Birçok medyatik konuda olduğu gibi, Ebola salgını hakkında internette ciddi bir bilgi kirliliğiyle karşı karşıyayız. Konuyla ilgili yakın zamanda çıkmış makalelere göz atıp bir nevi özet yazmak istedim. Ayrıntılara girmeden önce şu birkaç noktayı vurgulamakta fayda var:

• Şu ana dek Ebola virüsü hastalığı Afrika dışında görülmemiştir (1)
• Destek tedavisi/semptomatik tedavi dışında özgün tedavisi veya aşısı yoktur (2)
• Vücut salgılarıyla bulaşmaktadır, havayoluyla bulaştığına dair bilgi yoktur (2)
• Özellikle erken dönemde; miyalji, kırgınlık, ateş yüksekliği, bulantı gibi non spesifik bulgularla başlar (3)

Ebola Virüsü – Genel Bilgiler

Ebola virüsü, insan ve primatlarda yüksek derecede ölümcül hemorajik ateş sendromuna yol açan agresif bir patojendir. İlk olarak 1976’da Zaire’de Ebola nehri kıyısında salgın yaratmıştır (4) (5)

Ebola Virüsü Hastalığı (EVH) genellikle kendini miyalji, baş ağrısı, kusma, diare gibi non-spesifik  semptom ve bulguların eşlik ettiği ani başlangıçlı ateş yüksekliği, kırgınlık olarak gösterir (6)

EVH hastalarının %30-50’sinde hemorajik semptomlar görülür. Ciddi ve mortal seyreden formunda; hepatik hasar, renal yetmezlik ve santral sinir sistemi etkilenmesinin dahil olduğu  multiorgan disfonksiyonu görülür ki bu durum şok ve ölüme sebebiyet verir (6)

1976’dan beri Orta Afrika’da 20’den fazla EVH salgını olmasıyla beraber salgınların çoğu en fatal suş olan Zaire suşuyla olmuştur (%90’lara varan mortalite) (7)

Salgın

21 Mart 2014’de, Gine Sağlık Bakanlığı 49 kişide ateş yüksekliği, ciddi diare, bulantı-kusmayla seyredip ciddi derecede mortal olan (%59) bir salgın saptadıklarını açıkladı. Hastalardan alınan örneklerin Lyon-Fransa’daki Pasteur enstitüsünde incelenmesi sonucunda, PCR (Polimerase Chain Reaction) Ebola virüsü ile uyumlu geldi (Zaire suşu) (8)

24 Haziran’da, Sınır Tanımayan Doktorlar (Médecins Sans Frontières); kendi ekiplerinin yapabileceklerinin sınırına ulaştıklarını açıkladılar. Sierra Leone’de 100’den fazla Ebola hastasının tedavisini üstlenen Dr. Sheik Umar Khan dahil olmak üzere 60’dan fazla sağlık çalışanları bu salgınla savaşırken hayatlarını kaybetti (9)

8 Ağustos tarihinde, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) genel başkanı Margaret Chan, batı Afrika’daki Ebola krizinin “uluslararası toplum sağlığı aciliyeti” olduğunu ilan etti.  WHO, 2008’deki H1N1 domuz gribi salgını ve Asya, Afrika ve Orta Doğu’da halen devam etmekte olan polio salgınından sonra 3. defa uluslararası acil durum ilan etmiştir (2)

11 Ağustos itibariyle; Gine, Liberya, Nijerya ve Sierra Leone’de 1013’ü ölümle sonuçlanan 1843 Ebola vakası saptanmıştır. 1976’da hastalık keşfedildiğinden beri bu 25. salgındır (1)

ilk vaka Mart 2013’te Gine’de görülmüş, takipte Sierra Leone, Liberia ve Nijerya’da (Liberya’dan havayoluyla yolculuk yapan bir yolcu) görülmeye başlandı (2) . Vakaların retrospektif incelenmesiyle salgın ilk vakalarının Aralık 2013’te görülmeye başladığı anlaşıldı (10)

Şu anki salgınla ilgili en ciddi endişelerden biri; daha önce genellikle kırsal bölgelerde görüldüğü halde bu salgının başkentler dahil olmak üzere kentsel bölgelere yayılım potansiyelinin olmasıdır (2)

Ebola Virüsü Hastalığı Karakteristikleri

Vahşi yaşamdaki taşıyıcısı net olarak ortaya konamamış olsa da meyve yarasalarının önemli bir rezervuar olduğu konusunda kanıtlar vardır (11)

Virüs insanlara öncelikle vahşi yaşamla direkt temas sonrası yayılmakla birlikte, insanlar arasında kan, idrar, ter, semen, anne sütü gibi vücut sıvılarıyla yayılmaktadır (11) İnsanlar arasında hava yoluyla yayılımın olduğuna dair bir kanıt yoktur (2)

Tipik olarak Ebola Virüsü enfeksiyonu temastan sonraki 14-21 gün içerisinde başlar (3)

Ebola virüsü, enfekte hücrelerin ve taşıyıcı immün savunma sisteminin sayısını geçecek şekilde anormal bir hızla kendini replike etmeye başlar (3)

Enfeksiyon, öncelikle ateş yüksekliği, miyalji ve kırgınlık gibi nonspesifik grip benzeri bulgularla başlar. Enfeksiyon ilerledikçe hastalarda ciddi kanama, koagülopati, GIS kanamaları, malar raş, lenfopeni ve nötrofili gibi hematolojik anormallikler gelişir (3) Retiküloendotelyal hücreler, virüsle karşılaştıktan sonra koruyucu olmayan aşırı bir enflamatuar yanıta yol açan sitokin salgılarlar. Masif viremiyle beraber karaciğer hasarının gelişmesi, dissemine intravasküler koagulopatiye yol açar. Virüs daha sonra mikrovasküler endotelial hücreleri etkileyerek vasküler bütünlüğü bozar (3) Hastalar ateşli oldukları dönemde ve daha sonra, hatta postmortem dönemde cenaze hazırlıkları sırasında bulaştırıcıdırlar (11)

Tanı genellile kanda Ebola Virüsü RNA’sının saptanması veya Ebola virüsü antikarolarının saptanmasıyla konur (12)

2000-2001 arasındaki Gulu salgınında toplanan örneklerde, Aspartat aminotransferaz (AST), D-dimer, üre ve kreatinin düzeylerinin yüksek saptandığı; kalsiyum ve albümin düzeylerinin düşük olduğu görülmüştür (13)

Tedavi, destek tedavisidir; agresif sıvı ve elektrolit tedavisini, oral ve intravenöz nutrisyonu, ateş yüksekliği ve gastrointestinal semptomların kontrolünü, ağrı anksiyete ve ajitasyonun kontrolünü içerir. Özgün bir tedavisi yoktur (6)

Ebola virüsü glikopeptitine karşı antikorlar, hastalığı iyileşen kişilerin kanında tespit edilir ancak iyileşen hastalardan alınan serumların enfeksiyona karşı korumadığı ve hücre kültüründe virüs replikasyonunu engellemediği görülmüştür. Hayvan modellerinde yapılan çalışmalarda antikorların pasif transferiyle sadece hastalığın gelişimin geciktiği, mortaliteyi etkilemediği görülmüştür. İlginç bir şekilde, diğer ateşli hemorajik viral hastalıkların çoğuna iyi gelen ribavirin’in Ebola virüsü üzerinde etkinliği yoktur (14)

Etik Tartışmalar

Liberya’da enfekte olan 2 Amerika’lı sağlık personelinin, ABD Atlanta’ya transferinden önce henüz deney aşamasında bir tedavi olan ZMapp (bazı yerlerde “gizli serum” olarak belirtilse de, gizli veya serum değildir) tedavisinin verilmiş olması; deneysel tedavilerin kullanımı ve ilaçlara erişimin eşitliği konusunda etik tartışmalara yol açmıştır (1) Bu serum daha önce sadece primatlarda denenmiştir. Serumun etkinliği veya güvenliği bilinmiyor olsa da, bu sınırlı sayıdaki ilaca Afrika’da virüsten etkilenen binlerce kişi ulaşamıyorken Amerikalı 2 sağlık görevlisinin ulaşabiliyor olması kafalarda soru işareti bırakmıştır. Diğer bir yandan, güvenilirliği olmayan deney aşamasındaki bir ilacın uygulanıyor olması da ayrı bir etik tartışma konusudur (2) Ebola virüsünün potansiyel bir biyolojik silah ajanı olmasından dolayı, ABD hükümeti tütün bitkilerinde yetiştirilen Ebola virüsüne karşı geliştirilmiş 3 tip insan monoklonal antikorların karışımından oluşan Zmapp adlı ilacın geliştirilmesini desteklemektedir (1)

Toplum Sağlığı Önlemleri, Salgından Korunma

İzolasyon ve Karantina: EVH’nin inkubasyon süresine göre, şüpheli enfeksiyonu olanların, hastalarla temas içerisinde olanların ve hastaların izolasyon 21 güne kadar sürmelidir (2)

Sosyal Uzaklaştırma: Hükümetler; okulların kapatılması, toplu etkinliklerin yasaklanması (eğlence, spor, alışveriş etkinlikleri dahil) gibi sosyal uzaklaştırma politikasına başlamışlardır (2)

Dolaşım kısıtlanması: Nijerya’da olduğu gibi, hastalığın havayolu ulaşımıyla yayılımı mümkün olduğu için bölgedeki havayollarında tarama başlatılmış, bazı havayollarının bölgeye uçuşları geçici olarak durdurulmuştur. Amerika Hastalık Kontrol ve Yayılımı Önleme Merkezi (CDC), bölgenin enfeksiyon riski açısından en tehlikeli derece olan 3. derece olduğunu belirtmiştir (2)

Sağlık Hizmetleri Yönetimi: Eğitimli personel, izolasyon üniteleri, kişisel koruyucu ekipman, katı enfeksiyon kontrol uygulamaları olmadan hastaneler EVH için tedaviden çok yayılım noktaları haline gelir; bu durum sağlık çalışanlarını ciddi risk altında bırakır. 140 Afrikalı sağlık çalışanı enfekte olmuş, bu vakaların %80’i ölümle sonuçlanmıştır (2)

Ter dahil olmak üzere tüm vücut sıvıları enfekte olduğu için, sağlık personeline tüm vücut korumalı giyim tedarik edilmesi gerekmektedir (15)

İleri hatlardaki sağlık çalışanları, enfekte hastalarla direkt temas halinde oldukları için ciddi risk altındadırlar. Hastalarla, ölülerle, çevre temizliğiyle ve atık kontrolüyle ilgilenilirke uygun koruyucu kıyafetlerin ve ekipmanların sağlanması bu riski belirgin ölçüde azaltacaktır (9)

Veri toplanması: Virüs taşınma zincirlerinin tespiti açısından vakaların retrospektif olarak incelenmesi, ve yeni tespit edilen vakaların günlük olarak raporlanması gerekmektedir (11)

Mevcut Salgının Kontrol Çalışmaları

Ginve ve Liberia’daki salgınların daha fazla yayılmasını önlemek amacıyla, sağlık bakanlıkları, Sınır Tanımayan Doktorlar (Médecins Sans Frontières) ve Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) desteğiyle Ebola tedavi merkezleri kuruldu. Salgının kontrolü için yapılan çalışmaların önündeki ana engeller; geniş coğrafik yayılım, bölgedeki zayıf sağlık sistemi altyapısı, ve toplumun güvensizliği ve direncidir (11)

Dr. Serkan Emre Eroğlu’nun yine konuyla ilgili, viral hemorajik ateşe yaklaşım algoritmasını özetleyen yazısını okumanızı ayrıca tavsiye ederim:
http://www.acilci.net/eroglu-ebola-ve-diger-hemorajik-ates-etkenlerine-hazir-miyiz-vha-algoritmasi-guncellendi/

Referanslar

1. Ebola in West Africa. 9, s.l. : The Lancet Infectious Diseases, September 1, 2014, Vol. 14, p. 779.

2. Gostin LO, Lucey D, Phelan A. The Ebola Epidemic: A Global Health Emergency. s.l. : JAMA, August 11, 2014.

3. Nancy Sullivan, Zhi-Yong Yang, and Gary J. Nabel. Ebola Virus Pathogenesis: Implications for Vaccines and Therapies. 2003, Journal of Virology, Vol. 77. 18 9733-9737.

4. E.T.W. Bowen, G. Lloyd, W.J. Harris, G.S. Platt, A. Baskerville, E.E. Vella. VIRAL HÆMORRHAGIC FEVER IN SOUTHERN SUDAN AND NORTHERN ZAIRE: Preliminary Studies on the Aetiological Agent. 8011, s.l. : The Lancet, March 12, 1977, Vol. 309, pp. 571-573. 0140-6736.

5. Johnson, K. M., J. V. Lange, P. A. Webb, and F. A. Murphy. Isolation and partial characterisation of a new virus causing acute haemorrhagic fever in Zaire. 8011, s.l. : Lancet, March 12, 1977. 569-571.

6. Sterk, Esther. Filovirus haemorrhagic fever guideline. Barcelona, Spain : Médecins Sans Frontières, 2008. 39-48.

7. Ebola viral disease: fact sheet. World Health Organization, 2014. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/en/

8. Global alert and response: Ebola virus disease in Guinea. World Health Organization, 23 March, 2014. http://www.who.int/csr/don/2014_03_23_ebola/en/

9. Ebola: protection of health workers on the front line. 9942, s.l. : The Lancet, August 9, 2014, Vol. 384, p. 470.

10. Baize S, Pannetier D, Oestereich L, et al. Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea—preliminary report. s.l. : N Engl J Med , April 16, 2014.

11. Meredith G. Dixon, Ilana J. Schafer. Ebola Viral Disease Outbreak — West Africa, 2014. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Centers of Disease Control and Preventation. June 27, 2014. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6325a4.htm

12. P., Formenty. Ebola-Marburg viral diseases. Heymann DL. Control of communicable diseases manual. Washington, DC : American Public Health Association, 2008, p. 198.

13. Rollin PE, Bausch DG, Sanchez A. Blood chemistry measurements and D-Dimer levels associated with fatal and nonfatal outcomes in humans infected with Sudan Ebola virus. s.l. : J Infect Dis, 2007, Vol. 196, pp. 364-371.

14. Ebola virus disease, West Africa – update 7 July 2014. World Health Organization, July 7, 2014. http://www.afro.who.int/en/clusters-a-programmes/dpc/epidemic-a-pandemic-alert-and-response/outbreak-news/4217-ebolavirus-disease-west-africa-7-july-2014.html

15. Gatherer, Derek. The 2014 Ebola virus disease outbreak in west Africa. Journal of General Virology, Papers in Press. May 2, 2014.