1177/0363546506288306
  7. 7.
    Boden B, Pasquina P, Johnson J, Mueller F. Catastrophic injuries in pole-vaulters. Am J Sports Med. 2001;29(1):50-54. doi:10.1177/03635465010290011301
  8. 8.
    Janda D, Bir C, Wild B, Olson S, Hensinger R. Goal post injuries in soccer. A laboratory and field testing analysis of a preventive intervention. Am J Sports Med. 1995;23(3):340-344. doi:10.1177/036354659502300316
  9. 9.
    Boden B, Kirkendall D, Garrett W. Concussion incidence in elite college soccer players. Am J Sports Med. 1998;26(2):238-241. doi:10.1177/03635465980260021301
  10. 10.
    Kiningham R, Gorenflo D. Weight loss methods of high school wrestlers. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(5):810-813. doi:10.1097/00005768-200105000-00021
  11. 11.
    Oppliger R, Case H, Horswill C, Landry G, Shelter A. American College of Sports Medicine position stand. Weight loss in wrestlers. Med Sci Sports Exerc. 1996;28(6):ix-xii. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8926865
  12. 12.
    Janda D, Bir C, Viano D, Cassatta S. Blunt chest impacts: assessing the relative risk of fatal cardiac injury from various baseballs. J Trauma. 1998;44(2):298-303. doi:10.1097/00005373-199802000-00011
  13. 13.
    Maron B, Poliac L, Kaplan J, Mueller F. Blunt impact to the chest leading to sudden death from cardiac arrest during sports activities. N Engl J Med. 1995;333(6):337-342. doi:10.1056/NEJM199508103330602
  14. 14.
    Reid D, Saboe L. Spine fractures in winter sports. Sports Med. 1989;7(6):393-399. doi:10.2165/00007256-198907060-00004
  15. 15.
    Tator C, Edmonds V, Lapczak L, Tator I. Spinal injuries in ice hockey players, 1966-1987. Can J Surg. 1991;34(1):63-69. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1997150
  16. 16.
    Wetzler M, Akpata T, Laughlin W, Levy A. Occurrence of cervical spine injuries during the rugby scrum. Am J Sports Med. 1998;26(2):177-180. doi:10.1177/03635465980260020501