Geriatrik Travma

Yaşlılar, Erişkinlerin Yaşlısı Değildir!

Arkadaşlar selam. Öncelikle başlık benim üretimim değil. Uzuuunca ayrıntılarını göreceğimiz makalede geçen bir tabir. Geriatrik travma konulu makalenin tüm derdini tek cümlede anlatmış.

Emergency Medicine Clinics of North America, dergilerinin en son sayısını tamamen travma bakımındaki gelişmelere adamış: Pediatrik travma, havayolu yönetimi, torasik travma, pelvik travmalar vs. Biz Acilciler bu sayıyı tamamen inceleyip özetlemeye karar verdik. Gerekli makaleler paylaşıldı; payıma düşen Geriatrik Travmalar. İnceleyeceğim makale, mevcut nüfusunun yaklaşık %20’si 65 yaş üzeri olan ve yaşlı bakımı konusunda örnek ülkelerden olan İsveç’ten. ¹

Geriatrik Travma Nedir ve Neden Önemlidir?

“Travma hastası” denildiğinde akla klasik olarak trafik kazalarında veya kavga sırasında yaralanan genç erkek hastalar gelir.

Travma bakımı gelişim gösterdikçe, travmaya bağlı yaralanan hasta popülasyonu da değişmiştir. Beklenen yaşam süresi uzadıkça, doğal olarak yaşlı popülasyon artmış, geriatrik grubun ciddi yaralanmaya maruz kalma sıklıkları da artmaya başlamıştır. Yani neymiş, daha uzun yaşam, daha çok yaşlı, daha çok yaşlı travma.Tipik yaşlı travma hastası, bir çok yönden yukarıda tarif edilen genç erkek travma hastasından ayrılır. Geriatrik travma hastaları daha sıklıkla ek hastalığı olan kadın hastalardır ve kırılgan (frail) olarak değerlendirilebilirler: rezervlerin azalmasına ve stres faktörlerine, direncin azalmasına bağlı olarak da bir çok fizyolojik sistemin verimliliği kümülatif bir şekilde azalmaya başlar. Bu kırılganlık olayından ileride çok bahsedilecek, hazır olun. Genç ve sağlıklı hastalarda ciddi sağlık sorunu yaratmayacak travmalar, kırılgan hasta grubunda kötü sonlanımlara yol açabilir. Bu durumu engelleyebilmek adına, bu hasta grubuna multi-disipliner bir takım olarak yaklaşılmalıdır.

Klasik bilgi olarak, travma hastalarındaki en sık mortalite sebeplerinden birinin, travma sonrasındaki ilk saatlerde (altın saatler) gelişen hemorajik şok olduğunu biliriz. Ama olduğu seviyeden düşen yaşlı bir hasta bu sebepten ölmez genelde; örneğin travma sonrası iyileşme döneminde gelişebilecek pnömoniden ölür.

Kötü sonlanım oranları daha yüksek olmalarına rağmen, yaşlı travma hastalarının genç hastalar kadar travma merkezlerine transfer edilmediği çalışmalar ile gösterilmiştir; ister düşük enerjili mekanizma ile yaralanmış olsun ister yüksek enerili mekanizma ile. Kötü sonlanımları minimuma indirebilmek için; hassas bir risk sınıflamasının yapılması, kanıta dayalı tedavi uygulanması ve hedeflerin net olarak belirlenmesi gereklidir. Yaşlı hasta popülasyonunun kendi içinde bile yaşa, kırılganlık (fraility) durumuna ve tabii ki mekanizmaya göre önceliklerimiz oldukça değişebilir. Örneğin yataktan düşen 94 yaşındaki bakım hastası ile 67 yaşında motosiklet kazası geçiren hastanın yönetimleri ciddi ölçüde farklılık gösterebilir. Kasksız motorsiklet kullanmayın.

Travmada Risk Faktörü Olarak Yaş: Ne Zaman “Yaşlı” Oluyoruz

Çeşitli çalışmalar, geriatrik popülasyondaki travmaların, artmış akut ve uzun dönem mortalite ile ilişkili olduğunu net olarak ortaya konmuştur.

İleri yaş, travma sonrası mortaliteyi etkileyen bağımsız bir değişkendir evet, ama “geriatrik” grubun tam olarak hangi yaştan sonra başladığı ile net sınır bir değer belirlenememiştir. 45’ten 80’e kadar “sınır”ı koyan farklı değerlendirmeler yapılmış. Adams ve arkadaşları, 45 yaş üstünün artmış mortalite riski ile ilişkisini ortaya koymuş , Pandya ve arkadaşları ise 55 yaş ve üzerindeki araç kazalarında belirgin bir mortalite artışı saptamıştır. 60 üzerinde ve 65 üzerinde risk artışı saptayan çalışmalar da var, ha keza 70-74 yaş aralığını sınır olarak belirleyen de. Sonuç olarak kendini yaşlı hissedenlerin, yaşlı oldukları düşünül… şaka, net bir sonuca varılamamış.

Yaşlılar Yaşlı Erişkinler Değildir: Risk Faktörü Olarak Kırılganlık

Yaşlı hastaların komorbidite insidansları yüksek, fizyolojik rezervleri düşüktür; bu yüzden minor travmalar bile yaşlı hastalarda sıkıntı yaratabilir.

Kırılganlık durumunu, hem fizyolojik rezervlerde azalma hem de artmış komorbidite insidansıyla beraber, komorbiditenin ciddiyeti belirler. Bunu biyolojik dile çevirmek istersek; kırılganlık düzeyini, muskuloskeletal, nöroendokrin, nutrisyonel ve immünolojik defektler, kas güçsüzlüğü ve fonkisyonel bozukluğun oluşturduğu fiziksel durumu belirler.

Kırılganlık; postoperatif komplikasyonların, mortalitenin ve acil cerrahi geçiren yaşlı hastalarda hastane kalış süresinin bağımsız bir belirtecidir. Kırılgan hastaların hastane içi mortaliteleri daha yüksektir; bununla beraber, kırılgan olmayan yaşlılara göre uzun dönem sonlanımları da daha kötüdür. Örnek olarak, kırılgan yaşlı hastalarda düşme ile travma gerçekleştikten 1 sene sonra fonksiyonel kapasite belirgin azalır, 3 sene sonra ise mortalite riski anlamlı ölçüde artar. Kırılgan olarak değerlendirilen yaşlı hastalar; kalça kırığı geçirmeleri durumunda daha yüksek ciddi ağrı ve fonksiyonel bozulma riskine sahiplerdir ve yaralanma sonrası fonksiyonel durumu ve mortaliteyi belirleyen predominant faktör de yaralanma öncesi kırılganlık durumudur.

Kırılganlık düzeyinin ve travma öncesindeki fonksiyonel durumun, travma sonrasındaki prognozu belirlediği net olarak ortaya konmuştur. Dunham ve arkadaşları tarafından yapılan çalışma sonucunda, posttravma taburculuk döneminden sonraki uzun dönem sonuçları etkileyen bağımsız belirtecin kırılganlık olduğu; demans ve çoklu ek hastalıkların bağımsız belirteçler olmadığı saptanmış.

Kırılganlık durumunu kantitatif olarak ölçebilmek için çeşitli araçlar geliştirilmiş. Örneğin, Travmaya Spesifik Kırılganlık İndeksi (The Trauma Specific Fraility Index, TSKİ), karmaşık olan 50 değişkenli Kırılganlık İndeksi’nin basitleştirilip klinik pratiğe uygun hale getirilmesiyle oluşturulmuştur.

368 hastalık prospektif bir çalışmadan, birinci düzey travma merkezine başvuran hastalar değerlendirilmiş; TSKİ ile saptanan kırılganlık durumunda, major komplikasyona bağlı ölüm riskinin neredeyse 3 kat arttığı görülmüş. Major komplikasyonlar nedeniyle ölen her 10 hastanın yaklaşık 7’sinin, TSKİ’ye göre kırılgan grupta olduğu görülmüş. Aynı çalışmada kırılgan hastalar anlamlı ölçüde daha az sıklıkta olarak taburcu edilmişler (%22 – %72), ve bu sonuç da kırılgan hastaların daha ciddi yaralanmalara ve fonksiyonel bozulmalara sahip olduğunu düşündürmüştür.

Özetle, yaşlı hastaların sağlık durumlarının ciddi anlamda değişkenlik gösterebiliyor olması, bu hastalara yaklaşımı planlarken yaştan ziyade kırılganlık düzeyine göre hareket edilmesinin daha doğru olabileceğini düşündürüyor. Bu kırılganlık durumu, tedavi edilebilir bir durum değildir; daha çok hem hastane içinde hem taburculuk sonrası gelişebilecek komplikasyonları öngörebilmek için risk belirtecidir diyebiliriz. Makalenin yazarları, yaşlı travma hastalarının bakımını yapan tüm hastanelerin, hastaların kırılganlık durumlarını değerlendirmelerini ve hasta yönetimini geriatri konusunda deneyimli multidisipliner bir ekibin üstlenmesini önermişler.

Öneri: Sadece ileri yaş, geriatrik travma hastalarında sonlanımları tahmin etmek için fazla basit bir belirteç olarak kalır; kırılganlık düzeyi daha iyi bir prognostik belirteç olabilir.

Yaralanma Mekanizması: Yaşlılar En Sık Nasıl Yaralanıyor?

Hemen söylüyorum; düşüyorlar. Yaşlı olmayan bir insan, düşeceği zaman %90 oranında bir kol veya her iki kol birden açılmış oluyor ve bu durumda kalça ve kafa korunuyor. Yaşlı hastalarda ise bu koruma mekanizması çok etkili işleyemiyor; hastaların sadece %33-50’si kollarını kullanarak kendini koruyabiliyor, ki kadınlarda bu oran erkeklere göre daha düşük. Ek olarak yaşlı bir kadının üst ekstremitesinin düşmenin enerjisini tamponlayabilme özelliği, genç bir kadınınkinin neredeyse yarısı kadardır. Bunlar hoş olmayan istatistikler.

Trafik kazaları da yaşlı popülasyonda ciddi yaralanmaların ana sebeplerinden biridir. Yaşlı hastalar, özellikle kadınlar, orta veya düşük hızdaki kazalarda bile emniyet kemerine bağlı torasik travmalara çok açıktır. Bu torasik yaralanmalar da, özellikle 65 yaş ve üzeri kadınlarda artmış mortalite riski ile ilişkilidir. Bu da nahoş. Trafik kazalarında yaralanan hastaların 60 yaş ve üzerinde olanlarının, künt torasik aorta yaralanması riskinin 3 kat arttığı gösterilmiş. Çoklu kot fraktürü olması durumunda -izole yaralanma olsa bile- pulmoner ve kardiyak komplikasyonlara sekonder mortalite riski artışı olduğu da gösterilmiştir.

Yaya yaralanmalarında (araç dışı trafik kazası), yaşlı popülasyon özellikle hassasstır. Amerika’da yaya ölümlerinin neredeyse %20’si 65 yaş üzerindedir, Avrupa’da ise yaya ölümlerinin neredeyse yarısı geriatik popülasyondadır.

Yaralanma ciddiyetinin yaşa bağlı değişimleri sadece mekanizmaya bağlanamaz. Henry ve arkadaşlarının yaptığı çalışmanın sonuçlarına göre, yaşlı hastalardaki pelvik fraktürler, genç hastalardakine göre farklı bir durumdur. Yaşlı hastalardaki yaralanmalar, daha sık olarak lateral kompresyon fraktürü ile gerçekleşmekte, ve bu yaralanma tipinin de anteroposterior kompresyon fraktürüne göre daha az ciddi olduğu bilinmektedir. Buna rağmen, yaşlı hastalarda daha yüksek oranda kan transfüzyonu gerektiren pelvik kanama görülmekte ve daha sık anjiyografik tedavi ihtiyacı görülmektedir.

Farklı tipte yaralanma konusunun dışında, aynı tipteki yaralanmalarda dahi yaşlı hastalarda daha kötü sonuçlar görülür. Örneğin yüksek enerjili travmaya bağlı klavikula kırıklarında, 65 yaş üzerinde şaşırtıcı derecece yüksek mortalite görülür. Ayrıca retroperitoneal kanama, stabil pelvik halka kırıkları gibi primer bakıda saptanamayan masif kanamaların görülme riski de yaşlı hastalarda daha yüksektir.

Öneri: yaşlı travma hastalarında, “hafif” travmalarla bile hayatı tehdit eden durumlar gelişebilir. Mekanizmanın düşük enerjili olmasına güvenme.

“Yaşlı Vitali” Diye Bir Şey Var Mıdır?

Travma hastalarındaki anormal vital bulguların hasta mortalitesi ile pozitif ilişkisi bilinen bir durum zaten. Travmatik hemorajinin ise düşük sistolik kan basıncı (SKB), artmış nabız (NB) ve artmış şok indeksi (NB/SKB) ile ilişkisi vardır. Ancak, geriatrik hasta grubunda işler biraz daha karışık: Vital bulgular tek tek ele alındıklarında morbidite ve mortalite hakkında değerlendirme yapmak zordur, ayrıca genç hastalarda bizi rahatlatabilecek normal vital bulgular, yaşlı hastalarda pek rahatlatıcı olmayabilir, olmasın da.

Heffernan ve arkadaşlarının yaptığı, major travmalı 5000 genç (17-35) ve yaşlı (65 ve üzeri) hastanın karşılaştırıldığı çalışmada; nabzı 90 üzerinde olan yaşlı hastaların belirgin ölçüde daha yüksek mortaliteye sahip oldukları saptanmış. Buna karşın, genç hastalarda yalnızca nabzı 130 üzerinde olan hastaların yüksek mortalite ile ilişkili olduğu görülmüş. SKB 110 mmHg’den düşük yaşlı hastalarda ise mortalitenin belirgin ölçüde daha yüksek olduğu, genç hastalarda ise SKB ancak 95’in altına düştüğünde mortalitenin artmaya başladığı görülmüş. Ek olarak, şoktaki hastalarda da farklı vital bulgu sınırları saptanmış. Tüm bu bulgular bir arada değerlendirildiğinde, yaşa göre ayarlanmış vital bulgu sınırlarının belirlenmesinin, agresif resüsitasyon ihtiyacı gelişebilecek hastalarının tanınnabilmesi açısından önemli olduğunu söyleyebiliriz. Makalenin yazarları, güncel kanıtlara göre, geriatrik popülasyonda hipotansiyon sınırının SKB < 110 mmHg olmasını öneriyor.

Acil servis triyajı, önemli ölçüde başvuru vital bulgularının değerlendirilmesine dayanır. Yaşlı hastalar için güvenilir vital bulgu sınırlarının olmaması, bu triyajın güvenilirliğini de etkiler. Ve uygun triyaj yapılamadığı durumlarda da , riskli durumdaki yaşlı travma hastalarının tanınması ve tedavisi gecikebilir.

Vital bulgular, tüm yaş grubundaki travma hastaları için masif transfüzyon ihtiyacını öngörmekte de kullanılır. Yakın zamanda, geriatrik travma hastalarındaki nabız değerinin, masif transfüzyon ihtiyacını belirlemedeki etkinliği sorgulanmıştır. Geriatik travma hastalarının değerlendirildiği bir çalışmada; SKB, nabız basıncı, diastolik kan basıncı ve şok indeksinin masif transüfzyon ihtiyacı açısından güçlü belirteçler olduğu ancak nabız değerinin bir belirteç olmadığı görülmüştür. Bu durum, geriatrik hasta grubunda önemli oranda kardiyak ilaç kullanımı öyküsü olması ve bunun da masif hemoraji durumunda beklenen taşikardi yanıtnı baskılıyor olması ile açıklanabilir. Benzer olarak, Ohmori ve arkadaşları da sadece şok indeksini masif transfüzyon ihtiyacı açısından değerli bir belirteç olarak saptamışlar, ancak kan basıncı, nabız ve Glaskow Koma Skalası bu açıdan faydalı bulunmamış.

Geriatrik travma hastalarında masif transfüzyon ihtiyacı ve mortalitenin daha hassas bir şekilde saptanabilmesi için yaşa bağlı şok indeksi (yaş x şok indeksi) geliştirilmiş, ve bu belirtecin, masif transfüyzon ihtiyacı ve mortaliyeyi öngörebilmek açısından, tek başına vital bulgulara ve yaştan bağımsız şok indeksine göre  daha üstün olduğu saptanmıştır.

Öneri: Yaşlı hastalarda vitallerin “normal” olmasına güvenmeyin, yaşlıların normalleri farklı. 100 mmHg sistolik kan basıncı olan yaşlı travma hastası hipoperfüzyon yaşıyor olabilir, nabzı 80/dk yaşlı travma hastasında pekala kan ihtiyacı olabilir. Altta yatan hastalıklar ve alınan ilaçlar, işleri çetrefilli hale getiriyor. Yaşa bağlı şok indeksi dikkate değer.

Hangi Hasta Sıkıntıda: Yaşlı Travma Hastalarında Şokun Tanınması

Ciddi travmatik yaralanmalarda görülen ciddi hipovolemi; organ perfüzyonunun bozulmasına, iskemik hasara ve doku hipoksisine yol açar. Bu da metabolik asidoza ve dolayısıyla artmış baz defisiti (BD) ve yükselmiş serum laktatına yol açar. Serum laktat düzeyi, anaerobik metabolizmanın direkt ölçümüdür, baz defisiti ise normal pCO2 kabul edildiğinde normal pH’ya dönüş için gereken baz miktarını gösterir.

BD’nin, genç travma hastalarındaki hemorajik şokun tespiti konusundaki etkinliği araştırılmış ve BD’nin; transfüzyon ihtiyacı, yoğun bakım kalış süresi ve tüm nedenlere bağlı mortalite ile korele olduğu görülmüştür. Buna karşın, geriatrik travmalarda BD’nin etkinliği ile ilgili yapılan sadece birkaç çalışma vardır: Mortaliteyi öngörebilme açısından; ilk BD değeri ile laktat düzeyinin benzer etkinlikte oldukları; ancak yaralanma cidddiyeti ve “hastane içi” mortalite belirteci olarak laktatın daha üstün olduğunu görebiliyoruz. 

Hem BD’nin, hem laktat düzeyinin önemli kısıtlılıkları vardır. Serum laktat düzeyi alkol alımından etkilenirken, BD ise dakikadaki ventilasyon sayısından ve intravenöz sıvılardan etkilenir. Şokun tanınması açısından iki tetkikten hangisinin daha üstün olduğu ile ilgili bilgi veren güçlü kanıtlar yok. Güncel kılavuzlar, hemorajik şok derecesinin tahmini için iki tetkikten herhangi birinin (laktat veya baz defisiti) hassas belirteçler olarak kullanılabileceğini belirtmektedir.

BD ve serum laktat düzeyleri okkült şok durumunu, yani ciddi klinik bulguların veya vital bulgu anormalliklerinin olmadığı hipoperfüzyon durumunu tanımada bize yardımcı olur. Okkült şok, geriatrik major travma hastalarında daha sık görülür,  %16-70 arasında. Okkült şok, hipoperfüzyonun 12 saat veya daha uzun sürdüğü durumlarda travmaya bağlı mortalite oranını %12’den %35’e kadar yükseltebilir.

Öneri:  güncel çalışmalar hem BD düzeyi hem de serum laktat düzeyinin şok ve okkült şok için önemli belirteçler olduklarını; normal fizik muayene ve vital bulgular durumunda bile ciddi durumdaki geriatrik travma hastalarının tanınmasında kullanılabileceğini gösteriyor. Yaşlılarda vitallere tam güvenemiyoruz, ama kan gazı yalan söylemez. Kan gazı iyi.

Yaşlı Travma Merkezleri?

Retrospektif kohort çalışmalar, travma merkezlerinde tedavi edilen yaşlı hastaların, diğer merkezde tedavi edilenlere göre daha çok fayda gördüğünü göstermiştir. Hangi yaşlı hastaların bu merkezlere transferinin uygun olacağı zorlu bir karardır, ve bazı çalışmalar bu popülasyonun transferinde yüksek oranda yetersiz triyaj (undertriage) yapıldığını ortaya koymuştur.

Travma hastalarının saha triyajıyla ilgili güncel kılavuzlarda, yaşlı hastalarda yetersiz triyaj konusuna dikkat çekilmiştir. 2011 Amerikan Travma Cerrahları Derneği Komitesi (American College of Surgeons Committee on Trauma) kılavuzunda, geriatrik grup için ek önerilerde bulunulmuştur:

• Ciddi hasar ve ölüm riski yaşla beraber artar.
• Sistolik kan basıncının (SKB) 110 mmHg’den az olması, şok durumunu gösterebilir ve daha kötü sonuçlarla ilişkilidir.
• Düşük enerjili mekanizmalar (aynı seviyeden düşme gibi) bile ciddi yaralanmalara yol açabilir.
• Travma triyaj araçlarının yaşlı popülasyondaki ayrım gücü yetersizdir.

Newgard ve arkadaşları, daha geniş vital bulgu sınırlarının kullanılmasının (Glaskow Koma Skoru ≤ 14, SKB ≤110 mmHg veya ≥200 mmHg, solunum sayısı ≤10/dk veya ≥24/dk, nabız ≤60/dk veya ≥110/dk), yaşlı hastalarda triyaj hassasiyetini arttıracağını (ancak bu arada spesifitenin de azalacağını) saptamışlardır. Ancak spesifitenin azalması da gereğinden fazla sevki beraberinde getireceği için eldeki kaynaklar daha uygunsuz bir şekilde harcanmış olacaktır. Örneğin, yine aynı çalışmada geniş vital bulgu sınırları kullanıldığında, ciddi yaralanması olan 1 (Injury Severity Score -ISS- >15) hastanın saptanabilmesi için ciddi yaralanması olmayan 46 hasta travma merkezlerine sevk edilmiştir.

Yaşlı hastalardaki yaralanma ciddiyetinin derecesini tahmin etmekteki bu güçlükler nedeniyle, hastaların travma merkezlerine naklini belirlerken “fazla triyaj” (overtriage) uygulanması da kaçınılmaz olabiliyor. Amerika’da travma kayıtları arasında yapılan güncel bir analiz sonucunda, travma merkezlerine sadece yaşlı hastaların değil, tüm yaş gruplarından minör travmalı hastaların da nakil oranlarının arttığı görülmüştür. Bradburn ve arkadaşları, ISS skoru 10’dan az hastaların %52’sinin bölgesel travma merkezlerine sevk edildiğini saptamıştır.

Fazla triyaj sadece giderleri arttırmakla kalmayacak, travma bakımına odaklanmak adına bazı hastaların geriatrik bakım ihtiyaçlarından yoksun kalmalarına da yol açacaktır. Yüksek yoğunlukta geriatrik travma hastası bakılan merkezlerde bu zararlar dağıtılıyor olsa da, geriatrik travma merkezlerinin merkezileştirilebilmesi için ciddi miktarda efor ve yatırım gerekmektedir. Zafar ve arkadaşları, geraitrik travma bakım oranı %10 olan merkezlerden, geriatrik hasta oranı %50’yi geçen merkezlere gidildikçe mortalite oranlarının %25’ten %20’ye düştüğünü tespit etmişlerdir. Mortalitedeki düşüşe rağmen major komplikasyon oranlarında bir değişiklik olmaması da, mortalitedeki düşüklüğün komplikasyon oranlarındaki farklılık ile açıklanamayacağını düşündürmüştür. Yani muhtemelen komplikasyon oranları aynı, ancak geriatrik hastalara yoğunlaşılan merkezlerde geriatrik bakım daha iyi yapılabildiği için mortalite daha düşük görülüyor. Travma triyajının kompleks olması nedeniyle, ciddi hastaları takip eden tüm hastanelerde ciddi yaşlı travma hastaları için ayrı klinik yolaklarının belirlenmesi uygun olacaktır.

Öneri: Yaşlılar, yaşlı erişkinler değillerdir, triyaj yapılırken erişkin hastalara göre farklı parametreler de mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır, yaşlı hastalar için ayrı protokoller düzenlenmesine ihtiyaç var. Yaşlı travma hastalarının bakımına odaklanacak ayrı merkezlerin kurulması, bu hastaların sağkalımını önemli ölçüde etkileyebilir.

Travma Ekibinin Aktivasyonu

Güncel istatistiklere bakarsak, geriatrik travma hastalarındaki yaralanmaların ciddiyetinin yeterince değerlendirilmediğini, ve yaşlıların travma ekibi uygulamasından daha çok faydalandığını görebiliyoruz. Travma ekibi aktivasyon kriterleri; geleneksel vital bulgu anormalliklerini içeren kriterler grubudur (SBP <90 mmHg, nabız >120/dk, solunum sayısı <10 veya >29/dk, ağrıya yanıtsızlık, torakoabdominal kurşunlanma).

883 geriatrik travma hastasının değerlendirildiği bir çalışmada, hastaların sadece %25’inin en az bir travma ekibi aktivasyon kriterlerine uyduğu görülmüştür. Buna rağmen, mortalite %50 oranında ve yoğun bakım yatış oranı %39 oranında görülmüştür. Daha ilginç olarak, Injury Severity Score’u 30 üzerinde olan ciddi hastaların %25’inin travma ekibi aktivasyonu kriterlerine uymadıkları görülmüştür. Demek ki kriterde sıkıntı var. Demek ki işler yürümüyor. Yaşlıların %25’i bu kriterlere uyduğu halde %50’si ölüyor ise, bu kriterlerin yaşlılar için modifiye edilmesine ihtiyaç var. Bu çalışmanın yazarları da, başvurudaki fizyolojik durumdan bağımsız olarak yaşın 70 üzerinde olmasının tek başına travma ekibi aktivasyonu kriteri olarak değerlendirilebileceğini önermişler. Bunu uygulamak hassasiyeti arttırabilir ancak ne kadar “bedel-etkin” olabilir, tartışılır, yeni çalışmalar ile bu değerlendirilebilir. Yaş ile beraber kırılganlık da kriterler içerisine alınabilirse, verim artabilir. Bunlar hep potansiyel çalışmalar.

Rehn ve arkadaşlar, Norveç’te 70 yaş üzerindeki hastalar ile çalışmışlar ve yaşlıların yetersiz triyaj riskini erişkinlere göre neredeyse 5 kat fazla olduğunu saptamışlar. St John hastanesinde yapılan bir çalışmada ise ciddi yaralanması olan yaşlı hastalarda, daha az travma ekibi aktivasyonu yapıldığını, ayrıca 65 yaş üzerindeki hastalarda travma ekibi aktivayonunun kötü sonlanım riskini anlamlı ölçüde azaltmadığını görmüşler. Ancak genç hastalar, travma ekibi aktivasyonundan net fayda görmüşler (odds oranı 0,48).

Bu çalışmaların retrospektif olmaları, hangi yaşlı hastaların travma ekibi aktivasyonundan daha çok fayda görebileceği konusunda net bilgi almamızı engelliyor. Travma ekibi aktivasyonu kriterlerinin yakalayamadığı, kötü sonlanımla sonuçlanan hastaların daha ileri yaşta oldukları ve daha az klinik bulgu ve semptomlarının oldukları görülmüş, ancak bu hastalarla ilgili ideal yönetimin nasıl olabileceği konusunda bilgi vermemiştir. Bununla ilgili, Travma Akış Şeması Doğu Cerrahi Derneği (The Eastern Association for the Surgery of Trauma Flow Diagram, bu ne biçim isimse), yaşlı travma hastalarına ilk yaklaşım için sistemik bir şema önermişlerdir.

Öneri: Travma ekibi aktivasyonu uygulaması, yani hastanın belli kriterleri sağlaması halinde travma konusunda uzmanlaşmış belli bir ekibin hastayı üstlenmesi, bildiğim kadarıyla ülkemizde olan bir uygulama değil. Velev ki ülkemize uygulanıyor olsun, yine de halihazırdaki kriterlerin yaşlılar için uygun olduğunu söyleyemeyeceğiz. Eğer çok acil böyle bir uygulamaya gidilir ise, aşağıdaki şemaya göre bir yol çizilmesi klasik kriterlere göre daha sağlıklı olabilir.

Minör Travmadan Hayatı Tehdit Eden Yaralanmaya: Hayati Girişimler

Kritik yaralanmaları olan geriatrik hastaların ravma yönetiminin tanımlanmasının önemli kısıtlılıklarından biri de, klinik çalışmalarda bu popülasyonun az temsil edilmesidir. Birçok travma çalışması, 65 yaş ve üstü hastaları çalışmadan dışlama kriteri olarak kullanır. Sevindirici olan, büyük klinik çalışmalara yaşlı hastaların da alınıyor olmasıdır. Geç, ama güzel.

Yaşlı travma bakımında önemli bir soru şudur; “hangi hastalara ne zaman agresif tedavi verilmelidir?”. Girişimler getirebileceği zararlar, potansiyel faydaları ve riskler hassas bir dengede tutulmaya çalışılmalıdır, özellikle iatrojenik zararlara daha hassas olan kırılgan hasta grubuna yaklaşırken.

Örneğin, yanda temsili çizimini gördüğümüz “halo vest” uygulanması, yaşlı hastalarda bağımsız bir mortalite belirtecidir. Uzatılmış halo immobilizasyonunun riskleri ile cerrahi uygulanmasının riskleri dikkatle karşılaştırılmalıdır. Ryang ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif kohort bir çalışmada, travmatik odontoid fraktürü olan çok yaşlı hastalara (80-89 yaş) cerrahi uygulanmasının hastane içi mortaliteyi arttırmadığı ve bu hastaların görece düşük 30 günlük mortaliteyle seyrettikleri (%6) görülmüştür. Bu sonuç da, çok kırılgan hastalarda bile erken cerrahi girişimlerin komplikasyonları engelleyebileceğini ve faydalı olabileceğini düşündürmüştür. Kalça fraktürü açısından da benzer sonuçlar var, uygun analjezi sağlanması, erken cerrahi ve erken mobilizasyon ile 30 günlük mortalitenin ve hastane kalış süresinin azaldığı görülmüş. Yaşlı hastalarda erken mobilizasyon kilit bir noktadır, hastanın mobilizasyonunun gereksiz kısıtlanması hastaya faydadan çok zarar verebilir.

İzole kalça fraktürü hastalarının 30 günlük mortalitesi %10’a kadar çıkabilmektedir ve 1 yıllık mortalite de standart tedavi protokollerine rağmen %20’ye yaklaşmaktadır. Bu hastalar, diğer hastalara göre daha yüksek mortalite ve daha uzun hastana kalış süresine sahip olmalarına rağmen travma çalışmalarından dışlanmışlardır. Gomez ve arkadaşları, geriatrik hastaların, Amerika’daki tüm 1. ve 2. basamakta travma merkezlerinden çıkan vaka raporlarının sadece %0-31’inde yer aldığını saptamışlardır.

Travmatik beyin hasarı (Traumatic Brain Injury, TBI), künt travma sonrası mortalitelerin %58’ini oluşturur. Yaşlı hastalarda TBI görüldüğünde mortalitenin artma nedeni, komorbid hastalıklara, yüksek oranda intrakraniyal hemoraji oranına ve rehabilitasyon merkezi komplikasyonlarına bağlı olabilir. İlginç olarak, antikoagulan veya antiplatelet tedavi alan hastalarda travmatik beyin hasarı gelişme riski artıyor olsa da, erken dönemde nörolojik kötüleşme riskini etkilemediği görülmüştür. Antikoagulan ve antiplatelet almanın etkisi net değildir, çeşitli çalışmalardan alınan çelişkili sonuçlar, altta yatan farklı komorbiditelere bağlı olabilir (bu da yaşlı hastalarda çalışma yapabilmenin bir başka zorluğu, çoğunun farklı komorbiditeleri olduğu için grupların standardizasyonu gerçekten zor). Net olan tek bir sonuç var, o da antikoagulan veya antiplatelet kullanan hastalarda TBI gelişim riskinin daha yüksek olduğu.

İzole, acil cerrahi girişim gerektirecek ciddi TBI olan hastalardaki sağkalım, zamana bağımlıdır. Güncel bilgilere göre, yaşlı TBI hastalarına agresif ve erken girişim uygulandığında, genç hastalarda olduğu gibi olumlu sonuçlara ulaşabiliyoruz. Bu yüzden, ciddi TBI olan yaşlı hastalardan cerrahiye uygun hastaların erken dönemde tanınıp tedaviye alınmaları, hayati önem taşır.

Travmatik beyin hasarı olan hastalara traneksamik asidin (ülkemizde tek preperat var: Transamine) çalışıldığı CRASH-2 (Clinical Randomization of an Antifibrynolitic in Significant Hemorrhage 2) çalışmasında, hastaların %23’ü 44 yaş ve üstündedir. Yaş bir dışlanma kriteri olarak kabul edilmediği halde hastaların sadece %4.8’i (n=966) 65 yaş üzerindeymiş. Bu sonuçlarla birlikte, travmatik beyin hasarında erken dönemde traneksamik asit kullanımının genç hastalarda olduğu gibi yaşlı hastalarda da mortaliteyi azaltmakta etkili olduğu görülmüştür -ancak sadece ilk 3 saat içinde kullanıldığında! 

Tranaksamin asidin yaşlılarda kullanımı güvenlidir. Kalça kırığından opere olan hastalarda traneksamik tedavisi verilmesinin postoperatif kan transfüzyonu ihtiyacını %12 oranında azalttığı; tromboembolik olay veya strok riskini de arttırmadığı görülmüştür.

Öneri: Yaşlı popülasyonu baz alacak çalışmalara ciddi ölçüde ihtiyaç var. Mevcut çalışmaların sonuçları, yaşlıların olduğu evreni temsil etmekte çok başarılı olamıyor. Mevcut çalışmaları alın, evrenlerine bakın, yaşlılara genellenemiyor ise benzer çalışmayı bir de yaşlılar ile yapın: potansiyel birçok çalışma!

Mobilize olamayan yaşlı hastalar yavaş yavaş ölüyor. Hastaya invaziv girişim yapmamak adına, cerrahi uygulanıp erken mobilize olabilecek hastayı medikal tedavi ile immobilize etmek, hastaya faydadan çok zarar getirebilir. Cerrahiden fayda görebilecek hastaların hızla belirlenip cerrahiye alınmaları önceliğimiz olmalıdır. Endikasyon dahilinde, yaşlı travma hastalarında traneksamik asit güvenlidir, genç hastalarda olduğu gibi faydalıdır. Yalnız traneksamik asidin etkili olabilmesi için erken dönemde verilmesi gerektiğini hatırlatmak isterim.

Ben traneksamik aside doymadım, keşke bununla ilgili daha çok şey okusam, başka türlü yapamıyorum diyenleri hemen şu yazıya buyur edeyim.

Geriatrik Hastalarda Görüntüleme

Radyolog arkadaşların tadını kaçırmamak için “görüntüleme” diye yazdım, belli etmeyin. Geriatrik Hastalarda Tomografi yazıyormuşçasına devam edin: Bilgisayarlı tomografi (BT) kullanımının, ciddi yaralanmalı yaşlı hastaların mortalite oranını azalttığı gösterilmiştir. Bu hastalarda görüntüleme eşiğini düşük tutmamız, riski azaltmamıza yardımcı olacaktır. Makalenin yazarları, belirgin bir yaralanmanın görülmediği durumlarda bile, yüksek enerjili travma geçiren yaşlı travma hastalarda tüm vücut tomografi eşiğini düşük tutmamızı öneriyor. Erken dönemde BT çekilmesi; monitörizasyon ihtiyacını azaltır, hastanın erkenden mobilizasyonunu ve oral alımını sağlar, ki bu iki durum hastayı deliryumdan korur.

Öneri: Yaşlı travma hastalarında, özellikle mekanizma şiddetli ise, BT eşiğini düşük tut. Yaşlı hastayı 4 saat sırt tahtasında boyunlukla tutup, oralini kapatıp deliryuma sebep olmak; hastaya radyasyondan çok daha fazla zarar verebilir.

Geriatrik Travmada Ölümler Neden Oluyor?

Travma merkezlerine başvuran yaşlı hastalarda mortalite, sıklıkla travmayla ilişkisiz nedenlere bağlı gerçekleşmektedir. Kahl ve arkadaşları 1. seviye bir travma merkezinde çalışma yapmışlar; Çalışma devam ettiği süre zarfında, merkeze yatırılan 65 yaş üstü hastaların oranı %12.1’den %24.6’ya yükselmiş, ölenlerin ortalama yaşı da 47’den 56.7’ye yükselmiş (çalışma yapıyoruz diye “hadi arkadaşlar yaşlıları yatırıyoruz!” denmiş olabilir mi acaba diye düşünmedim değil…) Çalışmaya alınan hastalarda görülen mortalitenin üçte biri, travmaya direkt bağlı olmayan sebeplerden gerçekleşmiş; %16.4 altta yatan kronik hastalığa bağlı, %20.9 normalde mortaliteye yol açmayacak olup altta yatan sebebin ağırlaştırdığı duruma bağlı.

İsveç’te yapılan bir kohort çalışmada, organ disfonksiyonundan ölen hastaların %56’sında respiratuar veya dolaşımsal bozukluğa neden olan servikal fraktür ve/veya kot fraktürü olduğu görülmüş. Tüm yaşlardaki travma hastalarında travmadan sonraki 1 sene içinde mortalite artışı görülmüş, ancak bu artışın yaşlı hastalarda daha belirgin olduğu saptanmış. Bu bulgular, yaşlı travma hastalarının daha uzun süre takibinin daha faydalı olabileceğini, sadece hastane içi mortaliteye odaklanmamamız gerektiğini düşündürüyor.

Öneri: Yaşlı travma hastalarında sadece “travma”nın kendisine odaklanmayalım. Ölümlerin 3’te 1’i altta yatan hastalıkların bağlı diyebiliriz.Hastanın kronik rahatsızlıklarının her biri, potansiyel mortalite nedeni. Yaşlı hastada taburculuk sonrası takip de daha uzun olmalı.

Ölmekte Olan Yaşlı Travma Hastasını Tanımak

Yaşlı bir hastada, her hastane yatışında fonksiyonel kapasitede yavaş bir azalma görülüyor olması, bir çok yaşlı birey için ölümün yaklaşıyor olması anlamına geliyor. Bu tarz hastalar için olduğu yerden düşme bile, ciddi bir yaralanma olmasa dahi, mortaliteyi arttıran risk faktörüdür. Bu hastalar yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir, ve travma ekibi aktivasyonundan fayda görmezler. İmmobilizasyon, hastanın oral alımını kesme, stresli ortamda kalma gibi nedenler bile deliryum riskini ve mortalite/morbidite riskini arttırır.

Geriatrik Travma Sonlanım Skoru (Geriatric Trauma Outcome Score, GTO), birinci basamak travma merkezinde yapılan 65 yaş üstü hastaların kohortu sonrası geliştirilmiştir: Yaş + (ISS x 2.5) + 22 (eğer kırmızı kan ürünü transfüzyonu yapıldıysa).

GTO skoru, 4 ayrı 1. basamak travma merkezinden 18,282 hasta değerlendirilerek yapılmış, GTO skoru 221 olan hsataların %90 mortalite riski olduğu görülmüş (örnek GTO skoru 221 hasta: 74 yaş, ciddi kafa travmalı ve pelvik fraktürü olan ve kan transfüzyonu yapılan hasta). Bu skorlama sistemi, 1 senelik mortaliteyi öngörmede hassas değil. Kırılganlık indeksinin de kullanılması ile uzun dönem prognozun daha net tahmin edilebileceği düşünülmüş, ancak henüz yapılan bir çalışma yok.

Hepsini okuyabildi iseniz emeğinize sağlık, saygılarımla selamlarım.