Zehirlenmelere Genel Yaklaşım

Zehirlenmeler, sebebi ister kaza ister öz kıyım olsun, acil servis hekimlerinin sık karşılaştığı, tanısı, tedavisi ve yönetimi Tıbbi/Klinik Toksikoloji bilim dalı altında geliştirilmiş ve her acil servis hekiminin de hasta yönetimindeki temel prensipleri bilmesi gereken özel durumlardır. Akut zehirlenmelerde tıbbi yönetimin asıl hedefi klinik stabiliteyi bozan durumları tanımak, gerek destek tedavi ile gerekse özelleşmiş tedavilerle bu toksik etkileri ortadan kaldırmaktır. Genel yaklaşım prensipleri, çok sayıda ve geniş çaplı olmasına rağmen akılda kalıcılığını artırmak adına temel olanları basamaklar halinde sizlere sunmayı amaçladık. Sonraki yazı serilerimizde bu basamaklar detaylı bir şekilde tartışılacaktır.

zehirlenmeler
Akut Zehirlenmelerde Tıbbi Yönetim Akış Çizelgesi

1.Havayolu-Solunum değerlendirilmesi:

Havayolu (A), solunum(B) ve dolaşım(C) değerlendirmesi, acil tıbbi yaklaşımın ilk basamağını oluşturur. Yüksek doz madde maruziyetine bağlı ölümlerin en sık nedeni havayolu koruyucu reflekslerin kaybına bağlı oluşan solunum arrestidir. Bilinci kapalı hastalarda havayolu temel manevralarla açıldıktan sonra solunum depresyonu veya solunum arresti söz konusu ise ileri havayolu yönetimine geçmeden önce opioid toksidrom varlığından şüphe ediliyorsa opioid reseptör antagonisti olan naloksan uygulanmalıdır.​1​ Benzodiazepin reseptör antagonisti olan flumazenil ise solunum depresyonu veya arresti olan zehirlenme şüphesi durumunda, kronik benzodiazepin kullanım öyküsü olan hastalarda yoksunluk sendromunu ve dirençli nöbetleri tetikleyeceğinden dolayı rutin kullanımı önerilmemektedir. Flumazenil, sadece akut toksik benzodiazepin maruziyeti bilinen hastalarda (acil servislerde sedasyon amaçlı kullanımın komplikasyonu gibi) durumlarda kullanılmalıdır.​2​

2. Dolaşım Değerlendirilmesi:

Genel değerlendirme nabız, tansiyon, ritm kontrolü ile başlar. Kardiyak arrest söz konusu ise İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD) Kılavuzu’na uygun şekilde tüm hastalara müdahale edilir. Toksinler, kardiyopulmoner arrestin geri döndürülebilir nedenleri arasında yer aldığından bu hastalarda uzun süreli CPR uygulanmalıdır.​3​ Antidotların kardiopulmoner resusitasyon esnasındaki kullanımları ile ilgili kanıt düzeyleri yeterli değildir. Vital bulguları kontrol edilen her hastaya güvenli bir damar yolu açılmalı, tanısal ve tedavisel yönetim sürecinde kullanılmak üzere kan örneği alınmalıdır. Her hastaya ilk 10  dakika içinde 12 derivasyonlu EKG çekimi yapılarak ayrıntılı ritm analizi yapılmalıdır. Uzun QRS varlığı , QT aralığı (Bazett formülü) ve Na kanal blokajı (QRS>100ms avR’de R>3mm, R/S>0.7) değerlendirilmelidir. Semptomatik bradikardi, taşikardi, hipotansiyon yönetiminde toksinin etki mekanizmasına ve neden olduğu komplikasyonlara yönelik tedavi yönetimi planlanmalıdır. Varsa spesifik antidotal tedaviler gözden geçirilmeli yoksa standart İKYD algoritmasına uygun şekilde hastaya destek tedavisi verilmelidir.

Hipotansiyonun altta yatan mekanizmasını aydınlatmak için yatakbaşı USG ile birlikte kardiyak fonksiyonlar değerlendirilmeli, varsa toksine özgü antidotal tedaviler uygulanmalıdır ve ek olarak sıvı, vazopressör ya da inotrop ajan desteği sağlanmalıdır.​2​ Kardiyovasküler stabilizasyonu bozma ihtimali yüksek olan toksin maruziyetinde (Kalsiyum kanal blokörü, beta blokör ve diğer antiaritmik ajanlar gibi) erken dönemde ECMO uygulanabilen merkeze sevki planlanmalı ve mevcut farmakoterapiye (destek+antidotal tedavi) yanıt alınamayan kritik hastalar kardiak arrest olmadan önce mümkünse ECMO’ya bağlanmalıdır.

3. Toksikolojik Öykü ve Fizik Muayene:

Toksikolojide anamnez alınırken toksine ait “Ne? Ne kadar? Ne zaman? Ne amaçla? Hangi yolla maruz kalındı?” gibi soruların cevapları aydınlatılmaya çalışılmalıdır. Zehirlenen hastanın bilinç durumunda bozulma olduğunda ve öz-kıyım amaçlı başvurularda anamnez güvenilirliği yeterli olmamaktadır. Bu nedenle öykü bilgileri aile, yakın çevre,  hastayı getiren sağlık ekipleri, hastane kayıtları, reçeteler gibi mevcut olan tüm kaynaklardan alınmaya çalışılmalıdır​4​. Her hastaya sistemik fizik muayene yapılmalıdır. Genel tavır ve kıyafet, yara-enjeksiyon izleri, koku, pupil boyutu, cildin rengi-kuruluğu, refleksler, klonus, rijidite, toksidrom (toksik sendrom) varlığı değerlendirilmelidir. Toksidromlara ait bulgular Tablo-1’de verilmiştir.

Reklam
blank
Tablo-1 Toksik Sendromlar​2​

4. Tıbbi Yönetim

Zehirlenen hastanın genel yönetimi; toksinin maruziyetinin sonlandırılması; dekontaminasyon ihtiyacının belirlenmesi; monitorizasyon ve tanısal tetkiklerin istenmesi; endikasyonu varsa spesifik antidot tedavisi ve eliminasyonun artırıcı yöntemlerin uygulanması ile destekleyici bakımın sağlanması aşamalarını içerir.

4.1. Toksinin Maruziyetinin Sonlandırılması

Özellikle bilinci kapalı başvuran hastada tüm kıyafetler çıkarılır. Vücutta patch/blaster mevcutsa hemen çıkarılır. Dermal yol ile maruziyetlerde external/yüzeyel dekontaminasyon uygulanır. KBRN maruziyeti düşünülüyorsa veya ciltten emilen bir toksine maruz kalınmışsa hasta dekontaminasyon çadırı veya odasına alınır ve sağlık personeli koruyucu ekipmanlar eşliğinde hastayı değerlendirir.​5​ Oral yolla maruziyetlerde ise gastrointestinal dekontaminasyon yöntemleri ve endikasyonları açısından değerlendirme yapılır. Aldığı ilaçlarla birlikte acil servise getirilen bilinci açık öz kıyım hastalarının ulaşabileceği tüm medikasyonlar hastanın yanından uzaklaştırılmalıdır.

4.2. Dekontaminasyon İhtiyacının Belirlenmesi:

Dekontaminasyon, toksik maddenin sistemik emiliminin önlenmesi sürecidir. Yüzeyel ve gastrointestinal dekontaminasyon olmak üzere 2’ye ayrılır.

Yüzeyel dekontaminasyon tüm kıyafetlerin çıkarılması ve cildin su ve/veya sabun ile yıkanması işleminden oluşmaktadır. Gözün kimyasal ile temasında bol su ile en az 20 dk yıkanmalı ve gerekirse bir doz lokal anestezik uygulanarak içerisinde partikül varsa temizlenmelidir. Gerekirse hasta göz uzmanı tarafından da değerlendirilmelidir.​6​

 Gastrointestinal dekontaminasyon ise orogastrik lavaj, aktif kömür uygulaması ve total bağırsak irrigasyonundan oluşmaktadır. Orogastrik lavaj, aktif kömür uygulaması (1g/kg) için genel endikasyon ilk 1 saat içinde hayatı tehdit oluşturacak miktarda toksinin/maddelerin oral yoldan alınması olup en önemli kontraendikasyonları ise havayolu güvenliğinin olmaması, aspirasyon riskinin söz konusu olması, koroziv ve kostik madde alımlarıdır.

Reklam

4.3. Monitörizasyon ve Tanısal Tetkiklerin İstenmesi

Hayatı tehdit edecek dozda madde maruziyeti olan hastalara devamlı kardiyak monitorizasyon uygulanmalı hastanın solunum ve dolaşım desteği ihtiyacı olması durumunda yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir. Hastanın damaryolu açıldığında alınan kan örneklerinde rutin gönderilen testler arasında hemogram, biyokimya (böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, elektrolitler,…) koagülasyon parametreleri (antikoagülan ajan maruziyetleri,  yılan ısırıkları), metabolik stabiliteyi gösteren kan gazı analizinin (anyon açığı, osmolal açık hesaplama) yanı sıra hasta özellikle öz-kıyım amacıyla başvurmuşsa anamnezde olmasa bile serum parasetamol düzeyi, serum etanol düzeyi ve tüm üreme çağındaki kadın hastalardan beta-HCG rutin olarak istenmelidir. Spesifik testler olan serum ilaç düzeyleri (valproik asit, karbamezepin, fenitoin,lityum,…) ise alınan anamnez ve klinik şüphe doğrultusunda istenen tetkiklerdir. ​1​

Acil servislerde pratikte ulaşılır olan idrar toksikoloji kalitatif analizi ise bilinci kapalı hastalarda veya bilinci açık madde suistimali şüphesi olan olgularda istemi yapılmalıdır. Çapraz reaksiyon sonucu yanlış pozitiflik/negatiflik ihtimalinin olması nedeniyle gereken durumlar dışında rutin  kullanımı önerilmemektedir. Detaylı serum, idrar ve diğer biyolojik örneklerden detaylı toksikolojik ölçümler ileri seviye laboratuarlarda yapılmakla birlikte sonuçların geç çıkması ve çıkacak sonucun akut tedavi yönetimi üzerindeki etkisinin düşük olması bu tür tetkiklerin istenme endikasyonlarını oldukça sınırlamıştır.

Tanısal görüntüleme tetkikleri sınırlı endikasyonlarda kullanılır. Radyo-opak ajanlar (ağır metaller, enterik kaplı tabletler, uyuşturucu paketleri gibi…) için direk X-Ray grafiler tanısal amaçlı kullanılan tetkikler arasında yer almaktadır. Beyin bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme özellikle serebral  infarkt (karbon monoksit, siyanür), hemoraji (antikoagülanlar, metanol), ödem, lökoensefalopati, hava embolisi (hidrojen peroksit) gibi zehirlenmelerin sebep olabileceği komplikasyonların tespitinde kullanılır. Toraks ve batın BT uyuşturucu paket, aspirasyon pnömonisi, koroziv maddelerin neden olduğu hasarları tespit etmede klinikte kullanılabilen tetkiklerdir. ​2​

4.4. Spesifik Antidot Seçeneklerinin ve Endikasyonlarının Belirlenmesi

Günümüzde milyonlarca çeşit doğal ve sentetik maddenin toksik dozda maruziyet riski olmasına karşın elimizde çok sınırlı sayıda antidot seçeneği bulunmaktadır. Dolayısıyla bu antidotların uygun endikasyonlarda kullanımı, gereksiz kullanımlarının engellenmesi ve kritik durumlarda ulaşılabilir olmaları hayati önem taşır. Tablo 2’de seçilmiş antidotlar ve antidotların kullanıldığı zehirlenmeler yer almaktadır. Bu antidotların stok ve kullanım önerileri Zehir Danışma Merkezleri ve tıbbi/klinik toksikologlar tarafından organize edilmelidir.​4​

Reklam
blank
Tablo-2 Antidotlar ve etkin olduğu toksinler

4.5.Eliminasyonun Artırıcı Yöntemlerin Uygulanabilirliğinin Değerlendirilmesi:

Toksinin vücuttan uzaklaştırılmasına katkı sağlayan bir tedavi aşaması da eliminasyonu artırıcı yöntemlerdir. Bu yöntemler arasında, enterohepatik sirkülasyona giren toksinler (karbamezepin, vb…) için tekrarlayan doz aktif kömür uygulaması (0.5g/kg 6 saat arayla toplam 4 kez), metotreksat, salisilat gibi asidik ajanlar için idrar alkalinizasyonu ve son olarak hemodiyaliz gibi ekstrakorporeal eliminasyon teknikleri (salisilat, metanol, etilen glikol, lityum, valproik asit, karbamezepin,…) yer almaktadır.​2​

4.6 Destek tedavisi:

Sınırlı sayıda spesifik tedavilerin ve girişimlerin olmasından dolayı zehirlenen hastalarda destek/semptomatik tedavi tıbbi yönetimin önemli bir kısmını oluşturur.

Hipotansiyon:

Hipotansiyonun hangi mekanizmayla gerçekleştiğini bilmek hastanın uygun destek tedavisini almasını sağlar. Sıvı resusitasyonu için; Hastanın yüzey alanının ölçümü, vücut ağırlığı, kliniği, yatak başı USG ile bakılacak kardiyak fonksiyonları, vena cava indeksi uygun miktarda sıvı miktarını hesaplayarak vermemizi ve hastada hipervolemi komplikasyonunun gelişmemesine yardımcı olur. Sıvı tedavisine yanıt vermeyen hipotansiyonda ise yatakbaşı USG kardiyak fonksiyonlar normal ise destek tedavi olarak vasopressörler (Noradrenalin, Adrenalin), kardiyak fonksiyonlar bozulmuş ise destek tedavi olarak inotropik ajanlar (Dopamin, Dobutamin) daha çok tercih edilir.​1​  Destek ve antidotal tedaviye yanıtsız ciddi hipotansiyon varlığında hastalar ECMO endikasyonu açısından değerlendirilmelidir.

Hipoglisemi:

Hipoglisemi, bilinci kapalı veya nöbet geçirmiş her hastada düşünülmelidir. Yatak başı glukoz testi ise vital bulgularla birlikte mutlaka bakılmalıdır. Özellikle antidiyabetik ajanlar ve beta blokör zehirlenmelerinde  hipoglisemi karşımıza çıkacak olan komplikasyonlardandır. Hipoglisemide tedavi yaklaşımı: Erişkinde % 50 dekstroz, 50 mL (25 g) , Çocuklarda % 25 dekstroz, 2 mL / kg IV. Glukagon ve oktreotid dirençli hipoglisemide tedavi seçenekleri olarak yer almaktadır.​5​

Nöbet

Toksinlerin tetiklediği nöbetlerde çok fazla sayıda patolojik mekanizma söz konusudur. Temel yaklaşım ise nöbet kontrolünde benzodiazepinlerin ilk sırada tercih edilmesi ve fenitoinden mümkün olduğunca kaçınılmasıdır. Gynomitra mantar türlerinin tüketimine bağlı veya izoniazidlere bağlı gelişen toksisiteye sekonder oluşan nöbetlerde Pridoksin-B6 vitaminin  (5 gr iv) antidotal tedavi olarak kullanıldığı akılda tutulmalıdır. Alkol yoksunluğunun en ciddi seviyesi olan Deliryum Tremens de çok yüksek dozlarda benzodiazepin (diazepam) tedavisi uygulanarak hastanın nöbetinin kontrol altına alınabildiği de unutulmamalıdır. Bilinç değişikliği olan veya öyküsünde kronik alkol kullanımı olan yetişkin hastalarda Wernicke ensefalopatisi riski açısından Tiamin (100 mg iv) uygulanmalıdır.​2​

Reklam

Ajitasyon

Toksin etkisiyle oluşan ajitasyonları acil serviste kontrol altına almada ilk seçenek benzodiazepinlerdir (diazepam 0.1-0.2 mg/kg iv, 0.05-0.1 mg/kg iv midazolam veya lorazepam). Kontrol altına alınamayan durumlarda deksmedetomidin veya ketamin yine tedavi seçeneği olarak değerlendirilebilir. Antikolinerjik toksidrom nedeniyle hasta ajitasyon ve halüsinasyonla başvuran hastalar glob vesicale açısından değerlendirilmeli hastaya idrar sondası takılmalı, destek tedavisi ile vital bulguları kontrol altına alınamıyorsa fizostigmin antidotal tedavi seçeneği olarak uygulanmalıdır.

Hipertermi:

Hastada vücut sıcaklığı >390 C olması halinde rabdomiyoliz, çoklu organ yetmezliği, dissemine intravasküler koagülasyon   gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonları önlemek için external ve internal soğutma yöntemleri kullanılarak hasta hidrate edilir. Sempatomimetik toksidrom sonucu ortaya çıkan hipertermilerde hastaya eş zamanlı olarak yüksek doz benzodiazepinlerle sedasyon verilir. Ancak klinik yanıtın yetersiz olduğu durumlarda nöromusküler blokaj ve entübasyon hipertemik hastalarda düşünülmelidir. Salisilatların elektron transport zincirinde yaptığı uncoupling sonucu ortaya çıkan hipertermide ise mümkün olan en kısa sürede hastaya acil hemodiyaliz uygulanmalıdır. Hastada Serotonin Sendromu nedeniyle hipertermi gerçekleşmişse sedasyon, soğutma ve hidrasyon gibi destek tedaviler uygulanmalı; klinik duruma göre siproheptadin oral olarak başlanmalıdır. Nöroleptik Malign Sendroma bağlı hipertermide ise destek tedavinin yanında hastaya bromokriptin tedavisi verilmelidir.​1​

Rabdomyoliz:

Rabdomyoliz birçok ilaç ve toksin sonrası gördüğümüz sık komplikasyonlar arasında yer alır. En önemli komplikasyonu ise akut tubuler nekroz sonucu akut böbrek yetmezliğine sebep olmasıdır. Tedavi yönetiminde ise agresif sıvı resüsitasyonu idrar çıkışı 3-5 ml/kg/saat olacak şekilde uygulanmalıdır. Bu hastalara hemodiyaliz ihtiyacı açısından nefroloji önerisi de alınmalıdır.​3​

Son olarak;

Zehirlenme olguları adli olgulardır ve intihar amaçlı tüm girişimler toksik maruziyet olmasa bile psikiyatri ile konsulte edilmelidir. Tüm hastaların Zehir Danışma Merkezine (114) bildirimi yapılmalıdır, varsa kurumlarda Tıbbi/Klinik Toksikoloji Üniteleriyle hastalar konsülte edilmelidir.


Kaynaklar

  1. 1.
    Olson K, ed. Poisoning & Drug Overdose . 7th ed. Mc Graw-Hill Education; 2017.
  2. 2.
    Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies . 11th ed. Mc Graw-Hill Education; 2019.
  3. 3.
    Satar S, Güneysel Ö, Yürümez Y, Türedi S, eds. Klinik Toksikoloji Tanı ve Tedavi . 1st ed. Nobel Tıp Kitabevi; 2020.
  4. 4.
    Kekeç Z, ed. Acil Tıp Pratiğinde Klinik Toksikoloji. 1st ed. Ema Tıp Kitapevi; 2020.
  5. 5.
    Ulusoy H, ed. Zehirlenmeler Akıl Notları. 1st ed. Güneş Tıp Kitapevleri; 2019.
  6. 6.
    Meehan T. Approach to the poisoned patient. In: Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Mc Graw-Hill Education; 2017:1813-1822.

Acil Serviste Otizmli Hastaya Yaklaşım

blank

2 Nisanda dünya genelinde Otizm Farkındalık Günü kutlandı. Ancak ne yazık ki, bir çok alanda olduğu gibi, konu Otizmli bireyler olduğu zaman da “1 gün hatırlama, 364 gün kulağımızın üstüne yatma” gerçeği geçerli. Kendisi de otizmli bir evlat babası olan iş insanı ve yazar Ömer Ekinci, Otizm Farkındalık Günü’nde yaptığı şu paylaşımla gerçekleri bütün yalınlığı ile vurguladı:

Peki “yılda 1 gün ile içimizi rahatlatmamak” için Acil Tıp hekimleri olarak ne yapabiliriz? Elbette bireysel olarak yapabileceklerimizin sınırı yok, ancak otizmli bireylerin Acil Servise başvuruları sırasında nelere dikkat etmemiz gerektiği konusunda biraz daha fazla bilgi sahibi olmamız, güzel bir başlangıç olabilir.

Önceleri

Otizm, Yunanca “autos” (kendi) ve Latince “ismus” (takı eki) kelimelerinin bir araya  gelmesinden oluşmaktadır. Bu etimolojik köken, ilk zamanlarda Otizm’in gerçeklikle ilişki kurma bozukluğu olarak görülmesinin ve hatta çocukluk çağı şizofrenisi gibi yanlış bir şekilde tanımlanmasının da ipuçlarını vermektedir​1​

1960’larda ve 1970’lerde “zihinsel kusurlar” için “hizmet” veren kurumların kapatılması ve konuşma terapisi hizmetlerindeki ilerleme, bebeklerde ve çocuklarda otizm konusunda yeni bir anlayışın ortaya çıkmasını sağladı. 1960’ların ortalarından itibaren; o zamana kadar otizm kavramı ile tanımlanan şeyin 180 derece aksine dönüldü ve otizm bilinçdışı sembolik yaşamın tamamen yokluğu şeklinde tanımlanmaya başladı​2​.

Toplumsal Hayat

Otizmli bireylerin iletişimde çeşitli zorluklar yaşamaları, normal olarak tanımladığının dışında her davranış şekline durdurulamaz bir kin ve öfke ile yaklaşan kitlelerin tepkilerini çekmekte; bu durum, eğitimden ulaşıma, komşuluk ilişkilerinden sosyal hayata kadar otizmli bireylerin kendilerinin ve yakınlarının yaşamları boyunca “etiketlenmelerine” ve çok sayıda problemle karşılaşmalarına sebep olmaktadır. Otizmli bireylerin ailelerinin yüksek düzeyde strese maruz kaldıkları çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir​1​.

Reklam

Toplumun genel bakışı ve tutumu; otizmli bireye acıma, dışlama, ondan uzaklaşma ve ona zarar verme gibi geniş bir olumsuz davranışlar spektrumunda değişmektedir. 

Neden Dikkat Etmeliyiz?

Araştırmalar, Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB) olan çocukların acil servis ziyaretlerinin yüzde 30 daha yüksek olduğunu ve OSB’li 15 ila 18 yaş arasındaki gençlerde bu oranın daha da artarak, yüzde 70’e çıktığını gösteriyor. Tanı almış yetişkinlerin ise Acil Servis başvuruları, OSB’si olmayan yetişkinlere göre iki kat daha fazla. Yine OSB’si olan çocukların psikiyatrik sorunlar nedeniyle Acil Servise başvuru olasılığı, OSB’si olmayan çocukların tam dokuz katı​3​.

Bir başka sistematik inceleme ise; 0-17 yaş arası OSB’li çocukların Acil Servise başvurma olasılığının, 30 kat daha fazla olduğunu, OSB’li çocukların acil servise tekrar başvuru ve hastaneye yatış oranlarının daha yüksek olduğunu göstermekte​4​.

Dil ve öğrenme sorunları nedeniyle, OSB’li çocuklar, hastane prosedürlerini ve tıbbi testleri anlamakta güçlük çekebilirler ve bu durum halihazırda yüksek olan stres seviyelerini artırabilir. Yine acil servis personeli genellikle OSB’si olan hastalara yaklaşımla ilgili yeterince bilgi sahibi değildir​5​

Çok sayıda tıbbi durum nedeniyle OSB’de erken mortalite belirgin şekilde artmıştır. Bu durum OSB’de çeşitli hastalıklara yatkınlığının artmasının yanı sıra, sağlık sistemi içinde komorbid hastalıkların yetersiz farkındalığı, teşhisi ve tedavisini de gösterebilecek olması nedeniyle önemlidir.

Reklam

Yapılan nüfus bazlı bir kohort çalışmasında, incelenen tüm hastalıklara bağlı ölüm riskinin normal nüfusa göre arttığı gösterilmiştir​6​. Otizmli bireylerin genel sağlık durumlarına yönelik yapılan bir çalışmada; tüm önemli psikiyatrik bozuklukların, bağışıklık sistemi bozukluklarının, epilepsi, obezite, dislipidemi, hipertansiyon ve diyabet dahil olmak üzere neredeyse tüm tıbbi durumların, suisid girişiminin, yine inme ve Parkinson gibi daha nadir durumların da otizmi olan yetişkinler arasında önemli ölçüde daha yaygın olduğu görülmüştür​7​.  

Bu sonuçlar, bütün tıbbi uzmanlık alanlarında OSB konusunda daha iyi düzeyde bilgi sahibi olunması gerektiğini göstermektedir.

Acil Servisler için Tavsiyeler

1- Kısaltmayı hatırlayın: Bak- Dinle- Hisset- Konuş.

Acil Servisinize başvuran Otizmli bir hastayı muayene etmeden önce, hemen bu kısaltmayı aklınıza getirin: Bak-Dinle-Hisset-Konuş​8​.

Adım 1: “Bak” – Şart olmayan görsel uyaranları kaldırın. Mümkünse ışıkları kısın veya hastayı acil serviste daha loş bir bölüme yerleştirmeye çalışın. Eski floresanlar gibi titreyen ışıkları ortadan kaldırın ve mümkünse floresan aydınlatmadan tamamen kaçının. Ölçüm cihazları gibi aktif yanıp sönen ışıkları veya monitörleri hastanın doğrudan görüş alanının dışına çıkarın.

Adım 2: “Dinle” – Etkileşime geçmeden önce, aşırı işitsel uyaranları kaldırın. Odadaki cihazların tüm gereksiz alarmlarını veya bip seslerini kapatın, televizyonun sesini kapatın ve mümkünse hastayı acil servisteki en az gürültülü olan odaya alın. Uğultulu yüksek sesler çıkaran cihazlara veya havalandırma sistemlerine, öksürme, hapşırma, konuşma ve bilgisayar kullanım sesleri gibi diğer gürültü kaynaklarına dikkat edin.

3. Adım: “Hisset” – Hem hasta hem de hasta yakınlarına, sakinleştirici veya ajite edici buldukları herhangi bir doku olup olmadığını özellikle sorun. OSB’li birçok birey, yatıştırıcı veya ajite edici buldukları belirli dokunsal uyaranlara sahiptir. Bunlar tipik olarak kişiye özeldir; bu bir oyuncak ayı gibi yumuşak bir şey olabilir veya bir pano veya kağıt gibi dokunabilecekleri pürüzsüz bir yüzey olabilir.

Reklam

Adım 4: “Konuş” – Hastanın dil becerisi seviyesi ne olursa olsun, fiziksel muayenenin her bir bölümünde veya enjeksiyon gibi her işlem öncesinde ve işlem sırasında, yaptığınız her şeyi basit bir dille yüksek sesle söyleyin. Spesifik olarak ve soyutlamadan konuşun. Mümkünse, bunu doğrudan hastanın bakış alanı içerisinde, ona bakarak yapın. Nöroanatomik çalışmalardan, şiddetli OSB’li hastaların sesin geldiği yeri belirlemede güçlük çektiğini gösteren bazı kanıtlar mevcut. Seslerin kaynağını belirleyemeyebilirler. Bu nedenle, şiddetli OSB’si olan hastalar, göremedikleri bir kişi ile sesli birbirine bağlantılamakta zorluk yaşayabilirler.

Bu dört basamağı unutmamak için, hazırladığımız şu görselden yararlanabilirsiniz:

blank

2- Eğitim sağlayın

Bir çalışma, Acil Servis personelinin %84’ünün OSB hastalarını yönetme konusunda özel bir eğitimi olmadığını, %76’sının eğitimin fayda sağlayacağını düşündüğünü, yalnızca %32’sinin OSB hastalarını yönetme konusunda “çok emin” veya “oldukça emin” hissettiğini gösteriyor​9​. Acil Serviste görev yapan her personelin OSB’li bireylerin ihtiyaçları ve onlara yaklaşımla ilgili eğitim almış olması çok önemli. Otizmli hastaların Acil Servis başvurularındaki hasta memnuniyetini belirleyen faktörlerin değerlendirildiği bir çalışmada, en çok öne çıkan faktörün, personelin hasta ve ailesi ile olan iletişimi olduğu gösterilmiş​10​. Uygun etkileşim tarzı, otizmli bireyin gerginliğini azaltmaya yardımcı olacak ve tanı ve tedaviyi kolaylaştıracaktır. Bunun aksine uygun olmayan tutumlar, onların stres düzeyini artırarak, etkili bir şekilde iletişim kurulamamasına yol açabilir ve tıbbi hata riskini de artırabilir. 

3- Çevresel koşulları uygun hale getirin

Acil Servisler gürültülü ve kaotik olabilen ortamlar. Acil Servislerdeki ses ve ışık yoğunluğunu değerlendiren bir çalışma, acil servis bekleme odalarındaki ortalama ses seviyesinin 60,6 ila 63,3 dB, acil servisin içinde ise 52 ila 55 dB olduğunu gösteriyor​11​. Aynı çalışma, örneklenen ED’lerin ortalamasında 127 ila 184 lüks arasındaki ışık yoğunluğundaki farklılıkları belirledi.

OSB’li bireylerin duyusal uyaranlara karşı daha hassas olabileceklerini biliyoruz. Ortam şartları ve tanı ve tedavi prosedürlerinin getirdiği belirsizlikler, OSB’li bireylerin stres düzeylerini artırıyor. Acil Servise başvuran OSB’li bireylerin yaklaşık olarak ¼’ünde tanı ve tedavi aşamalarında fiziksel kısıtlamaya veya sedasyona ihtiyaç duyulduğu biliniyor. Ancak bazen çözüm çok da komplike olmayabilir: OSB’li çocuklar için çeşitli oyuncakların bulundurulması, beklemeleri için sessiz ve loş ışıklı bir oda sağlayabilmek, yine muayene ortamındaki uyaranları mümkün olduğu kadar azaltmak büyük bir farklılığa yol açabilir (Bu konuda bazı iyi uygulama örneklerine şuradan ulaşabilirsiniz).

Reklam

4- Hastanızı tanıyın, kendinizi tanıtın

Uygun bir personel eğitiminin ve uygun çevresel koşulların varlığında bile, Otizmli hastaların tanınamaması halinde uygun bakım sağlanamayacaktır.

OSB’li bireyler ve yakınları, etiketlenmemek için sıklıkla bu tanılarını açıklamamayı tercih ederler. Bu durumda sağlık personelinin tıbbi bakımda gereken ekstra dikkati sağlayamaması olası. Acil Servis personelinizin Otizm konusunda eğitim aldığının hastalarınız tarafından bilinmesi, kendi tanılarını daha rahat biçimde paylaşabilmelerine yol açabilecek olması nedeniyle önemlidir. Uygun broşür veya posterler ile bunu sağlamanız mümkün.

5- Bir yol haritanız olsun

Hasta ve Aile Merkezli Bakım kurallarının OSB’li hastalarımıza uygun hale getirilerek tam olarak uygulanabilmesi için bir yol haritanız olsun. Bunun için bilinçli bir planlama ve kapasite hazırlığı gerekeceğini unutmayın​12​.

6- Hastalarınıza İletişim Kartı kullanmalarını önerin

Otizmli bireylerin Acil Servis başvuruları sırasında sağlık personeline gösterebilecekleri İletişim Kartları çeşitli hastanelerde başarıyla kullanılıyor. Kelimelerin yanında grafiklerin de kullanıldığı bu kartlar, bu belgenin çeşitli eğitim düzeyinden kişiler tarafından anlaşılmasına olanak sağlıyor. Bir çalışma, hasta yakınlarının %89’unun böyle bir belgeyi kullanmak isteyeceklerini, sağlık personelinin %72’sinin ise belgenin yararlı olacağını düşündüklerini gösteriyor​9​.

Royal Berkshire NHS Foundation Trust’ın geliştirdiği İletişim Kartında bilgiler 3 ana grupta toplanıyor: Benim hakkımda bilmeniz gereken şeyler (Kırmızı), Benim için önemli şeyler (Turuncu), Sevdiğim ve sevmediğim şeyler (Yeşil) (*).

blank

7- Elektronik sisteminizi uygun hale getirin

Kullandığımız elektronik kayıt sistemleri, bir hastaya kayıt açıldığında o hasta için çeşitli uyarıların görüntülenebilmesine imkan sağlıyorlar. 5. maddede yer alan bilgilerin bu sistemlere entegre edilmesi, hastaların en yakın acil servise başvurduklarında hızla tanınabilmesine ve uygun şekilde yönetilmesine yardımcı olabilir.


Kaynaklar

  1. 1.
    Çoğuroğlu Y, Mengi A. Toplumsal dışlanma ve otizm. Turkish Studies. 2014;9(5):607-626. http://dspace.bisav.org.tr/handle/20.500.11834/129
  2. 2.
    Evans B. How autism became autism. History of the Human Sciences. Published online May 8, 2013:3-31. doi:10.1177/0952695113484320
  3. 3.
    IBCCES . Autism and the Emergency Department (ED): Why it’s Important. IBCCES. Published June 5, 2020. Accessed April 4, 2021. https://ibcces.org/blog/2020/06/05/autism-and-the-emergency-department-ed-why-its-important/
  4. 4.
    Lytle S, Hunt A, Moratschek S, Hall-Mennes M, Sajatovic M. Youth With Autism Spectrum Disorder in the Emergency Department. J Clin Psychiatry. Published online June 27, 2018. doi:10.4088/jcp.17r11506
  5. 5.
    . When a Psychiatric Crisis Hits: Children with Autism in the Emergency Room. SPARK. Accessed April 4, 2021. https://sparkforautism.org/discover_article/when-a-psychiatric-crisis-hits-children-with-autism-in-the-emergency-room/
  6. 6.
    Hirvikoski T, Mittendorfer-Rutz E, Boman M, Larsson H, Lichtenstein P, Bölte S. Premature mortality in autism spectrum disorder. Br J                        Psychiatry. Published online March 2016:232-238. doi:10.1192/bjp.bp.114.160192
  7. 7.
    Croen LA, Zerbo O, Qian Y, et al. The health status of adults on the autism spectrum. Autism. Published online April 24, 2015:814-823. doi:10.1177/1362361315577517
  8. 8.
    Samet D, Luterman S. See-Hear-Feel-Speak. Pediatric Emergency Care. Published online February 2019:157-159. doi:10.1097/pec.0000000000001734
  9. 9.
    Taylor K, Cadman E, Burkitt S, Langseth A. G338(P) Improving the emergency department experience for children with autism, and their families. In: Association of Paediatric Emergency Medicine. BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health; 2018. doi:10.1136/archdischild-2018-rcpch.328
  10. 10.
    Kirsch SF, Meryash DL, González-Arévalo B. Determinants of Parent Satisfaction with Emergency or Urgent Care When the Patient Has Autism. J Dev Behav Pediatr. Published online June 2018:365-375. doi:10.1097/dbp.0000000000000573
  11. 11.
    Giarelli E, Nocera R, Turchi R, Hardie TL, Pagano R, Yuan C. Sensory Stimuli as Obstacles to Emergency Care for Children With Autism Spectrum Disorder. Advanced Emergency Nursing Journal. Published online April 2014:145-163. doi:10.1097/tme.0000000000000013
  12. 12.
    Nicholas DB, Muskat B, Zwaigenbaum L, et al. Patient- and Family-Centered Care in the Emergency Department for Children With Autism. Pediatrics. Published online April 2020:S93-S98. doi:10.1542/peds.2019-1895l