Pulmoner Embolide Ekokardiyografi Bulguları

Ekokardiyografi, pulmoner emboli şüpheli hastalar için rutin bir görüntüleme yöntemi olarak önerilmese de özellikle acil servislerde hızlı ve doğru risk değerlendirmesi için kullanılabilir ve kötü prognoza sahip olabilecek pulmoner emboli hastalarını belirlemek için yararlı olabilir. Daha önce yayınladığımız cevabı görselinde serimizin 4. vakasında bir pulmoner emboli hastasının ekokardiyografik görüntülerini sunmuştuk. Bu yazımızda pulmoner emboli hastalarındaki ekokardiyografi bulgularına değineceğiz. İleri okuma için yazımızın sonundaki kaynaklardan faydanalanabilirsiniz.​1–6​

Journal of The American Society of Echocardiography’de 2016 yılında yayınlanan ve 511 pulmoner emboli hastasının ekokardiyografik bulgularının değerlendirildiği çalışmada bulguların sıklığı tablodaki gibidir.​1​

Pulmoner Emboli Hastalarında Ekokardiyografik Bulguların Görülme Sıklığı

Sağ ventrikül dilatasyonu%27
Sağ ventrikül serbest duvarında hipokinezi%27
McConnell bulgusu%20
İnterventriküler septumun düzleşmesi (D bulgusu)%18
60/60 bulgusu%13
Dilate vena cava inferior%13
Sağ kalpte trombüs%2

Trombüsün Ultrasonografi ile Görüntülenmesi

Sağ kalpte pulmoner arter proksimalinde trombüsün ultrasonografi ile görüntülenmesi tanısal olmasa da önemli bir bulgudur. Trombüs görünmesi durumunda ayırıcı tanıda pulmoner emboli mutlaka akla gelmelidir.

Parasternal uzun aks görüntüsünde sağ atrium içinde hiperekoik olarak görününen muhtemel trombüs.​7​

Sağ Ventrikül Dilatasyonu ve Disfonksiyonu

Akut pulmoner embolinin neden olduğu pulmoner vasküler yatak direnci sağ ventrikül art yükünü arttırır. Sağ ventrikül duvarlarında geriliminin artmasıyla birlikte sağ ventrikül akut olarak dilate olur. Bu durum ekokoardiyografide, sağ ventrikülün genişlemesi ve sol ventrikül içine bombeleşmiş olarak görüntülenmesi ile sonuçlanır.

blank
Apikal dört odacık görünümünde sağ ventrikül (RV) dilatasyonu, trombüs ve McConnell bulgusunun olduğu ekokardiyografi görüntüsü.​8​

D Bulgusu

Normal ekokardiyografi görüntüsünde parasternal kısa aksta sol ventrikül iç içe geçmiş iki yüzük görüntüsündedir. Sağ ventriküldeki artan basınçlar nedeniyle interventriküler septumda düzleşme meydana gelir. Bu durum sol ventrikülün “D” şeklinde görünmesine neden olur.

Reklam
blank
Parasternal kısa aks görüntüsünde sol ventrikülün “D” şeklindeki görüntüsü.​9​

McConnell Bulgusu

Fizyolojik olarak her iki ventrikül eş zamanlı ve simetrik kasılmalıdır. Bu bulgu sağ ventrikül apikal duvarının fonksiyonunun korunduğu fakat serbest orta duvarında akinezi veya hipokinezinin olduğu durumda ortaya çıkar. Apikal dört odacık görüntüsünde gösterilebilir.

blank
Apikal dört odacık görüntüsünde McConnell bulgusu.​10​

TAPSE’nin Azalması

Sağ ventrikülün longitudinal kasılmasını incelemek için TAPSE (triküspit kapağın anüler planda sistolik yer değiştirmesi) değerlendirilmesi yapılır. TAPSE apikal dört odacık görüntüsünde triküspit yan anulüsün üzerine yerleştirilen M-mod ile değerlendirilir. TAPSE fizyolojik olarak 1,6 cm’den daha fazla olmalıdır. 1,6 cm ve daha düşük değerler sağ ventrikül disfonksiyonunu düşündürür.

Reklam
blank
Apikal dört odacık görüntüsünde TAPSE ölçümü.

60/60 Bulgusu

Bu bulgu pulmoner emboli tanısı için duyarlı değildir ancak oldukça spesifiktir (%94).

Bu bulgunun iki bileşeni vardır.

  1. Pulmoner arter akselerasyon zamanının ≤60 milisaniye olması.
  2. Triküspid regürjitasyon basınç gradiyentinin ≤60 mmHg olması.

60/60 bulgusu için ileri okumayı bu linkteki makaleden yapabilirsiniz.

blank
Apikal dört odacık görünümünde triküspid regürjitasyon basınç gradiyentinin ölçümünün yapıldığı ekokardiyografi görüntüsü. En yüksek triküspid regürjitasyon hızı Continuous Wave Doppler ile ölçülür.​11​

blank
Parasternal kısa aks görünümünde pulmoner arter akselerasyon zamanının ölçümünün yapıldığı ekokardiyografi görüntüsü. Pulmoner arter akselerasyon zamanı Pulsed Wave Doppler ile ölçülür.​11​

Dilate Vena Kava İnferior

Akut pulmoner embolide indirekt olarak sağ atrium basıncı artar. Vena kava inferiorun 2 cm’den geniş olması veya inspiryum ile %50’den daha az kollabe olması artmış sağ atrial basıncı düşündüren bir bulgudur. Vena kava inferiorun değerlendirilmesi konusu için daha önce yayınlanan yazımıza bakabilirsiniz: Temel Ultrasonografi – Kardiyak Ultrasonografi

Reklam

Erken Sistolik Çentik

Erken sistolik çentik bulgusunun pulmoner emboli tanısında tek başına kullanımını destekleyen yeterli veri bulunmamaktadır. Bu konu ile ilgili daha önce yayınlanan yazımıza bakabilirsiniz: Pulmoner Embolide Yeni Bir Bulgu: Erken Sistolik Çentik


Kaynaklar

  1. 1.
    Kurnicka K, Lichodziejewska B, Goliszek S, et al. Echocardiographic Pattern of Acute Pulmonary Embolism: Analysis of 511 Consecutive Patients. Journal of the American Society of Echocardiography. Published online September 2016:907-913. doi:10.1016/j.echo.2016.05.016
  2. 2.
    Acar N, Karbek Akarca F, Yürüktümen Ünal A, eds. Acil Ultrasonografi. Akademisyen Kitabevi; 2021. doi:10.37609/akya.706
  3. 3.
    Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. The American Journal of Cardiology. Published online September 2002:507-511. doi:10.1016/s0002-9149(02)02523-7
  4. 4.
    Goldhaber SZ. Echocardiography in the Management of Pulmonary Embolism. Ann Intern Med. Published online May 7, 2002:691. doi:10.7326/0003-4819-136-9-200205070-00012
  5. 5.
    Daley JI, Dwyer KH, Grunwald Z, et al. Increased Sensitivity of Focused Cardiac Ultrasound for Pulmonary Embolism in Emergency Department Patients With Abnormal Vital Signs. Runyon MS, ed. Acad Emerg Med. Published online September 27, 2019:1211-1220. doi:10.1111/acem.13774
  6. 6.
    Fields JM, Davis J, Girson L, et al. Transthoracic Echocardiography for Diagnosing Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Society of Echocardiography. Published online July 2017:714-723.e4. doi:10.1016/j.echo.2017.03.004
  7. 7.
  8. 8.
  9. 9.
  10. 10.
  11. 11.
    Düzenlenen görüntünün kaynağı: . https://doi.org/10.1530/ERP-17-0071e

Gebeliğin İstenmeyen Bir Komplikasyonu: Peripartum Kardiyomiyopati

blank

Peripartum kardiyomiyopati

Komplikasyonlu gebelik; içinde bulundurduğu fetal ve maternal problemler nedeniyle bir acilcinin belki de hiç karşılaşmak istemeyeceği klinik durumlardan biridir. Bundan dolayıdır ki hem travma kılavuzlarında hem de yaşam desteği kılavuzlarında gebelik hep kendine has özellikli ayrıcalıklar ile yönetim şemasında yerini almıştır. Gebelik dönemindeki maternal kardiyovasküler değişimler fizyolojik sınırların ötesine geçtiğinde, anneyi ve klinisyenleri zorlayıcı klinik durumlar içerisine sokabilmektedir. Ayrıca gebeliğin ilerleyen döneminde alınan kilolar ve özellikle bacaklardaki şişlikler gebeliğin normal bir seyri gibi algılandığından bazı kardiyovasküler patolojilerin tanı alması annenin mortalite ve morbiditesi üzerine olumsuz etkiler oluşturacak şekilde gecikebilir. İşte bunlardan biri de peripartum kardiyomiyopatidir (PPKM).

Tanımlama

PPKM gebelik esnasında ya da doğumdan sonraki dönemde (genellikle ilk ay içerisinde) sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun düşüşü ile seyreden bir çeşit sistolik kalp yetmezliği kliniğidir. Özellikle gebeliğin son dönemlerinde ve doğumdan sonraki ilk beş aylık dönemde kalp yetmezliği semptom ve bulguları ile kliniklere başvuran annelerde/anne adaylarında alternatif tanı yokluğunda akla getirilmesi gereken tanı PPKM’dir.​1​

Peripartum Kardiyomiyopati Epidemiyolojisi

Dünya genelindeki veriler sınırlı olsa da PPKM’nin en yüksek insidansı Afrika ülkelerinde tespit edilmiştir. Nijerya’da her 100 gebelikten 1’i (1:100) annede peripartum kardiyomiyopati kliniği oluştururken, bu oran Amerika’da 1:4000’lere, Danimarka’da 1:10000’lere kadar düşmektedir.​2–4​ Japonya’da ise 1:20000 ile en düşük peripartum kardiyomiyopati insidansı tespit edilmiştir.​5​ Tıbbın ilerlemesine paralel olarak sıkı takip sistemleri kurulmasından mı bilinmez peripartum kardiyomiyopati insidansı giderek artış göstermektedir.​3​

Reklam

Peripartum Kardiyomiyopati Patogenezi ve Risk Faktörleri

PPKM etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte gebeliğe anormal immun cevap, inflamasyon, malnütrisyon ve apoptozis üzerinde duruluyor. Bütün bunların yanında ileri gestasyonel yaş, Afrika kökenli olmak ve çoğul gebelik PPKM için bağımsız risk faktörleri iken; zaten annenin tansiyon yüksekliği ile seyretmesi durumları olan preeklampsi ve eklampsi, bir aydan uzun süren beta2 agonist ile (terbutalin gibi) oral tokolitik tedavisi altında olmak ve maternal kokain bağımlılığı durumlarında da PPKM sıklığında artış görülmüştür.​6–9​

blank
​1​

Peripartum Kardiyomiyopati Kliniği

Aslında PPKM’ye dilate kardiyomiyopati de denilebilir. Durum böyle olunca başvuru semptomları da nefes darlığı, öksürük, paroksismal nokturnal dispne, bacaklarda şişlik ve hemoptizi şeklindedir. Ancak acil servise bu klinikle gelen ileri yaş, ek hastalıkları olan bir kişinin acil hekimi tarafından yönetilmesi aynı semptomlara sahip gebe ya da yeni doğum yapmış bir kişinin yönetilmesinden daha kolay olsa gerek. Çünkü semptomları aynı olan hastaların profiline gebelik ya da lohusalık eklendiğinde bir acilcinin kafasında henüz anamnez aşamasında yanıt bekleyen ”deli sorular” belirmeye başlar. Takip eden fizik muayenede artmış juguler venöz basınç, oskültasyonda pulmoner raller, mitral yetmezlik üfürümü, kalp tepe atımının yer değiştirmesi ve üçüncü kalp sesinin belirginleşmesi durumları tespit edilebilir.​10​

Reklam

Ayrıca PPKM’de nefes darlığı ileri aşamaya gelmeden mevcut klinik durum gebeliğin doğal seyri ile ilişkilendirildiği için geç klinik başvurular söz konusu olabilmektedir. İlerlemiş vakalarda da kardiyojenik şok ve tromboembolik komplikasyonlar görülebilir.​1​

Peripartum Kardiyomiyopati Tanı ve Ayırıcı Tanısı

Kalp yetmezliği ve akciğer ödemi semptom ve bulguları ile başvuran özellikle gebeliğin son dönemlerinde ya da doğumdan sonraki erken dönemde bulunan anneler için tanı aşamasında bir acilciyi aslında en zorlayıcı durumlardan biri de kafasındaki ayırıcı tanılar (miyokard enfaktüsü mü?, yoksa pulmoner emboli mi?, lütfen amnion sıvı embolisi olmasın!, acaba peripartum kardiyomiyopati mi?, keşke derin anemi olsa!, miyokardit olabilir mi?, ateşi de yoktu ama ya pnömoni ise?) sekmesini kapatabilmek olur. Bu sıkıntılı süreçte bir yandan tanıya ulaşabilmek için uğraşan acilci bir yandan da ayırıcı tanıları ekarte etme derdine düşer. Bu bağlamda solunum sıkıntısı ile başvuran akut kalp yetmezliği ve akciğer ödemi kliniğindeki bir gebe/lohusa henüz acilin kapısından içeri girdiğinde tanı aşamasına çoktan geçişmiş olur.

Reklam

Takip eden süreçte sedyesinde monitörize edilmiş, damaryolu açılmış, kanları alınmış, EKG’si çekilmiş olan hastanın stabilizasyonu için gerekenleri planlayan acil hekiminin bu aşamada imdadına kardiyak görüntüleme (FoCUS) yetişir ve kardiyak duvar hareketlerine, kalp boşluklarına, vena cava indeksine, belki de pulmoner artere de bakarak tanı ve ayırıcı tanılar hakkında yorumlar yapması mümkün olur. Ayrıca derin ven trombozu için tarama yapmak da elinde ultrasonografi olan bir acilcinin olası pulmoner emboliye yönelik ayırıcı tanısında kendisine fikir verecektir. Akciğer ultrasonografisinde de plevral sıvı ve pulmoner ödem bulguları hastanın ihtiyacı olan tedavinin de şekillenmesine olanak sağlayacaktır. Hem de hiç radyasyon olmadan!

Bu süreç sonunda olası tanı olarak PPKM düşünülen olgularda laboratuvar tetkiki olarak diğer istemlerimizin (tam kan sayımı, biyokimya, KCFT, CRP, troponin, D-Dimer) yanına BNP/N-terminal pro-BNP de eklenmelidir. Akciğer grafisi kardiyomegali ve klasik pulmoner konjesyon bulgularını içerebilir ancak yine de tanı için şart değildir. Koroner anjiyografi ise çoğunlukla non-ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü durumlarında yapılan tanı ve tedavi yöntemi olarak fayda sağlayabilir. Yine de gebe hastada kullanımı için radyasyon maruziyeti riski sınırlayıcı bir faktördür.

Reklam

PPKM Tanı Kriterleri

1. Kalp yetmezliği gebeliğin son ayında ya da doğumdan sonraki 5 ay içinde oluşuyorsa

2. Kalp yetmezliği için başka bir neden bulunamıyorsa

3. Gebeliğin son ayından önce kalp hastalığı bulgusu yoksa

4.  Ekokardiyografide sol ventrikülde sistolik disfonksiyon saptanması (ejeksiyon fraksiyonunun azalması (<%45), dilate sol ventrikül)

wıllıams obstetrıcs 2018

PPKM ultrasonografisinde temel olarak ne görürüz?

blank
Apikal dört boşluk (solda) ve mitral regürjitasyon görünümü (sağda)
(görüntü UPTODATE internet sitesinden alınmıştır)
blank

Sol ventrikül ve sol atriyal dilatasyonu gösteren peripartum kardiyomiyopatili bir hastada apikal dört boşluk ekokardiyografik görüntüsü. Sol ventrikül apeksinde trombüs var (görüntü UPTODATE internet sitesinden alınmıştır).
blank
Parasternal uzun aks görüntüde ciddi azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu​11​
blank
Apikal dört boşluk görünümde global hipokinezi ve azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu​11​
blank
Akciğer ultrasonografisinde intersisyel sıvı varlığını gösteren B-çizgileri​11​

Peripartum Kardiyomiyopati Tedavisi

Peripartum kardiyomiyopati hastalığının tedavisi bilinen dilate kardiyomiyopati tedavisi ile benzerdir. Tedavi şekli başta obstetri ve kardiyoloji olmak üzere multidisipliner yaklaşımla belirlenir. Hemodinamik olarak unstabil olan gebe PPKM hastası için acil doğum eylemi düşünülebilir olduğundan hasta için obstetri ve kardiyoloji konsultasyonları akut tedavi aşamasında acilci tarafından istenmelidir. Kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan ilaçların birçoğu doğum sonrasında da güvenle kullanılabilir. Ancak doğum öncesinde ACE inhibitörleri ve Aldesteron Reseptör Blokörlerinin kontrendike olduğu bilinmelidir.

Kalp yetmezliği kliniğindeki PPKM hastasına oksijen desteği verilir, hidralazin ya da nitratlar ile vazodilatasyon sağlanır ve diüretik (furosemid) tedavisine başlanır. Hipotansif olan hastalarda ise özellikle digoksin ile inotropik etki sağlanmaya çalışılır. Fenilefrin ve norepinefrinden, uterin vazokonstruksiyon etkisi nedeniyle, mümkünse kaçınılır. Tedavideki öncelik, havayolu ve solunumun sağlanması olduğundan başlangıç tedaviye yanıt vermeyen ya da direkt kardiyojenik şok tablosunda getirilen hastalar için non-invaviz mekanik ventilasyon/entübasyon gerekir. Bunların yanında özellikle biatriyal dilatasyonu olan PPKM hastalarının hiperkoagülasyona yatkınlığının olması ya da EKO’da apikal trombüs görülmesi antikoagülasyon tedavisini gerektirmektedir. Bunun için gebelik devam ederken düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) tedavisi kullanılırken, doğum sonrası warfarin/DMAH tedavisi kullanılabilir.

blank
​1​

PPKM Özet Acil Yönetimi

  • ABC+Monitorizasyon+IV yol+Oksijen+Mesane sonda
  • Hızlı Konsültasyonlar (obstetri, kardiyoloji)
  • Volümü düzelt: Loop diüretikleri ile preload; hidralazin/nitratlar ile afterload düşürülür.
  • Hipotansif hastada fetüs monitorizasyonunu unutma ve inotrop destek (digoksin/dopamin/efedrin) ver.
  • Olası trombotik komplikasyonlar için proflaksi sağla (DMAH/heparin/warfarin).
  • Gerekirse non-invaziv/invaziv mekanik ventilasyon yap.

Peripartum Kardiyomiyopati Prognozu

Hastaların %50’si doğumdan sonraki 6 ay içinde düzelir. Kardiyak yetmezliğin kalıcı olduğu hastalarda 5 yıl içindeki mortalite %85’tir.​12​

Peripartum kardiomiyopatide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu >%30 ise prognoz daha iyidir.

Ventriküler fonksiyonun normale dönmesi bir sonraki gebeliğin problemsiz olacağı anlamına gelmez. Sonraki gebelikte %20 vakada sol ventrikül fonksiyonları kötüleşir.​12​

Kaynaklar

  1. 1.
    Davis MB, Arany Z, McNamara DM, Goland S, Elkayam U. Peripartum Cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology. Published online January 2020:207-221. doi:10.1016/j.jacc.2019.11.014
  2. 2.
    Isezuo S, Abubakar S. Epidemiologic profile of peripartum cardiomyopathy in a tertiary care hospital. Ethn Dis. 2007;17(2):228-233. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17682350
  3. 3.
    Kolte D, Khera S, Aronow W, et al. Temporal trends in incidence and outcomes of peripartum cardiomyopathy in the United States: a nationwide population-based study. J Am Heart Assoc. 2014;3(3):e001056. doi:10.1161/JAHA.114.001056
  4. 4.
    Ersbøll AS, Johansen M, Damm P, Rasmussen S, Vejlstrup NG, Gustafsson F. Peripartum cardiomyopathy in Denmark: a retrospective, population-based study of incidence, management and outcome. Eur J Heart Fail. Published online June 8, 2017:1712-1720. doi:10.1002/ejhf.882
  5. 5.
    Kamiya CA, Kitakaze M, Ishibashi-Ueda H, et al. Different Characteristics of Peripartum Cardiomyopathy Between Patients Complicated With and Without Hypertensive Disorders  – Results From the Japanese Nationwide Survey of Peripartum Cardiomyopathy -. Circ J. Published online 2011:1975-1981. doi:10.1253/circj.cj-10-1214
  6. 6.
    Seftel H, Susser M. MATERNITY AND MYOCARDIAL FAILURE IN AFRICAN WOMEN. Heart. Published online January 1, 1961:43-52. doi:10.1136/hrt.23.1.43
  7. 7.
    Bello N, Rendon ISH, Arany Z. The Relationship Between Pre-Eclampsia and Peripartum Cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology. Published online October 2013:1715-1723. doi:10.1016/j.jacc.2013.08.717
  8. 8.
    Mendelson MA, Chandler J. Postpartum cardiomyopathy associated with maternal cocaine abuse. The American Journal of Cardiology. Published online October 1992:1092-1094. doi:10.1016/0002-9149(92)90369-a
  9. 9.
    Safirstein J, Ro A, Grandhi S, Wang L, Fett J, Staniloae C. Predictors of left ventricular recovery in a cohort of peripartum cardiomyopathy patients recruited via the internet. Int J Cardiol. 2012;154(1):27-31. doi:10.1016/j.ijcard.2010.08.065
  10. 10.
    Desai D, Moodley J, Naidoo D. Peripartum Cardiomyopathy: Experiences at King Edward VIII Hospital, Durban, South Africa and a Review of the Literature. Trop Doct. Published online July 1995:118-123. doi:10.1177/004947559502500310
  11. 11.
    Mugisa A, Twinomugisha D, Walczynski T, Schick M. Peripartum Cardiomyopathy. Peripartum Cardiomyopathy. https://manifold.escholarship.org/read/peripartum-cardiomyopathy/section/b16b4016-3d36-458d-a8ed-854628de3bb9
  12. 12.
    Cunningham G, Leveno K, Bloom S, et al., eds. Cardiovascular Disorders. In: Cardiomyopathies. McGraw-Hill Education; 2018:963-964.

Enfektif Endokardit Şüphesinde Görüntüleme

blank

  • Çoğu klinik senaryoda, bir transtorasik veya transözofageal tekniğinin kullanıldığı ultrason ekokardiyografi enfektif endokardit şüphesi olan hastaların ilk değerlendirme ve sürveyansı için en uygun stratejidir.
  • Akciğer grafisi, enfektif endokarditin hemodinamik sonuçlarının şiddetini belirlemek ve hastaların tedaviye yanıtını değerlendirmek için en uygun köşetaşlarından birisi olmayı sürdürmektedir.
  • Kardiyak MR enfektif endokardit değerlendirilmesinde başta komplikasyon şüphesi ortamında ve kapak regürjitasyonların hacminin ölçülmesi için uygun olabilir.
  • Kardiyak BT, özellikle komplikasyon şüphesi ortamında, infektif endokarditin,  protez kalp kapaklarının değerlendirilmesi ve ameliyat öncesi planlama ve koroner arter hastalığının dışlanması için muhtemelen uygun bir araçtır.
  • Enfekte vejetasyon ve paravalvüler abse belirlenmesi yerinin tespiti için nadir durumlarda radyoizotop taraması yapılabilir, ama klinik pratikte büyük ölçüde kesitsel görüntüleme yöntemleri yerini almıştır.
  • Nadir durumlarda, kalp floroskopisi endokardit ile tutulmuş protez kalp kapakçıklarının değerlendirilmesi için kullanılabilir, ama büyük ölçüde kesitsel görüntüleme yöntemleri, özellikle kardiyak BT ile klinik pratikte kalp floroskopisinin yerini almıştır.

 

Enfektif endokardit, normal, abnormal ya da prostetik kapağı tutabilir. Son yıllarda yasak maddelerin intravenöz enjeksiyonu, kalıcı IV kateterler ve implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörlerin sonucu olarak normal sağ kalp kapaklarının enfektif endokarditi sık görülmeye başlanmıştır. Her ne kadar sol kalp kapaklarının akut endokarditi neredeyse değişmeden kalp yetmezliğine neden olsa da, subakut enfektif endokarditte de kalp yetmezliği görülebilir. Fizik muayenede tipik olarak yeni bir üfürüm duyulur. Enfektif endokardit şüphesi olan hastaların incelemeleri seri kan kültürleri ve ekokardiyografiyi içerir.

Enfektif endokardit temelde pozitif kan kültürü bulunmasına dayanan karakteristik semptom ve fizik muayene bulgularıyla ilişkili klinik bir tanıdır. Antibiyotik kullanımında kan kültürü negatif olabilir. Görüntüleme çalışmaları kalp kapaklarında vejetasyonları ve komplike olgularda sağlam ve prostetik kapaklarda paravalvüler abseleri göstererek tanıyı destekler. Ayrıca görüntüleme valvüler hasarı, komplikasyonları tanımlamak ve kalp yetmezliğinin varlığını ve şiddetini incelemek için kullanılır.

Reklam
Akciğer Grafisi

Endokardit değerlendirilmesi için gerekli olan, kalp boşluklarının boyutunu ve pulmoner venöz hipertansiyon ve ödemin varlığı ve şiddetini belirlemek için kullanılır. Ayrıca enfektif endokardit nedeniyle oluşan kapak yetersizliklerinin hemodinamik sonuçlarının şiddetini izlemek ve tedaviye yanıtı değerlendirmek için kullanılır. Sağ taraf endokarditinde ise, göğüs grafisi septik emboli sekeli olan pulmoner infarkt ve apseleri göstermede etkilidir.

Transtorasik ve Transözefageal Ekokardiyografi

Transtorasik ekokardiyografi (TTE) enfektif endokardit değerlendirilmesinde önemli bir rol oynar ve şu anda enfektif endokardit tanısı için kullanılan modifiye Duke kriterlerine dahil tek görüntüleme işlemidir. Kalp kapakçıkları üzerindeki vejetasyonları, kapak regürjitasyonunu ve paravalvüler abseleri gösterebilir. Enfektif endokardit tanısını doğrulamak için en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Ekokardiyografi ile vejetasyonların gösterilmesi kesin endokardit tanısı için gerekli iki major modifiye Duke kriterlerinden biridir.

Transözefageal ekokardiyografi (TEE) vejetasyon belirlenmesi için TTE’ye göre önemli ölçüde daha yüksek hassasiyete sahip olduğu gösterilmişse de, özgüllüğü benzerdir. Tanı için TTE’nin pozitif prediktif değeri% 97 iken, negatif prediktif değerin % 94 olduğu  görülmüştür.

Reklam

Çeşitli çalışmalarda, çocuk ve erişkin hastalarda klinik değerlendirmeye dayalı enfektif endokardit öntest olasılığı ilişkisinde TTE ve  TEE tanısal değerini değerlendirildi. Bu çalışmalarda ekokardiyografinin düşük olasılıklı endokardit hastalarında daha düşük randıman verdiği sonucuna varıldı. TEE orta veya yüksek olasılıklı endokardit hastalarında tercih edilen yöntemdir. Sağ taraf endokarditinde, TTE ve TEE  nispeten benzer vejetasyon sayıları ve triküspit regürjitasyon sıklığı gösteren sonuçlar ortaya çıkardı.

TEE, enfektif endokardit şüphesinde vejetasyonlar, paravalvüler abse ve kapak yetersizliklerinin gösterilmesinde endikedir ve giderek daha yüksek oranda kullanılmaktadır. Varlığı enfektif endokardit için kesin tanı özelliğinde olan vejetasyonlar için en duyarlı görüntüleme tekniğidir. Ekokardiyografik özelliklere dayalı enfektif endokardit tanısı için kriterler kullanmak tek başına klinik kriterleri kullanmaya göre daha iyi tanısal doğruluk sağlar. TEE, vejetasyon tespit etmek için TTE’ye göre daha iyi duyarlılığa sahip. Bir derlemede, yazarlara göre deneyimli ellerde TEE, enfektif endokardit ile ilişkili intrakardiyak lezyon tespitinde >% 90 duyarlılık ve özgüllük gösteriyor. Bu ve başka bir derlemede, negatif TEE sonucunun hemen hemen her zaman enfektif endokardit için çok düşük olasılık anlamına geldiği sonucuna varılmış.

Reklam

TEE enfektif endokardit şüphesinde vejetasyonları, paravalvüler abseleri ve kapak regürjitasyonunu göstermede endikedir ve giderek daha yaygın kullanılmaktadır.

Radyoizotop Taraması

Klinik uygulamada büyük ölçüde  kesitsel görüntüleme tekniklerine yerini bırakmış olsa da, radyoizotop taraması enfektif endokardit  şüphesi değerlendirilmesinde bazı durumlarda kullanılabilmektedir.

Manyetik Resonans

Görüntülemede MR kullanımı öncelikle paravalvüler ve miyokard abse ve enfeksiyon gibi komplikasyonlara psödoanevrizmaların değerlendirilmesi içindir. Kapak vejetasyon belirlenmesi için TTE ve TEE ile kıyaslandığında daha az uygundur. Valvüler regürjitasyonların kantitatif değerlendirmesinde kullanılabilir. Kontrast madde gerekli değildir ama kullanıldığında apselerin görüntülenmesine yardımcı olur.

Bilgisayarlı tomografi

Şüpheli endokardit hastalarını değerlendirmek için bilgisayarlı tomografinin (BT) rutin kullanımına yönelik literatürde sınırlı kanıt mevcuttur. BT kapak vejetasyonlarını tanımlamak için TTE ve TEE’ye göre az uygundur. Sonuç olarak, BT’nin birincil rolü, MR gibi, enfektif endokardit komplikasyonlarını değerlendirmektir.

Rutin kontrastlı non-EKG tetiklemeli göğüs BT ile kariyak hareket artefaktı nedeniyle paravalvüler apseler gibi vasküler komplikasyonları tanımak zor olabilir. Konstastsız BT, vasküler yapıları belirlemede daha az yardımcıdır. Bununla birlikte, rutin toraks BT görüntülemeleri sağ taraf endokarditlerinde pulmoner enfarkt ve apseleri belirlemede yardımcı olmaktadır. Retrospektif EKG tetiklemeli çok dedektörlü-sıralı BT (kontrastlı BT ile kalp fonksiyonlarının ve morfoloji) gelişmesiyle birlikte paravalvüler ve miyokard abse ve enfektif psödoanevrizmaların tanımlanması mümkün olabilmektedir. Aort kapak psödoanevrizmalarını betimleyen bir çalışmada duyarlılık, özgüllük, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değeri sırasıyla % 100, % 87.5, 91.7%  ve % 100 gösterildi. BT’nin birincil zayıflığı 1 cm’den küçük aort kapak vejetasyonlarının  tespitidir ki bunların negatif prediktif  değeri  % 55.5’di. Ancak, duyarlılık, özgüllük, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değerlerinin hepsi 1 cm’den büyük vejetasyonlarda % 100 idi. Buna ek olarak, BT protez kapak yapraklarının değerlendirilmesinde,  kapak yaprağında pannus, trombüs veya diğer protez başarısızlığın nedenlerini incelemede yardımcı olabilir.

Reklam
Kateterizasyon ve Ventriküler Anjiografi

Primer endikasyonu operasyon öncesi koronerleri değerlendirmek içindir. Bu testler cerrahi girişim düşünülmeyen, doğal kapaklarda komplike olmayan endokarditi olan hastalarda endike değildir. Kateterizasyon ve ventrikülografi, protez kapakların endokarditinde  ekokardiyografik sonuçların belirsiz olduğunda ya da  mikotik anevrizma şüphesinin değerlendirilmesinde endike olabilir.

Ekran Resmi 2015-12-02 14.53.12

 

Rölatif Radyasyon Düzeyi Tanımlaması

Öngörülen İstisnalar:

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.