Apseler, acil tıp hekimleri ve pratisyen hekimler tarafından en sık görülen deri hastalıklarındandır. MRSA (Metisiline Dirençli Staph. Aureus) enfeksiyonlarının yaygınlaşmasıyla beraber deri apselerinin de insidansı artmıştır. Dünyanın birçok yerinde MRSA enfeksiyonu, deri apselerinin en sık sebebi haline gelmiştir. Toplum kökenli MRSA enfeksiyonu, özellikle immünsuprese hastalarda; nekrotizan pnömoni, nekrotizan fasit, purpura fulminans, ciddi sepsis dahil olmak üzere ciddi enfeksiyonlara yol açar.

Son yıllarda MRSA enfeksiyonlarının artışıyla birlikte bu tip enfeksiyonların yönetimyle ilgili bazı soru işaretleri de yaygınlaşmaya başladı (Hangilerine sistemik antibiyoterapi verelim, nasıl drene edelim, hangi hastaları ne zaman kontrole çağıralım, vb). Bu konuyla ilgili, Adam J Singer (kendisi Tintinalli’de Yara Bakımı bölümünün editörüdür) ve David A Talan’ın hazırladığı ve birkaç ay önce NEJM’de yayınlanan güzel bir derleme var. Makalenin tamamı için (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1212788) linkini kullanabilirsiniz; mümkün olduğunca sade bir dille özetlemeye çalışacağım.

Bu makalede, genelde ekstremite ve gövdede oluşan cilt apselerinin yönetimi incelenmiştir. Perineal apseler, daha kompleks mikrobiyal kökenli olup farklı cerrahi yaklaşım gerektirdiği için bu yazının ana konusu değildir. Derleme, mümkün olduğunca geniş randomize çalışmalara dayanarak hazırlanmış olsa da küçük gözlemsel çalışmalara dayanan öneriler de vardır.

TANI

Deri apseleri, dermis veya subkutan dokuda püy birikmesi sonucunda meydana gelir; şiş, kızarık, hassas, fluktuasyon veren ve çoğunlukla çevresinde selülitin eşlik ettiği bir görünüme sahiptir.

Deri apselerinin tanısı, fizik muayeneye dayanır, insizyon ve drenaj ile doğrulanır. Fakat eğer özellikle eşlik eden ciddi selülit varsa, apse dermis ve subkutan dokunun altına sızabilir; bu durumda üstte kalan dokunun fluktuasyonu engelleneceği için sadece fizik muayene ile koymak zorlaşabilir.

Çocuklar ve erişkinlerle yapılan çalışmalar, yumuşak doku ultrasonografisinin, apse tanısını kolaylaştırdığını göstermektedir.  Erişkin 126 hastayla yapılan prospektif bir çalışmada, klinik olarak selülit düşünülüp acil servis hekimi tarafından apse saptanmayan hastaların %56’sında USG sonrası tedavi yaklaşımının değiştiği görülmüştür. Hastaların yaklaşık yarısında USG ile apse saptanmıştır. Deri ve yumuşak doku enfeksiyonu bulgu ve semptomları olan çocuklarda yapılan bir çalışmada da kutanöz apselerinde tanısında USG’nin fizik muayeneden daha duyarlı ve en az fizik muayene kadar özgül olduğu görülmüştür. Ek olarak, drenaj öncesi ve sonrası olmak üzere, yeterince sıvı drenajı yapılıp yapılmadığını gözlemlemek için de USG kullanılabilir.

A: Tipik anekoik apse

B: Septalı multiloküle apse

C: Hipoekoik sıvı koleksiyonu olmadan gelişen selülit

Özetle: Apsenin deri dokularda olabileceğini ve ciddi selülit bulguları tarafından gölgelenmiş olabileceğini aklımızda tutmamız ve şüphe halinde USG’ye başvurmamız öneriliyor.

TEDAVİ

Tedavi kısmını drenaj, irrigasyon ve tampon yerleştirme (packing), primer vs sekonder kapatma, antibiyoterapi ve önleme olmak üzere 5’e ayrılmış durumda.

Drenaj

Kutanöz apselerin primer tedavisi, klasik tıp bilgisi, insizyon ve drenajdır. Drenaj videosunu http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm071319 linkinden izleyebilirsiniz.

Tek insizyon yapılmalı, tam drenaja izin verecek uzunlukta yapılmalı, künt bir ekipmanla lokule alanlar bozulmalı, skar oluşumunu en aza indirmek içinse insizyonlar doğal deri katlantılarına paralel yapılmalıdır.

Yapılan sık yanlışlardan biri, insizyonu tam drenaja izin verecek kadar derin yapmamaktır.

Yakın zamanda yapılan küçük bir çalışmada, erişkinlerdeki deri apselerinin büyük çoğunluğunun, küçük bir insizyonla (ortalama 1 cm) yeterince drene edilebileceği gösterilmiştir. 2 cm’den küçük olup endurasyonu olan, ancak fluktuasyon vermeyen apseler için lokal sıcak uygulama ve yakın takip önerilebilir.

En sık uygulanan 15 acil servis girişiminin ağrı skorlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada; apse drenajı, nazogastrik entübasyondan sonra en ağrılı ikinci girişim olarak bulunmuştur. Lokal ve rejyonel anestezi sıklıkla yeterli olsa da; çok büyük apsesi olanlarda, çocuklarda ve hassas bölgelerdeki apseler için sedasyon verilmesi gerekebilir.

Alternatif drenaj yöntemleri de araştırılmıştır. Örneğin her biri 4-5 mm olan iki saplama tarzında insizyon ile irrigasyon yapılması, daha sonra her iki insizyondan geçecek şekilde dren yerleştirilmesi, tampon ihtiyacını da azaltacağından çocuklar için en az ağrılı yöntem olarak önerilir.

İrrigasyon ve Tampon Yerleştirme

Standart insizyon ve drenaj sonrası tampon yerleştirmenin faydaları ile ilgili yapılan bir randomize çalışmada, 48 erişkin hastalık grupta drenaj sonrası tampon yerleştirilen ve tampon yerleştirilmeyenlerin tedavi sonuçları karşılaştırılmış; tampon yerleştirmenin çok daha ağrılı olduğu ve iyileşme oranlarının her iki grupta da benzer olduğu gösterilmiştir. Çocuklarda yapılan bir çalışmada ise tampon yerleştirmeden yapılan apse tedavisinin 1 aylık sürede daha sık rekürrense yol açtığı saptanmış olsa da bu çalışmaların klinik sonuçları belirleme açısından etkinliği düşüktür.

Sonuç olarak, büyük apselerde tampon yerleştirilmesi yerine dren kullanılması akla getirilmelidir.

Primer Kapatma vs Sekonder Kapatma

İnsizyon ve drenaj sonrası, apse rekkürensini ve yara dudaklarının erken kapanmasını engellemek için, apse kavitesi geleneksel olarak spontan iyileşmeye bırakılır (sekonder kapatma). Ancak, yapılan çalışmalarda insizyon ve drenaj sonrası primer kapatmanın daha iyi sonuçlara yol açtığı gösterilmiştir (çalışmaya dahil olan apselerin çoğu ameliyathane koşullarında drene edilen anogenital apselerdir).  Kutanöz apsesi olan 915 hastanın çalışmaya alındığı 7 randomize çalışmanın sistematik derlemesi sonucunda (455’i primer kapatılmış, 460 sekonder iyileşmeye bırakılmış) primer kapatılan hastaların yara iyileşme süresinin belirgin ölçüde kısaldığı ve rekürrens oranlarının her iki grupta benzer olduğu saptanmıştır.

Acil serviste gerçekleştirilen, ağırlıklı olarak ekstremitelerde yer alan ve MRSA’nın yol açtığı apselerin alındığı, 56 erişkin hastada primer ve sekonder kapatmanın karşılaştırıldığı çalışmada, 7 günlük iyileşme oranı ve rekürrens oranı benzer bulunmuştur. Primer kapatma, özellikle büyük insizyonlar (>2cm) ve kozmetik olarak önemli bölgelerdeki insizyonlar için düşünülmelidir.

Enfekte sebase kisti veya lenf nodu olan, kronik deri lezyonları olan, apsenin tam drenajından emin olunamayan, sistemik enfeksiyonu olan veya DM gibi sistemik enfeksiyon için risk faktörü olan hastalarda primer kapatmadan kaçınılmalıdır.

Antibiyoterapi

ABD’de 2008’de perirektal olmayan kutanöz apse ile acil servise başvuran 527 hastanın %63’ünde toplum kökenli MRSA izole edilmiştir. Sadece drenaj ile kür oranı %85’lerdedir ve yanıt oranları arasındaki farkları göstermek için konuyla ilgili daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. Toplum kökenli MRSA döneminden önce; araştırmalar vaka serileri, vaka kontrol ve küçük randomize çalışmalar ile sınırlı idi.

Yakın zamanda yapılan yeteri kadar etkin randomize plasebo kontrollü çalışmalar; acil servise başvuran toplum kökenli MRSA kaynaklı kutanöz apselere etkin olan trimpetoprim-sulfametaksazol’un (TMP-SMX) etkinliğini değerlendirmiştir. Gruplar arası klinik yanıtı belirleme için tasarlanmış, 161 çocukla yapılan bir çalışmada TMP-SMX ve plasebo ‘ya klinik yanıt arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (%96- TMP-SMX, %95 Plasebo). Diğer bir çalışma ise 212 erişkin hasta ile başarısızlık oranlarını değerlendirme için yapılmıştır, yine TMP-SMX ve plasebo etkinliği arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Ancak her iki çalışmada da TMP-SMX ile tedavi edilen hastalarda yeni lezyon gelişme sıklığı daha nadir olarak saptanmıştır. Bu sonuç, özellikle yüksek rekürrens riski olan hastalarda antibiyoterapinin, tekrarlamayı önlemede rol oynayabileceğini göstermiştir.

IDSA (Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Topluluğu);

• Ciddi/Şiddetli hastalığı olan (ör: birden fazla bölgede enfeksiyonu olan) veya selülitin eşlik ettiği hızlı progresyonu olan
• Sistemik hastalık bulguları olan
• Ek hastalıkları veya immünsüpresyonu olan
• Çok genç veya yaşlı olan
• Drenajı zor bölgede (el, yüz, genital bölge) apsesi olan
• Septik flebitin eşlik ettiği
• Tek başına İnsizyon ve drenaja yeterince yanıt vermeyen

hastalar için insizyon ve drenaja ek olarak sistemik antibiyoterapi önermektedir.

Apsesi olan hastaya ampirik antibiyoterapi verilmesi planlanıyorsa, tedavinin toplum kökenli MRSA’ya karşı etkin ajanlardan seçilmesi gerekmektedir. Minör apsesi olan çoğu hasta, pahalı olmayan oral antibiyoterapi ile ayaktan tedavi edilebilir. TMP-SMX, klindamisin, ve tetrasiklinlerin, 2008 yılında yapılan, acil servis bazlı surveyans çalışmasında in vitro %94-100 arası etkin olduğu gösterilmiştir. IDSA tarafından önerilen tedavi dozları tabloda yer almaktadır (tetrasiklin grubundan ilaç verilecekse tercih edilen antibiyotikler doksisiklin veya minosiklin olmalıdır). Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları tedavisiyle ilgili FDA’den onay alan diğer antibiyotikler ise; vankomisin, linezolid, daptomisin, telavansin, tigesiklin ve seftarolin’dir. Bazı toplumlarda klindamisin ve tetrasikline karşı yüksek oranda direnç olduğu ve tetrasiklinlerin 8 yaş altına verilmemesi gerektiği akılda tutulmalıdır.

Tablo: Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Cemiyeti tarafından, MRSA’ya bağlı apsesi olduğu düşünülen hastalara önerilen ampirik oral antibiyoterapi rejimleri

Apse drenajının bakteriyemiye yol açması beklenen bir durum olmasa da, AHA kılavuzlarında; dental prosedürler öncesi antibiyotik profilaksisi önerilen yüksek riskli kardiyak lezyonu olan hastalar gibi aynı şekilde apse drenajı öncesinde de antibiyotik profilaksisi verilmesi önerilmektedir.

USG veya fizik muayenede sıvı birikimi saptanmayan ve fluktuasyon göstermeyen bazı hastalarda, erken dönem apse olabilir; bu lezyonlar sıklıkla daha sonra apseye dönüşebilecek bir endurasyon merkez alanı barındırırlar.  Bu lezyonların selülitten ayrımı zor olabilir ve kaynağının sıklıkla streptococcus pyogenes gibi streptokok grubu olduğu  düşünülmektedir. Toplum kökenli MRSA enfeksiyonlarında tercih edilen antibiyotikler TMP-SMX, doksisiklin ve minosiklin olsa da; bunların streptokok grubuna karşı etkinliği beta laktam grubuna göre ve klindamisine göre daha azdır. Bu yüzden apse-selülit ayrımı net yapılamayan hastalarda hem MRSA hem streptokok grubunu kapsayacak; sadece klindamisin veya TMP-SMX + beta laktam (sefaleksin veya penisilin gibi) gibi antibiyotik gruplarının tercih edilmesi ve muhtemel apse gelişimi/drenaj ihtiyacı açısından hastaların kontrole çağrılması önerilir. Bu yaklaşım, IDSA’nın deri ve yumuşak doku enfeksiyonu tedavisiyle paraleldir ancak bu yaklaşımın etkinliğini destekleyen veya reddeden yeterli klinik çalışma verisi yoktur.

Önlem

MRSA kolonizasyonunun, enfeksiyon gelişimini kolaylaştırdığı düşünülmektedir. MRSA kaynaklı deri ve yumuşak doku enfeksiyonu olan 144 çocuğun incelendiği bir çalışmada, hastaların %87’sinde MRSA kolonizasyonu ile inguinal ve burun bölgesinde kolonizasyon oranları eşit frekansta saptanmıştır. Bu çocukların %27.3’ünün aile bireylerinde (aynı evde yaşayan) aynı şekilde MRSA kolonizasyonu belirlenmiştir.

Hastanın ve aynı evde yaşayan bireylerin dekolonizasyonu, rekürren enfeksiyonu olan hastalarda düşünülmelidir, yakın zamanda yapılan iki ayrı çalışmada bu yaklaşımın yararlı olabileceği göstermiştir.  Burun, aksilla veya inguinal bölgede MRSA kolonizasyonu olup en az bir toplum kökenli S. Aureus kaynaklı deri enfeksiyonu olan 183 çocuğun incelendiği bir çalışmada; sadece hastanın dekolonizasyonu ile beraber yaşayan aile bireylerinin de dekolonizasyonu karşılaştırılmıştır. Dekolonizasyon için 5 günlük hijyen rejimi, nazal mupirosin tedavisi ve klorheksidinle vücudun yıkanması uygulanmıştır. 12 aylık takip süresini dolduran 126 hastayla tamamlanan çalışma sonucunda tekrarlayan deri ve yumuşak doku enfeksiyonu yüzdeleri sadece hastanın dekolonize edildiği grupta %72, aile bireylerinin de tedavi edildiği grupta %52 olarak saptanmıştır.

Sadece hastayı baz alan diğer bir çalışmada ise, 2 veya daha fazla tanılı MRSA cilt enfeksiyonu olan 31 erişkin hasta 6 ay boyunca takip edilmiştir. Hastalara 10 günlük günde 2 defa nazal mupirosin tedavisi, %3 hekzaklorofen ile günlük vücut banyosu, oral anti-MRSA antibiyoterapisi (TMP-SMX, doksisiklin veya minosiklin) uygulanmıştır. Bu tedavi rejimiyle MRSA enfeksiyon oranı her ay 0.84’den 0.03’e düşmüştür. Ancak bu çalışmada kontrol grubu eksikliği vardır.

ÖZET

-Apse derin dokularda olabilir veya apse bulguları selülit tarafından gizlenmiş olabilir, şüphe halinde USG!

-Tam drenaja izin verecek şekilde tek insizyon yapılmalı, künt ekipmanla loküle alanlar bozulmalıdır.

-Büyük apselerde drenaj sonrası tampon yerleştirmenin kanıtlanmış yararı yoktur, çoğunlukla insizyon yeterli olsa da dren yerleştirilebilir.

-Özellikle büyük insizyonlarda primer kapatma düşünülebilir. Ancak enfekte sebase kisti olan, kronik deri lezyonları olan, sistemik enfeksiyonu olan, apsesi tam drene edilemeyen ve DM gibi risk faktörü olan hastalarda primer kapatmadan kaçınılmalıdır.

-Ciddi/şiddetli enfeksiyon bulguları olan, sistemik bulguları olan, ek hastalıkları/immünsüpresyonu olan, çok genç/yaşlı olan, drenajı zor bölgede apsesi olan, septik flebitin eşlik ettiği, drenaja yeterince yanıt vermeyen hastalara sistemik antibiyotik verilmelidir. Önerilen antibiyotikler: TMP-SMX, Klindamisin ve Tetrasiklin grubundan Minosiklin veya Doksisiklin.

-Selülitten ayrımı zor olan olgulara ise antistreptokokal entkinliği de olan Klindamisin veya TMP-SMX + Beta laktam (sefaleksin veya penisilin gibi)  kombine verilmelidir.

-Tekrarlayan enfeksiyonu olan hastalar ve aynı evi paylaşanlar için öneriler: Kişisel hijyen eşyalarının paylaşılmaması (havlu, traş makinesi gibi), 5 gün boyunca anterior nazal boşluğa günde 2 defa steril pamukla %2 mupirosin pomad uygulanması,  5 gün boyunca yüz/açık yara/mukoz membranlar dışındaki bölgelere %4 klorhekzidin glukonat solüsyonu uygulanıp durulanması.