Bir önceki yazımızda Acil Servise akut baş dönmesi ile başvuran hastaların değerlendirilmesini kaleme almıştık. Bu yazımızda ise Society for Academic Emergency Medicine (SAEM) tarafından 2023 yılında geliştirilen GRACE-3: Acil Serviste Akut Baş Dönmesi ve Vertigo kılavuzundan bahsedeceğiz.
Nedir bu GRACE?
Guidelines for Reasonable and Appropriate Care in the Emergency Department (GRACE), Türkçe karşılığıyla Acil Serviste Makul ve Uygun Bakım İçin Yönergeler, acil serviste yaygın olarak karşılaşılan klinik durumlara yönelik uygulamaları içeren bir rehber olarak tasarlanmıştır1.
GRACE rehberleri, geliştirme sürecinde acil tıp araştırmacıları, metodologlar, istatistiksel incelemeciler ve alanında uzman olan kişilerin yer aldığı bir grup tarafından acil serviste gereksiz testlerin önüne geçmek ve öngörülebilir riskler için açık kriterler sağlamak amacıyla geliştirilmektedir. GRACE rehberleri bu süreçte Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE) metodolojisini kullanmaktadır. GRADE, önerilerin geliştirilmesinde, kanıtların kesinliğini değerlendirmek ve karar alma süreçlerini desteklemek için yapılandırılmış bir çerçeve sunar. Detaylı bilgiye buradaki linkten ulaşabilirsiniz1.
Giriş
SAEM, GRACE programı çerçevesinde daha öncesinde GRACE 1: Acil Serviste Tekrarlayan, Düşük Riskli Göğüs Ağrısı ve GRACE 2: Acil Serviste Düşük Riskli, Tekrarlayan Karın Ağrısı konuları içeren rehberler yayınladı1.
GRACE-3 rehberi ise, akut baş dönmesi veya vertigo şikayetleri ile acil servise başvuran hastaların yönetiminde kanıta dayalı önerilerin eksikliğini gidermek üzere GRACE yazım ekibi tarafından geliştirildi2.
GRACE-3 komitesi, akut baş dönmesi ile başvuran hastaları semptomların başlama zamanı ve tetikleyici özelliklerine göre sendromlara ayırmayı önermektedir. Buna göre akut baş dönmesi ile başvuran hastalar daha önceki yazımızda bahsettiğimiz aşağıdaki sendromlardan birine ait olacaklardır2,3:
- Akut vestibüler sendrom (AVS): >24 saatt süren, kalıcı ve sürekli baş dönmesinin akut başlangıcı.
- Spontan epizodik vestibüler sendrom (s-EVS): Belirgin bir tetikleyici olmaksızın ortaya çıkan baş dönmesi atakları.
- Tetiklenen epizodik vestibüler sendrom (t-EVS): Başın hareketi gibi faktörler tarafından tetiklenen kısa süreli baş dönmesi atakları.
PICO Soruları
GRACE-3 komitesi geliştirme sürecinde 5 temel PICO sorusu üzerine odaklanmıştır2:
- AVS ile başvuran yetişkin hastalarda;
- İnme tanısı için nörogörüntüleme yapılmalı mı yoksa yatak başı muayenesiyle mi tanı konulmalıdır?
- Nörogörüntüleme yapılması gerekiyorsa, hangi görüntüleme yöntemi kullanılmalıdır?
- Nörogörüntüleme yapılması gerekmiyorsa, hangi yatak başı muayenesi yapılmalıdır?
- s-EVS ile başvuran yetişkin hastalarda;
- Geçici iskemik atak (TIA) tanısı için nörogörüntüleme yapılmalı mı?
- Nörogörüntüleme yapılması gerekiyorsa, hangi görüntüleme yöntemi kullanılmalıdır?
- Nörogörüntüleme yapılmaması gerekiyorsa, hangi yatak başı muayenesi yöntemi kullanılmalıdır?
- t-EVS ile başvuran yetişkin hastalarda;
- Nörogörüntüleme yapılmalı mı?
- Nörogörüntüleme yapılması gerekiyorsa, hangi görüntüleme yöntemi kullanılmalıdır?
- Nörogörüntüleme yapılması gerekmiyorsa, hangi yatak başı muayenesi yöntemi kullanılmalıdır?
- Vestibüler nörit tanısı konmuş yetişkin acil servis hastalarına steroid tedavisi uygulanmalı mıdır?
- Posterior kanal-benign paroksismal pozisyonel vertigo (pc-BPPV) tanısı konmuş yetişkin acil servis hastalarına Epley manevrası uygulanmalı mıdır?
Öneriler
| Öneriler | Kanıt Kesinliği |
| Acil Tıp Hekimlerinin Eğitilmesi | |
| Acil tıp uzmanları, akut baş dönmesi olan hastaların teşhis ve tedavisi konusunda eğitim almalıdır | |
| AVS Tanısı | |
| Nistagmusu olan hastalarda, eğitimli klinisyenler santral/periferik ayrımında HINTS testini kullanmalıdır | Yüksek |
| Nistagmusu olan hastalarda, santral/periferik ayrımında parmak sürtme (finger rub) yöntemiyle işitmeyi değerlendirin | Orta |
| Nistagmusu olmayan hastalarda, santral/periferik ayrımında HINTS kullanmayın. Yürüme dengesizliğinin şiddetini değerlendirin | Orta |
| Nistagmusu olan veya olmayan hastalarda, kontrastsız beyin BT veya Beyin BTA’yı rutin olarak kullanmayın | Yüksek |
| HINTS konusunda eğitimli bir klinisyen mevcutsa, ilk basamak tanısal test olarak MR veya MRA’yı rutin olarak kullanmayın | Yüksek |
| HINTS sonucu santral veya şüpheli ise tanı için MR/MRA kullanın. | Yüksek |
| s-EVS Tanısı | |
| Klinisyenler, santral/periferik ayrımında kraniyal sinirler, görme alanları, göz hareketleri, ekstremite koordinasyonu ve yürüme değerlendirmesine içeren bir öykü ve fizik muayene yapmalıdır | |
| Santral/ periferik ayrımında BT kullanmayın | Orta |
| TIA açısından endişe varsa, büyük damar patolojisini tanımak için BTA veya MRA kullanın | Orta |
| t-EVS Tanısı | |
| Posterior kanal BPPV tanısı için Dix-Hallpike testini kullanın | Orta |
| BT veya BTA’yı rutin olarak kullanmayın | Orta |
| Dix-Hallpike testinin pozitif olduğu posterior kanal BPPV’de, MR veya MRA’yı rutin olarak kullanmayın | Orta |
| Tedavi | |
| Semptomların ilk üç günü içinde vestibüler nörit için kısa süreli steroid tedavisine ilişkin olarak hastalarla ortak karar verme yaklaşımını kullanın. | Düşük |
| Posterior kanal BPPV tanısı alan hastalarda Epley manevrasını kullanın | Yüksek |
| AVS: Akut Vestibüler Sendrom; BPPV: Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo; BT: Bilgisayarlı Tomografi; BTA: Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi; GRACE: Acil Serviste Makul ve Uygun Bakım İçin Yönergeler; HINTS: Baş İtme, Nistagmus, Kayma Testi; MR: Manyetik Rezonans Görüntüleme; MRA: Manyetik Rezonans Anjiyografi; pc-BPPV: Posterior Kanal Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo; s-EVS: Spontan Epizodik Vestibüler Sendrom; TIA: Geçici İskemik Atak; t-EVS: Tetiklenen Epizodik Vestibüler Sendrom. | |
Kaynaklar
- 1.Guidelines for Reasonable and Appropriate Care in the Emergency Department. GRACE. https://www.saem.org/publications/grace
- 2.GRACE-3: Acute Dizziness and Vertigo in the Emergency Department. GRACE-3. https://www.saem.org/publications/grace/grace-3
- 3.Edlow JA, Carpenter C, Akhter M, et al. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (<scp>GRACE</scp>‐3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Academic Emergency Medicine. Published online May 2023:442-486. doi:10.1111/acem.14728