Pulmoner emboli, tanısal testlerin gelişmesine ve kullanımlarının yaygınlaşmasına rağmen hekimler için ciddi bir sorun olmaya devam etmektedir. Görülme sıklığı sabitse de semptomlarının muğlaklığı ve başvuran hastalarda semptomların sıklığı, araştırmacıları en uygun kararı vermek için araçlar geliştirmeye itmektedir. Risk analizleriyle, pulmoner emboli dışlama kriterleriyle ve ön test olasılığı araçlarıyla D-dimer, doppler USG ve bilgisayarlı tomografi tetkikleri için karar verme hedeflenir.

Ön test olasılığı, hekimin test sonuçlarını görmeden önce olasılığa inanmasıdır. Bu tipik olarak bir skorlama sistemiyle ya da hekimin “geştalt”ıyla belirlenir. Geştaltın kullanılmasının yapılandırılmış bir ön test olasılığına göre görece uygunluğu üzerine tartışmalar olmasına rağmen, ACEP 2003 uygulama klavuzu ön test olasılığı değerlendirmesini önermektedir. (1)

Wells Skorlama sistemiyle tanısal testlere yönelik ön test olasılığı hesaplanması yaygın olarak yapılmaktadır. Pulmoner Emboli Tanısının Prospektif Araştırması’nın 1990 yılında yayımlanmasından sonra klinik geştalt, ön test olasılığı belirlemede daha fazla dikkat çeker hale geldi. (2)

Geştalt, bütünün kendi bileşenlerinden farklı olduğu görüşüne dayanır ve “bütünün bileşimi” anlamına gelir. Görsel algı teorilerine dayanan geştalt,  1920’li yıllarda Alman psikologlarca geliştirilmiştir. Türkçe’de tam karşılığı olmaması nedeniyle kavram olduğu gibi kullanılmaktadır. Dilimizde kavram anlatılmak isternirse, ‘herkesin kendine göre bütünü algılaması ve bu algılamanın onun için olan anlamı’ denilebir. Geştalt kuramında birey merkeze alınmakla birlikte, çevresi ile olan etkileşimi holistik (bütüncül) bir şekilde ele alınmaktadır.

GESTALT KURAMI

20.yy başlarında sanat psikolojisi alanında çalışan bir grup Alman bilim adamının  ‘sanat algısının en temel birimi formdur’ önerisi hem sanat hem de psikoloji alanında bir dönüm noktası sayıldı.  Almanya’daki Nazi baskısı ve psikoloji alanında yayınladıkları derginin yasaklanması üzerine,  Amerika’ya göç eden bir grup bilim adamı burada algı konusunda üniversitelerde ders verirken yayınlarını da sürdürdüler.

Geştalt,  ‘tasarlanmış parçaların oluşturduğu anlamlı bütünün duruşu ve işleyişi’ anlamında bir kavramdır. ‘Anlamın biçimi‘ olarak kısaltanlar da vardır. Geştalt psikologları,  algı sürecini anlamak için beynin duyu uyarılarını nasıl düzenlediğini ve insanın biçim ve örüntü düzenleme yeteneğinden yola çıkarak beynin işlevlerini araştırdılar. Geştalt laboratuvarlarında geometriye dayalı şaşırtıcı örüntüler yaratıldı. Kimileri görsel yanılsama örnekleri olan bu çalışmalar sayesinde beynin görsel uyarıları doğal olarak düzenleme yeteneği olduğu anlaşıldı. Hareket etmek ve yön değiştirmek retinadaki imgenin değişmesine yol açar. Oysa nesneler gerçek boyutu, rengi, biçimi ile algılanır. Dünyamızı retinaya yansıyan biçimiyle görmek yerine gerçeği görsel belleğimizle düzene sokuyor,  yeniden inşa ederek anlıyoruz.

Geştaltda algısal örgütlenmeyi belirleyen ilkeler şunlardır:

Şekil-Zemin İlişkisi: “Algıda seçicilik” kuramına göre, dikkatin yoğunlaştığı obje şekil, diğer yüzeyler zemindir. Şekil ve zemin mutlak kavramlar değildir, dikkatin yoğunlaştığı noktaya göre şekil ve zemin değişir.

Yakınlık İlkesi: Duyusal anlamda birbirlerine yakın olan uyarıcılar (vurmalı bir çalgıdan gelen ses, bitişik noktalar) bir küme olarak algılanır. Buradaki yakınlık daha çok “zaman ve mekan” anlamındadır.

Tamamlama İlkesi: Duyusal anlamda eksik girdi içeren uyarıcılar (yarım bir fotoğraf, bozuk bir plakta çalan şarkı) tam olarak algılanır. Bu nedenle bir resimdeki kişiyi tanımamız için, resmin yarısını görmemiz de yeterli olur.

Benzerlik İlkesi: Bazı duyusal özellikler yönünden (şekil, renk, doku v.b) benzer olan cisimler bir küme olarak algılanır.

Süreklilik İlkesi: Belirli bir yönde ilerleyen uyarıcılar bir bütün olarak algılanır.

Klinik geştalt, sağlık çalışanlarının klinik algılarını tutarlı bütünsel yapılar halinde aktif olarak organize etme teorisidir. Bu, klinisyenlerin tam bilgi yokluğunda dolaylı olarak klinik karar verdikleri ve genellemeyle karakterize bir problemi diğerine aktardıkları çözümler üretebildikleri anlamına gelir. Özünde, klinik geştalt örüntü tanıma ve karar verme için sezgisel bir yaklaşım özelliği taşımaktadır.

Klinik geştalt teorisiyle ilgili kavramlar;

Şekil-Zemin İlkesi: Klinisyenler, genellikle kişinin kavrayışı dışında gözden kaçan kritik öğelere en yaygın görsel açıdan odaklanma eğiliminde olabilirler.

Yakınlık İlkesi: Klinisyenler birbirlerine yakın ilişkili bulguları gruplama eğiliminde olabilirler.

Tamamlama İlkesi: Klinisyenler, boş alanları bulgularıyla birleştirici bir yaklaşımla doldurma eğiliminde olabilirler.

Benzerlik İlkesi: Klinisyenler birbirine benziyorsa bulguları gruplama eğiliminde olabilir.

Ortak Bölge İlkesi: Klinisyenler eğer ortak bir bölge ya da ilişkisel gruptalarsa bulguları gruplama eğilimindedirler.

Simetri İlkesi : Klinisyenler birbirleriyle simetri içerisinde olan bulguları gruplayabilirler.

Rutin tıbbi literatürde savunulan tek bir evrensel klinik karar verme metodu bulunmamaktadır. Sıklıkla bu süreç deneyim, keşfetme, açma ile evrimleşmekte, içsel önyargılar ve klinik geştalt ile ilerlemektedir.

Geştalt, Adams’ın Emergency Medicine Clinical Essentials kitabında dört yerde geçmektedir. Bunlardan ikisi pulmoner emboli, biri venöz tromboz ve biri acil hava yolu algoritmasında zorlu havayolu algılamasındadır.

Kitapta, pulmoner emboli öntest olasılığını belirlemek için skorlama yöntemini önerilse de hekimin geştaltının da uygun olacağı yönünde tartışmalara vurgu yapılmaktadır. Pulmoner emboli ile ilgili “Kırmızı Bayraklar” kutusunda ise, hekim geştaltı sadece pulmoner emboli olasılığının zaten düşük olduğu hastalarda uygun olacağı, dolayısıyla pulmoner emboli dışlama kriterlerine uyan hastalarda başka nedenlerden dolayı pulmoner testlerine ihtiyaç varsa standart değerlendirmenin uygulanması gerektiği belirtilmektedir.

Derin ven trombozunda bu yaklaşım daha açık bir cümleyle “deneyimli klinisyenler”in DVT’yi klinik geştalt kullanarak yüksek ya da düşük olasılık olarak öngörebileceğini savunan yazarlar olduğu belirtilmektedir.

Temel havayolu bölümünde, evrensel bir zorlu havayolu tanımı olmadığı vurgulandıktan sonra, bazı hastaların klinisyene zorlu havayolu olabileceği yönünde geştalt verebileceği belirtilmektedir.

Yoğun acil servis ortamında, akış şemaları yanında “sezgisel” denilen yaklaşımların deneyimle mi yoksa hekimin geştaltıyla mı ilişkili olduğu yönünde araştırmalar devam edecek gibi görünmektedir.

Yararlanılan Kaynaklar:

1. Adams Emergency Medicine Clinical Essentials. Bölüm 70 sayfa 605.
2. C. Kabrhel, C.A. Camargo, S.Z. Goldharber. Clinical gestalt and the diagnosis of pulmonary embolism: Does experience matter? Annals of Emergency Medicine. Volume 44, Issue 4, Supplement , Pages S37-S38, October 2004  – PUBMED Adresi
3. Chad Cook. Is Clinical Gestalt Good Enough? J Man Manip Ther. 2009; 17(1): 6–7.
4. Kroenke K, Wyrwich KW, Tierney WM, Babu AN, Wolinsky FD. Physician-estimated disease severity in patients with chronic heart or lung disease: a cross-sectional analysis. Health Qual Life Outcomes. 2006 Sep 13;4:60.
5. Penaloza A, Verschuren F, Meyer G, Quentin-Georget S, Soulie C, Thys F, Roy PM. Comparison of the Unstructured Clinician Gestalt, the Wells Score, and the Revised Geneva Score to EstimatePretest Probability for Suspected Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med. 2013 Feb 20. pii: S0196-0644(12)01718-0. doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.11.002. 
6. Gottschalk A, Stein PD, Goodman LR, Sostman HD. Overview of Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II. Semin Nucl Med. 2002 Jul;32(3):173-82.
7. Geştalt Kuramı: Başkent Üniversitesi Yayınları