Giriş

Bal üreticiliği Karadeniz bölgesinde yaygın olarak yapılmaktadır. Özellikle karakovan balları bölge için hem lezzet hem de şifa kaynağı olarak görülmektedir. Ancak bu lezzet kovanda durduğu gibi durmaz. Yöre halkı bu bala ‘delibal’ ya da halk arasındaki tabirle ‘tutan bal’ der.

Delibal zehirlenmesi Karadeniz kıyısında oldukça sık görülmektedir. Zehirlenme halk arasında orman gülü olarak bilinen Rhododendron bitki türlerinin özütünden yapılan ballardaki Grayanotoksin nedeniyle olmaktadır¹. Toksin ihtiva eden türlerden mor çiçekli (Rhododendron ponticum) ve sarı çiçekli (Rhododendron luteum) olanlar Türkiye’de Doğu Karadeniz’in yüksek kesimlerinde geniş alanlarda yayılım gösterirler. R. ponticum Türkiye’de en sık görülen türdür ve halk arasında Komar çiçeği olarak bilinir. R. luteum Türkiye’de en sık görülen ikinci türdür ve halk arasında Zifin çiçeği olarak bilinir.

Delibal Tarihçesi

Bu çiçeklerden elde edilen ballardaki toksinler ve etkileri tarihte oldukça ilginç hikayelerde kendini gösterme imkanı bulmuş ve bir derlemede de bildirilmiştir^​1​. Bununla ilgili en eski kayıt M.Ö. 401 yılına dayanmaktadır. Sokrates’in de öğrencisi olan filozof, tarihçi ve aynı zamanda uzun yıllar Anadoluyu işgal etmiş Pers ordularında görev almış bir asker olan Ksenephon (M.Ö. 431-354) ‘Onbinlerin dönüşü/Anabasis’ isimli eserinde ki bu kitap yıllar sonra Büyük İskender’in İran seferlerinde faydalandığı bir rehber olacaktır, Persia dönüşü, Trabzon civarında başlarından geçen bir olayı şöyle anlatır:

Colchianların dağına çıkıp yerlileri bozguna uğrattıktan sonra, Yunanlılar onların köylerinde kamp kurdular. Orada onlara garip gelen bir şey yoktu, ama arı kovanlarının çokluğu alışılmışın dışındaydı ve bu bal peteklerinden yiyen askerlerin hepsi şuurlarını kaybettiler, kustular ve ishal oldular. Ayrıca hiç birisi ayakta duramıyordu; sadece biraz yiyenler aşırı sarhoş, fazla yiyenler delirmiş gibi, bazıları ise ölüm derecesindeydi. Baldan yiyen askerlerin hepsi yere yığılıp kaldılar. Orada sanki büyük bir yenilgi olmuştu ve genel bir hüzün ve çöküntü hali vardı. Ertesi gün askerlerin hiçbiri ölmedi ve şuurlarını normale yakın şekilde geri kazandılar. Üçüncü ve dördüncü günde ise sanki bir beden eğitimi yapmışçasına ayağa kalktılar.

Hastalığın klinik bulguları ve seyri belki de en güzel burada özetlenmişti…

Yine de delibal ile ilgili en ilginç hikaye dünyanın ilk coğrafyacısı ve tarihçisi olarak bilinen Amasyalı Strabon (MÖ 64-MS 24)’un GEOGRAPHIKA isimli eserinde anlatılmaktadır. Kitapta henüz küçük yaşta öz annesi tarafından zehirlenmek istenen bu nedenle de zehir bilimine oldukça ilgi duyan, tarihteki ilk zehir bilimci ve biyolojik silahları kullanan kişi olan Pontus Kralı VI. Mithridates (d. MÖ 135 – ö. MÖ 63) ile ilgili anı şöyle anlatılmaktadır:

Pontus Kralı VI. Mithridates, Roma İmparatorluğuna ait General Pompeyi’nin ordusu dağlık ülkeden geçerken, üç Roma bölüğünü imha etmiştir. Bunlar, ağaç dallarındaki peteklerden elde edilen deli balı kâselere koyup yol üzerine bıraktılar ve Romalı askerler bunu yiyip de bilinçlerini kaybedince, onlara saldırarak kolayca hepsini saf dışı ettiler.

Bu şekilde kullanılan delibal, bazı tarihçiler tarafından tarihin ilk biyolojik silahı olarak değerlendirilir. Aristotales’e (MÖ 384-322) göre delibalın epilepsi tedavisinde kullanıldığı, Plinius (MS 23-78)’un da Pontus’u zehirli ballar diyarı olarak adlandırması işin tarihçesinin çok çok uzaklara dayandığını gösterir.

Literatüre baktığımızda ise ilk bildirilen vakalar şu şekildedir:

• Ondokuzuncu yüzyılda Avrupa ve Kuzey Amerika’da deli bal zehirlenme vakaları bildirilmiştir.
• Kebler, ABD’deki deli bal zehirlenmesi vakalarını literatüre kazandırmıştır^{​​​2​}.
• British Medical Journal’ın 1999 yılında yeniden basılan 1899 yılı makalesi de, tipik bir deli bal zehirlenme vakası üzerinedir^{​​3​​}.
• Bal yiyip zehirlenen hastaların yedikleri bu ballarda grayanotoksin tespit edilmiş^{​​4​​}.
• Ratların peritonuna deli bal enjekte edilmiş ve kalp hızlarının azaldığını ayrıca solunumlarının yüzeyelleştiği tespit edilmiş^​5​.
• Grayanotoksin verilen ratların ağrı eşiklerinde yükselme saptanmış^​5​.
• Grayanotoksinin yüksek dozlarda epileptiform aktiviteyi anlamlı olarak azalttığı gösterilmiş^​​6​.

Delibal Patofizyolojisi ve Kliniği

Peki nedir bu grayanotoksin. Etkisini sodyum kanalları üzerinden gösterinden kararlı, diterpenler grubundan bir toksin. Bulantı, kusma, baş dönmesi, diplopi, hipersalivasyon, senkop gibi gastrointestinal, nörolojik ve kardiyovasküler sistemlerin etkilenmesine bağlı semptomlara neden olabilir.

Kardiyotoksik etkisini hücre zarında sodyum kanal geçirgenligini artırarak ve vagus sinirini daha da uyararak gösterir. Hücre zarında sodyum geçirgenligini artırması ile repolarizasyonu inhibe eder. Hücre membranı depolarizasyon süresi uzar. Sürekli depolarizasyon hali aksiyon potansiyelini azaltır ve sinus nodu disfonksiyonuna yol açar.

Hipotermiye de neden olduğunu bildiren vaka serileri bulunmaktadır^​7​. Delibal ile ilgili semptomlar yaklaşık 15 gram (1 kaşık) bal yedikten sonraki 2-3 saat içerisinde başlar^​7,8​. Ancak bal tüketim miktarı ile semptomların başlangıç zamanı arasında korelasyon tespit edilmemiştir^​9​. En sık görülen bulgular kardiyovasküler sisteme aittir ve en sık da sinüs bradikardisi ve hipotansiyon görülür. Bunların yanında nonspesifik bradiaritmi, nodal ritim, atrioventriküler (AV) tam blok ve 2. derece AV bloklar görülebilmekte ancak dünyaca ünlü bir filme ilham olmuş bir ritim var ki o da asistolidir^​​.

Tablodan da görüldüğü gibi dünyada delibal zehirlenmesine bağlı olarak gelişmiş tek asistoli vakası 2007 yılında EMJ ‘de yayınlanmış^​​10​ ve bu durum bundan tam iki yıl sonra 2009 yılında vizyona giren Sherlock Holmes filminin gizeminin çözümüne konu olmuştur!

İşte o filmin delibal ve Karadeniz bölgesine atıfta bulunan can alıcı sahnesi:

Delibal Tanısı

Tanıda, karadeniz bölgesinde üretilen balın yenmesi tipiktir. Bunun yanında şüphelenilen balda çiçek poleni aramak (10 gram bal tüpe konulur ve santrifüj edilir. Üstte kalan ballı kısım dökülür. Çöküntüden lama yayma yapılarak rhododendron polenleri aranır) ya da sıvı kromatografisi ve kütle spektrometresi ile (LC-MS/MS)¹¹ ki acil servis şartlarına hiç de uygun olmayan yöntemlerle tanı ayrıca netleştirilebilir.

Delibal Tedavisi ve Yönetimi

Vakaların çoğu Türkiye/Karadeniz’den çıkmış olsa da tedavi dünyanın her yerinde aynıdır.

• Monitorizasyon ve kardiyak ritim takibi
• İntravenöz sıvı infüzyonu (10-20 ml/kg kristalloid infüzyonu)
• İntravenöz ATROPİN (Sıvı tedavisinin yanında yapılan 1-2 mg intravenöz atropin ile çoğu vakada kardiyak ritim problemlerinin ve hipotansiyonun düzeldiği görülmüştür.)
• İntravenöz sıvı ve atropin tedavisinin çözüm olmadığı durumlarda hastalara dopamin gibi pozitif inotropik destek verilmelidir.
• Bütün bu tedavilere yanıtsız hastalar için kadiyak pace-maker faydalı olabilir^​11​. Bu aşamada kardiyoloji konsultasyonu geciktirilmemelidir.
• Hastalarda kardiyak arrest gelişirse de ileri kardiyak yaşam desteği kılavuzlarına uygun şekilde yönetilmelidir.

Gözlem süresi ile ilgili tam bir fikir birliği olmasa da bradikardisi ve hipotansiyonu düzelen, ek semptomu olmayan hastalar 2-6 saatlik acil servis gözleminden sonra taburcu edilebilir. Bunun yanında tedavisiz olgular 24 saat içinde kendiliğinden iyileşebilir. Tedaviye yanıt hızlı olsa da belirtilerin 72 saate kadar uzayabileceği akılda tutulmalıdır.