Glasgow Koma Skalası

Glasgow Koma Skalası (GKS), tıp dünyasında kendisine en çok yer edinen klinik ölçüt olarak uzun yıllardır kullanılmakta. Hastaların cevabını ya da daha farklı bir deyişle “bilinç düzeyini” ölçen bu skorun 1974 yılında Graham Teasdale ve Bryan Jennett tarafından geliştirilme nedeni travma sonrası hastaların bozulan bilinç düzeylerini ve koma durumlarının derinliğini belirlemekti.

O zamana dek sistematik bir şekilde tanımlanmamış olan koma ve bilinç durumu nedeniyle her klinisyenin ya da kliniğin farklı betimlemeleri bulunmaktaydı. Bu belirsizliği gidermenin yolu ortak bir dil geliştirmek idi. Skordaki her nörolojik bileşenin hastanın prognozuna etki ettiğini belirleyen Teasdale ve Jennett, bu üç kilit noktayı bir skorlama sistemine dönüştürerek yayınladılar. 1980 yılındaki Advanced Trauma Life Support (ATLS) kılavuzunun ilk edisyonu ile hızla yayılan bu skorlama, büyük bir dönüm noktası oldu.

Her ne kadar Teasdale ve Jennet’in 1978 yılında “Biz, hiçbir zaman ne hasta monitörizasyonunda ne de beyin hasarının derecesinin belirlenmesinde ya da prognostik olarak kullanılmasında tek başına GKS’nin kullanılmasını önermedik¹  demiş olsalar da dünya çapında klinisyenler tarafından yaygın bir biçimde kullanılan bu skorlama sistemi hem kurgu hem uygulama hem de hasta sonlanımı açısından eksik olduğu nedeniyle, tanımlandığı günden itibaren eleştirildi.

Bugün, bu eleştiriler değişebilir. Çünkü kırk beş yıllık tarihi olan bu skalanın uygulama şekli ve sonlanım açısından anlamı yeni bir boyut kazandı. Ancak, değişikliklerden bahsetmeden önce GKS için yapılan eleştiriler hakkında ve biz acilciler için bu skalanın neden çok da işlevli olamayabileceğini kısaca açıklamakta fayda var.

Öncelikle Glasgow Koma Skalası, tanımlanırken ve uygulanırken temel olarak nöroşirurji yoğun bakımında takip edilen hastalar baz alınmıştı. Bu değerlendirme yapılırken kısıtlılıklar içinde entübe ve vokal kord yaralanması olan hastalar da bulunmaktaydı. Bunun yanı sıra, acil servis ortamında, bilinç durumunu etkileyebilecek toksik madde ve ilaç kullanımları; hasta profili içerisinde bulunan çocuklar ve hemen her zaman karşılaşabileceğimiz dil problemi hesaba katılmamıştı.

Skorlama sisteminin kullanılmasında total skor her ne kadar sözel olarak belirtildiğinde genel bir fikir verse de total skorun prognostik açıdan oldukça yetersiz kaldığı durumlar bulunmakta. Örneğin çalışmalardan elde ettiğimiz bilgilere göre²³ Glasgow Koma Skalası 13-15 arsında iken prognozun oldukça iyi olduğunu; GKS 3-8 arasında ise tersi biçimde prognozun kötü olması ile ilişkili olduğu ancak arada kalan GKS değerlerinde (GKS 9-12) prognostik açıdan oldukça belirsiz olduğu; toplam skordan ziyade bileşenlerinin kombinasyonları ile prognozun farklılaşabileceğini biliyoruz.

Buna en iyi örnek, şu çalışmada⁴ yer alan verilere göre GKS alt ölçeği olan motor yanıtın total skora göre mortalite açısından daha güvenilir bilgi verdiği saptanmış olması. Hatta, bir adım daha ileri giderek, çalışma verilerine göre göz yanıtının işe yarar bir veri sunmaması nedeniyle skorlamadan çıkarılması daha uygun olacağı yorumunda bulunulmuş. Elbette kendi içerisinde sınırlılıkları dolayısıyla kesin bir yargıya ulaşmak çok da mümkün değil ancak önemli bir tartışma konusu yarattığı aşikâr.

Tekrarlanabilirlik konusunda da benzer şekilde tartışmalı durumlar bulunmakta. Skalanın alt ölçeklerinin detaylı olması nedeniyle her zaman hatırlanamadığı ve pratikte uygulamanın o denli kolay olmadığı bilinmekte.

Yani merak etmeyin, eğer halen Glasgow Koma Skalası nı hızlıca belirleyemiyorsanız bu sadece sizinle ilgili bir durum değil. Hatta, belirli senaryolar dahilinde yapılan tekrarlı GKS değerlendirmesinde beyin cerrahlarının dahi skorlamayı %56 oranda doğru hatırladığı belirtiliyor. Bunun dışında ATLS eğitimi almış olan askeri hekimlerin de benzer şekilde %15’inin GKS’yi doğru hatırladığı izlenmiş⁵.

Son olarak, ATLS’ nin “GKS <8 ise entübe et” düsturu GKS açısından pek de işe yarar gibi görünmemekte. En azından GKS <8 olan hastaların büyük bir bölümünde havayolu reflekslerinin bulunduğu da gösterilmişken⁶ havayolu güvenliğinin sağlanması için GKS olmazsa olmaz bir değerlendirme gibi görünmüyor.

GKS-P Nedir?

GKS-P, 2018 yılında Paul Brennan, Gordon Murray ve Graham Teasdale tarafından tanımlanan bir skala⁷. Travmatik beyin hasarının değerli bir göstergesi olan pupil reaktivitesinin bildiğimiz GKS ile kombine edilerek tek bir gösterge kullanılması amaçlanmış.

Pupil yanıtına göre elde edilen skor (0 = Her iki pupilde yanıt mevcut, 1 = Tek bir pupilde yanıt yok, 2 = Her iki pupilde yanıt yok) GKS toplam skorundan çıkarılarak bulunmakta.

Peki, GKS-P ile ne değişti? Pupil reaktivitesi travmatik beyin hasarında durumun ciddiyetini göstermede kullanılan temel göstergelerden biri. Brennan ve arkadaşları da travma açısından iki büyük çalışma olan IMPACT ve CRASH çalışmalarında bu iki ölçüte sahip olan vakaları kullanarak bir analiz yapmışlar.  Toplamda 22 bin vaka içeren bu havuzdan toplamda 15,900 hasta uygun bulunmuş. GKS-P skoru ile tarandığında yine anlamlı derecede korele olduğu ve eklenen negatif etkide bulunan pupil yanıtı ile hasta sonlanımı açısından daha fazla olasılığı gösterdiği izlenmiş⁷.

Öncesinde, örneğin GKS 4 olarak hesaplanan bir hastanın GKS 3 olan hastaya göre daha kötü sonuçlanması gibi paradoksik durumlar bulunmaktaydı. Bu yüzden GKS’nin tek başına iyi bir gösterge olmadığı da tartışılmıştı⁴ . GKS-P ile daha fazla bilgi edinilmesi ile bu paradoksik sonuçlar da ortadan kalkmış.

Skalanın oluşturulması dışında beraberinde bir tablolar bütünü yayınlandı⁷ . Tablolarda yer alan bilgileri yorumlamak başta zor gibi görünse de bir örnek ile açıklamak daha kolay anlaşılmasını sağlayacaktır.

VAKA

50 yaşında hasta, yüksek hızla seyir halindeki araçtaki yolcu koltuğundan dışarı fırlamış. Hastanın gelişinde spontan olarak gözler kapalı, sözel yanıt ve motor hareket izlenmiyor. Seslenme ile yanıt alınamayan hastanın ağrılı uyaran ile gözlerini açmıyor ve ses çıkarmıyor, ancak kolları uyarandan kaçırma (fleksiyon) yanıtı veriyor. Bu vakada GKS:6 (E1V1M4) olarak hesaplanıyor. Sonrasında pupil yanıtına bakıyorsunuz ve her iki pupil de ışık yanıtı vermiyor. Dolayısıyla Pupil reaktivite skoru (PRS):2 olarak saptıyoruz. GKS-P sonucunu GKS-PRS ile belirliyoruz. Bu vaka için 6 – 2 = 4

Şimdi tablolardan hasta için öngörülmüş 6 aylık mortalite ve olumlu sonuçlanma yüzdelerine bakalım:

Bu vaka için Mortalite %56 iken Olumlu Sonuçlanma %22 olarak saptanmakta.

Tablonun devamında ise yine IMPACT ve CRASH çalışmalarındaki hastaların kranial BT görüntüleme sonuçları kullanılarak sonlanım açısından öngörüler sunulmuş. Her iki çalışmada da BT bulguları farklı şekillerde ifade edildiklerinden dolayı,

Brennan ve arkadaşları BT bulgusu olarak şu 3 kriteri kullanmışlar:

1. İntrakranial hematom varlığı (boşaltılmış/boşaltılmamış)
2. Sisternaların izlenmemesi
3. SAK varlığı

Bu bulgular ışığında GKS-P skorlaması ile BT bulgularının sayısı birlikte değerlendirildiğinde mortalite açısından daha doğru bilgiler edinilebilir duruma gelmiş.

VAKA DEVAMI

Vakamıza geri dönecek olursak; çekilen Kranial BT’ sinde subdural hematom ve subaraknoid kanama (2 anomali) saptanıyor. Tabloya bakınca mortalite %56‘dan %69’ a çıkarken olumlu sonuçlanma olasılığı %22’ den %15’ e düşmekte.

Sonuç

Teasdale’in 1974 yılındaki orijinal makalesi sonrasında skala içerisinde “beyin sapı fonksiyonlarının yer almaması” eleştirilmiş olsa da kendisi bunun ayrı olarak değerlendirilebileceği fikri ile savunmuştu. Bilinç durumu değerlendirmesi için yapılan çalışmalar devam ederken prognostik açıdan GKS’den daha işlevli olabilecek ancak uygulaması konusunda GKS gibi zorluklar barındıran Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) skoru ve çocuklarda kullanılabilecek AVPU skoru gündeme geldi⁸³. FOUR skorlamasında göz yanıtı, motor yanıt, beyin sapı refleksi ve solunum paterni yer almakta. Yapılan çalışmalarda⁹ GKS ile karşılaştırıldığında FOUR skoru daha sensitif, spesifik ve pozitif prediktif olduğu izlenmişti.

Bu 2 çalışmanın sonuçlarıyla oluşturulmuş GKS-P ile klasik GKS’nin klinik kullanımında eksik/yetersiz gibi gözüken yönleri kısmen giderilmiş gibi. Hastaların bazen GKS ile uyumsuz olan klinik durumları GKS-P uygulaması ile optimize edilmeye çalışılmış. Özellikle GKS 9-12 olan hastaların klinik sonlanımlarının öngörürücülüğü daha tatmin edici gibi gözüküyor.

Neredeyse yarım asırdır hayatımızda olan GKS, hepimizin acil servislerde kullanmaya alışık olduğu bir skorlama sistemi. Ancak GKS ‘nin tek başına yetersiz kaldığı klinik durumlarla da sık karşılaşmaktayız. GKS-P bu anlamda klasik GKS’nin yerini alabilecek bir alternatif gibi gözüküyor. Yıllardır kullandığımız klasik GKS’yi terk etmek düşüncesindense, GKS-P’nin, GKS’nin geliştirilmiş versiyonu olarak yorumlanmasının faydalı olabileceğini düşünüyorum. GKS-P hızlı, kolay uygulanabilir ve etkin bir bir skorlama sistemi olarak göze çarpıyor. En azından mevcut literatür bilgisi bu yönde. Bu yönleriyle GKS-P; günlük acil servis hasta yönetimi pratiğimizde kullanışlı olabilecek bir skorlama sistemi. Konu ile alakalı yapılacak başka prospektif çalışmalar sürece ışık tutacaktır.