Guillain Barre Sendromu

Selam olsun. Bu yazı, geçtiğimiz Şubat ayında Lancet’te yayınlanan Guillain Barre sendromu (GBS) derlemesinin bir özeti şeklinde olacak. Yazının orijinalini şu bağlantıdan bulabilirsiniz.

Guillain-Barre sendromu, her yıl 100.000 kişide görülen, en sık ve en ciddi akut paralitik nöropatidir. GBS, genellikle bir enfeksiyonun veya herhangi bir immün stimulasyonun periferik sinirleri ve spinal kökleri hedef alan aberran otoimmün yanıtı tetiklemesi sonucu gelişir. Mikrobiyal antijenlerle sinirlerdeki antijenlerin moleküler açıdan benzerliği; bu otoimmün tetkilemenin ardındaki ana sebebi oluşturur. Ancak, mikrobiyal faktörler ve konak faktörleri arasında nasıl bir etkileşimin gelişip de otoreaktiviteye yol açtığı henüz çok net değildir. Etkilenen kişiyle ilgili genetik ve çevresel faktörlerin ne derece etkin olduğu konusunda da yeterli bilgi bulunmamaktadır. Keşke daha çok bilgimiz olsa.

GBS her yaşta görülebilir ancak yaşla beraber görülme insidansi artar, kadınlarda erkeklere göre biraz daha sık görülür. GBS ile ilgili mevsimsel dalgalanmalar raporlanmış olsa da bu durumun enfeksiyöz ajanlar kaynaklı olduğu düşünülmüştür. Birkaç GBS salgınını da Campylobacter jejuni salgınının tetiklediği düşünülmektedir. C. jejuni, GBS açısından dominant enfeksiyöz faktördür; erişkin hastaların %25-50’sinde görülür. O zaman neymiş, öyküde ishal önemli. Diğer patojenler ise sitomegalovirüs, Ebstein Barr virüsü, influenza A virüsü, Mycoplasma pneumonia ve Haemophilus influenzae’dır. O zaman neymiş, öyküde geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu da önemli.

GBS ile gündemdeki zikavirüs arasında endişe edici bir etkileşim saptanmış olsa da konuyla ilgili çalışmalar devam etmektedir (Sitemizde kısa süre önce yayınlanmış, Zikavirüs salgınıyla ilgili güncel yazıya buradan ulaşabilirsiniz). Sebep olan enfeksiyöz patojen, kliniği ve prognozu da belirler. Örneğin C. jejuni enfeksiyonları sıklıkla GBS’nin pür motor aksonal formuyla ilişkilidir ve daha ciddi ekstremite güçsüzlüğü ile seyreder.

Patofizyoloji

GBS prognozu, 20 yıl öncesine kadar hastalığın belirtilerinin ciddiyetine bağlı olan homojen bir hastalık olarak görülüyordu; cehalet işte… Klinikler arası varyasyonun ise demiyelinizasyona sekonder aksonal sinir yaralanmasının derecesine bağlı olduğu düşünülürdü. Yapılan çalışmalarla edinilen bilgiler sonucunda GBS sendromunun klinik ve patolojik fenotiplere ayrıldığı; ana subtiplerin ise akut enflamatuar demiyelinizan polinöropati ve akut motor aksonal nöropati olduğu anlaşıldı. Miller Fisher sendromu gibi klinik varyantlar da Guillain Barre sendromu grubuna dahil edildi. Akut enflamatuar demiyelinizan polinöropatide immün hasar özellikle miyelin kılıfta ve Schwann hücrelerinde gerçekleşirken akut motor aksonal nöropatide ana immün hasar aksonal hücrelerin membranlarında gözükür. Yeni bilgiler ışığında, akut motor aksonal nöropatide aksonal sinir hücrelerine yönelik otoimmün yanıtın antikor aracılığıyla geliştiği ve bunun sebebinin mikrobiyal yüzey molekülleri (özellikle karbonhidrat polimerleri) ve aksonal yüzey moleküllerin genetik benzerliğinden kaynaklandığı anlaşıldı.

Toplumda C. jejuni enfeksiyonları insidansı yüksek olduğu halde neden C. jejuni enfeksiyonları sonrası bu kadar az sayıda hastada akut motor aksonal nöropati geliştiği sorulabilir. Bunun iki muhtemel sebebi olduğu düşünülmektedir. Birincisi C. jejuni suşlarının az bir kısmında benzeşen yüzey molekülleri  vardır. İkincisi,  C. jejuni’ye maruz kalan kişilerin çoğunda karbonhidrat polimerlerine karşı immün tolerans gelişir. Etkilenen hastalarda toleransın neden kırıldığı bilinmemektedir.

Akut motor aksonal nöropatinin aksine, akut enflamatuar demiyelinizan polinöropatinin immünolojik kaskadı hakkında elimizde daha az net bilgi vardır. Her ne kadar akut motor aksonal nöropati ve akut enflamatuar demiyelinizan polinöropati tipleri arasındaki ayrım net olsa da; ana klinik tanısal yöntem olan elektrofizyolojik çalışmalarla bile hastadaki subtipin ayrımı çok net olarak yapılamayabilir.

Klinik Sınıflandırma ve Tanı

GBS’de ana başvuru semptomu; tipik olarak bilateral ekstremitelerde görülen ve hızla ilerleyen güçsüzlüktür. Güçsüzlük, klasik olarak “yukarı çıkan” vasıfta tanımlanır ve alt ekstremitelerin distalinden başlar ama nadiren alt ekstremite proksimalinden veya kollardan başlayan güçsüzlük de görülebilir. Bu nadir görülen durumlar, tanıyı zorlaştırarak spinal kord veya üzerinde görülen piramidal lezyon olabileceğine dair kafa karışıklığı yaratabilir. Hastaların az bir kısmı ise paraparezi ile başvurabilir. Miller Fisher sendromunda olduğu gibi kraniyal sinir tutulumuna bağlı fasiyal, okulomotor veya bulbar güçsüzlüğü takiben ekstremite tutulumu da görülebilir.

Ana semptom olan güçsüzlüğe duyusal bulgular, ataksi ve otonomik disfonksiyon bulguları da eklenebilir. Sıklıkla (ancak her zaman değil) spinal bölgede görülen kas ağrısı veya radiküler ağrı da ilk başvuru şikayetiolabilir ki bu da ayrıcı tanıyı zorlaştırır (daha sonra hastaların üçte birinde bu ağrı bilateral güçsüzlüğü tetikler). Tetikleyici enfeksiyonun bulguları çok silik ve tamamen geçmiş olabilir, özellikle gastroenterit açısından hastalar sorgulanmalıdır. Hastaların çoğunda etkilenen ekstremitelerde derin tendon refleklerinin azaldığı saptanabilir ancak pür motor formların başlangıç aşamasında refleksler normal bulunabilir ve hatta hiperrefleksi görülebilir.

GBS için çeşitli tanısal kriterlere göre, hastaların 4 haftalık bir progresyon gösteren güçsüzlükle başvurması beklenirken çoğu hastada pik kliniğe iki haftada ulaşıldığı görülür. Çok nadir vakalarda klinik progresyon süresi 6 haftayı bulabilir. Klinik progresyon fazında hastaların %20-30’unda solunumsal yetmezlik açığa çıkar ki bu hastalara yoğun bakımda mekanik ventilasyon desteği gerekir. Hastaların %25’inde intravenöz immünglobilin (IVIG) veya plazma değişim tedavisinden sonra klinik kötüleşme görülür, bu tedavi yapılmadığı durumda hızla kötüleşme olacağının belirtisidir; tedavi direnci belirtisi değil.

Hastalığın kliniği ve süresi hastadan hastaya değişkenlik gösterir, spontan düzelen hafif güçsüzlükten aylarca herhangi bir iyileşme belirtisi görülmeyen kuadriplejiye kadar farklı durumlar görülür. Akut faz, stabil faz ve hatta iyileşme fazında açığa çıkabilen otonom disfonksiyon bulgu ve semptomları; pacemaker ihtiyacı doğuran aritmilerden aşırı terleme, kan basıncı anormallikleri ve ileusa kadar değişkenlik gösterir.

GBS klinik bir tanıdır ama tanının kesinleştirilmesi için ek tetiklere gerek olabilir. Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi, özellikle BOS’te hücre artışı yapan diğer güçsüzlük sebeplerini dışlamak açısından değerlidir. GBS’de albuminositolojik disosiyasyon görülür; BOS’ta hücre artışı olmadan protein seviyesi artışı olmasını tanımlar. Elektrofizyolojik çalışmalar da tanının desteklenmesi açısından yardımcıdır; aksonal ve demiyelinizan subtiplerin ayrımını da sağlar. Sinir iletim anormallikleri en sık olarak güçsüzlük başladıktan sonraki 2 hafta içerisinde saptanır; erken dönemde elektrofizyolojik çalışmada bir patoloji görülmeyebilir.

Tedavi Yaklaşımları

Klinik kısmına göz gezdirdiyseniz; GBS’nin potansiyel hayatı tehdit edici bir hastalık olduğunu fark etmişsinizdir. Hastalara hem genel medikal destek tedavisi hem de immünolojik tedavi gerekmektedir.

Destek tedavisi, özellikle komplikasyon gelişimini engellemek açısından önemlidir; mekanik solunum desteği, otonom disfonksiyon açısından kardiyak ve hemodinamik monitörizasyon, derin ven trombozu profilaksisi, gelişebilecek mesane veya bağırsak disfonksiyonunun yönetimi, fizyoterapi ve rehabilitasyonun erken dönemde başlanması, psikososyal destek, önemli destek tedavilerindendir.

GBS’de immün tedaviyle ilgili geçmiş yıllarda yapılan randomize kontrollü çalışmalar, IVIG ve plazma değişim tedavisinin etkin olduğunu kanıtlamıştır. Ancak bu çalışmaların çoğu akut enflamatuar demiyelinizan polinöropati subtipinin yaygın olduğu Avrupa ve Kuzey Amerika’da yapılmıştır. Eğer IVIG veya plazma değişim tedavisine karar verilirse, tedavi en kısa sürede; yani kalıcı sinir hasarı gelişmeden başlanmalıdır. IVIG ve plazma değişim tedavisinin etkinliği kanıtlanmış olsa da, birçok GBS hastasında ciddi güçsüzlük, yetersiz iyileşme vs. görülebilir.

Beklenmedik bir şekilde, steroid uygulanmasının, bu otoimmün hastalığın tedavisinde faydalı olmadığı bulunmuştur. IVIG + steroid tedavisinin de izole IVIG tedavisine göre üstünlüğü yoktur. Plazma değişim tedavisini takiben IVIG uygulanmasının da izole IVIG veya izole plazma değişim tedavisine göre belirgin bir üstünlüğü yoktur. IVIG tedavisi daha kolay erişilebilir olduğu ve daha az yan etkisi olduğu için çoğu merkezde tercih edilen tedavi yöntemidir.

Prognoz

İdeal tedaviyle bile GBS halen sık morbiditeyle seyreden hayatı tehdit edici bir durumdur. Konuyla ilgili en yaygın çalışmaların bulunduğu Avrupa ve Kuzey Amerika’da mortalite %3 – %7 arasında seyretmektedir. Ölümlerin en sık sebebi respiratuar yetmezlikler ve otonom disfonksiyonlardır. GBS’yi atlatan hastaların bir kısmında günlük aktiviteleri ve yaşam kalitesini belirgin ölçüde etkileyecek morbiditeler görülebilmektedir. Örneğin GBS hastalarının %20’sinin ilk 6 aylık dönemde desteksiz olarak yürüyemediği görülür. Bazı hastalarda da kalıcı aksonal kayba bağlı rezidü ağrı veya yorgunluk görülür. Kabul edilebilir fonksiyonel kapasiteye ulaşsalar bile GBS geçiren hastaların birçoğunun işlerini ve günlük aktivitelerini değiştirdikleri görülmüştür. Tam iyileşme süreci 3 yıla kadar uzayabilir.

Sonuç

Faydası kanıtlanmış tedavi yöntemleri olsa da bu yöntemlerin hastaların önemli bir kısmında yetersiz kaldığı görülmektedir; bu konuda yeni araştırmalara ihtiyaç sürmektedir. GBS’nin güncel viralenfeksiyon kaynağı olan Zika virüsle ilişkisi konusunda henüz net bir bilgi yoktur, bu konunun da araştırılması gerekmektedir. Biyomarkerler, prognostikmodeller  de henüz yeterli değildir. Daha çok bilgi istiyoruz!

Özet

• GBS açısından şüpheli hastalar, bulgusu devam etmiyor olsa 2-3 haftalık dönemde geçirilmiş gastroenterit ve üst solunum yolu enfeksiyonu açısından sorgulanmalıdır.
• Klasik klinik; bilateral alt ekstremite distalinden başlayıp hızla yukarı progrese olan güçsüzlüktür, 4 haftada semptomların pik yapması beklenir. Güçsüzlük nadiren üst ekstremiteden ve alt ekstremite proksimalinden de başlayabilir.
• Hastalarda respiratuar komplikasyonlar ve otonom disfonksiyon gelişebileceği için bu hastaların yoğun bakım koşullarında takibi gereklidir.
• Etkinliği kanıtlanmış 2 tedavimiz var; IVIG ve plazma değişimi. Bu iki tedaviden biri tercih edilmeli; kombinasyonun faydası yok. Otoimmün hastalık olmasına rağmen tedaviye steroid eklenmesinin faydası yok.
• Her ne kadar faydası kanıtlanmış tedavi yöntemi olsa da ve patofizyolojiyi anlamada önemli  aşamalar kaydedilmiş olsa da; hastaların önemli bir kısmında morbidite ve mortalite gelişmesi engellenememektedir.

 Editör: Yusuf Ali Altuncı