Akut Gastroenterit

Yakın zamanda su kirliliği nedeniyle meydana gelen Maraş gastroenterit salgınını hatırlıyorsunuzdur. Benim çalıştığım yer olan Erzurum’da da Ramazan Bayramı’ndan beri baktığımız hastaların pek çoğu, akut gastroenterit (AGE) vakaları ve burada da su kaynaklı rotavirüs salgını olduğunu yeni öğrenmiş bulunmaktayım. Genç erişkin hastalarda pek önemli bir sorun teşkil etmese de (şiddetli serum arzusu dışında), bu durumdan daha çok etkilenebileceğini bildiğimiz birkaç hasta grubu var; bebekler/çocuklar, yaşlılar, ek hastalığı olanlar. Çocuk ve yaşlıların neden bu ishallerden daha çok etkilenebileceklerini tahmin etmek çok zor olmasa gerek; bütün sebepler bir şekilde su ile ilişkili bunu da suya erişim zorluğu, vücut su oranı, susuzluktan etkilenme düzeyi gibi alt sebeplere ayırabiliriz.

Ağır akut gastroenterit vakalarında vücuttan çıldırtıcı düzeyde bir sıvı kaybı olabildiğini bildiğimize göre, tedavinin de sıvıya yönelik olması şaşırtıcı olmayacaktır. Örneğin erişkinde sıvı tedavisinden bahsedecek olursak, Tintinalli’de akut gastroenterit için, oral alamayacak durumdaki hastalar (koma, şiddetli dehidratasyon, aşırı bulantı/kusma) dışındaki tüm hastalara dengeli glikoz/elektrolit içeren oral rehidrasyon solüsyonu (ORS) tedavisinin başlanmasını önerir; kısaca hasta içebiliyorsa içsin. Buna ek olarak, orta şiddetli dehidratasyonda izotonik sporcu içeceklerinin de (enerji içeceği değil!) faydalı olduğu belirtilmiş (1). Parenteral tedavi endikasyonu; ciddi dehidratasyon bulgularının olması ve oral alamama.

Pediatrik popülasyonda da durum farklı değil. Amerikan Pediatri Akademisi, Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Nutrisyon Derneği (ESPGHAN), ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO), hafif ve orta şiddetli gastroenteritlerin tedavisinde ORS önermektedir. Parenteral tedavi endikasyonu; ciddi dehidratasyon bulgularının olması ve oral alamama (2-4).

Özetle; tüm yaş gruplarında, hasta oral tedavi alabilecek durumda ise oral hidrasyon; hasta oral alamayacak durumda ise ve/veya hastada şiddetli dehidratasyon bulguları var ise parenteral hidrasyon öneriliyor diyebiliriz.

Geçtiğimiz aylarda, JAMA’da yayınlanan randomize klinik çalışmada, hafif AGE’si olan çocukların tedavisinde oral rehidratasyon sıvısı ile yarı yarıya dilüe edilmiş elma suyunun etkinlikleri karşılaştırılmış (5). Çalışma, tek merkezli, 6-60 aylık ciddi dehidratasyon bulgularının olmadığı gastroenterit vakaların dahil edildiği randomize tek kör çalışma. Oral rehidrasyon sıvısının görece olarak pahalı olması ve kötü tadının tedaviye uyumu etkilemesinden yola çıkılarak buna alternatif olabilecek daha erişilebilir ve içilebilir yarı yarıya dilüe edilmiş elma suyunun etkinliği araştırılmak istenmiş. Çalışmaya alınan çocukların randomize olarak belirlenen yarısına suyla yarı yarıya dilüe edilmiş elma suyu verilirken, diğer yarısına elma aromalı ORS veriliyor (acil serviste başlayıp evde devam etmek üzere, ikişer litre, bulantısı olan hastalara oral ondansetron de eklenerek). Tedavi sonrasında hastalar tekrar acil serviste değerlendiriliyor; oral alımı veya hidrasyon durumu yeterli olmayan hastalara intravenöz tedavi -serum takılıyor- herkes mutlu.

Tedavinin başarısızlığının primer sonlanımları, ilk başvuruyu takip eden 7 gün içerisinde; yatış veya intravenöz tedavi ihtiyacının gelişmesi; aynı gastroenterit atağı sırasında tekrar acil müdahale gerekmesi, uzayan semptomların olması (takip eden 7 gün içinde günde ≥3 kusma/diare); hekimin tedaviyi değiştirmeye karar vermesi; takiplerde ≥%3 kilo kaybı veya klinik dehidrasyon skala skorunda 5’den fazla kayıp olması olarak belirlenmiş.

Sonuç olarak, hafif AGE olup minimal dehidratasyonu olan çocukların, dilüe elma suyu içen grubundaki tedavi başarısızlık oranı, ORS içen çocuklara göre daha düşük olarak bulunmuş. Ben de çocuk olsam elma suyunu tercih ederim herhalde.

Çalışmanın tek merkezli olması ve yüksek gelir dağılımlı yerde (Kanada) yapılmış olması, çalışmanın kısıtlı yanları (yüksek gelir dağılımla bölgelerde daha az gastroenterit bağımlı komplikasyon görülüyor) arasında. Ana kitaba geçecek bir bilgi değil; ama ciddi dehidratasyonu olmayıp tadından dolayı ORS içmeyi reddeden çocuklarda tedaviye alternatif olarak suyla seyreltilmiş elma suyu verilmesi düşünülebilir. Elma suyu güzel.

Gastroenterit tedavisiyle ilgili kısaca değinmek istediğim 3 konu daha var; antiemetik kullanımı, antibiyoterapi ve probiyotikler.

Antiemetik kullanımı

Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Nutrisyon Derneği’nin (ESPGHAN) 2014’de güncellediği kılavuza göre, özellikle ana şikayeti bulantı kusma olan AGE hastalarına oral veya intravenöz olarak ondansetron verilebilir. Ancak fayda kısa etkili gibi duruyor. Plasebo ile karşılaştırıldığında ishal frekansını arttırdığı ve uzun dönem iyileşmeye katkı sağlamadığı saptanmış. Bu yüzden, ana şikayeti ishal olan hastalara önerilmiyor (4). Bu kılavuzdan 1 sene sonra yayınlanan bir derleme ve meta-analizin sonuçları da benzer; ondansetron kullanımı sonrası hastalarda rahatlama görülmüş ancak uzun dönem tekrar başvuru oranlarına herhangi bir değişiklik görülmemiş. Aynı çalışmada, yine benzer şekilde, taburculuk sonrası ondansetron kullanımı devam eden hastalarda diyare frekansının arttığı saptanmış. Bu kanıtlar eşliğinde, kusmanın ön planda olduğu AGE vakalarında acil serviste semptomatik olarak ondansetron verilmesi düşünülebilir, ancak idame tedavisinde (taburcu olurken), özellikle diarenin ön planda olduğu hastalarda diare sıklığını arttırabileceği için ve uzun dönemde faydası saptanmadığı için bu tedavi önerilmemektedir. Kılavuza göre, dimenhidrinat, granisetron ve metokloplramidin AGE tedavisindeki faydası ile ilgili bir kanıt saptanamamış(4).

Antibiyoterapi

Burada yine ESPGHAN kılavuzu önerilerine değinecek olursak; altta yatan bir hastalığı olmayan sağlıklı çocuklarda gelişen akut gastroenteritlerin, etiyolojik mikroorganizmadan bağımsız olarak, sıklıkla kendi kendini sınırlayan patolojiler olduğu ve herhangi bir antibiyoterapi verilmese bile, birkaç gün içinde klinik rahatlamanın başlayacağı ve sebep olan mikroorganizmanın da birkaç gün-hafta içerisinde temizleneceği belirtiliyor. AGE’leri, invaziv (enflamatuar) ve noninvaziv (sulu) ikiye ayırmanın, ampirik antibiyoterapi konusunda bize yardımcı olabileceği da eklenmiş. Shigella gastroenteriti, campylobacter gastroenteriti, enterotoksin üreten e.coli (ETEC) gastroenteriti gibi invaziv gastroenteritlerde antibiyoterapi öneriliyor. İnvaziv gastroenteritler ise, akut başlangıçlı kanlı/mukuslu diarenin ve yüksek ateşin eşlik ettiği gastroenteritler olarak tanımlanmış ki bu grubun gaita mikroskobisinde fekal polimorfonükleeer lökositler görülür.

Probiyotikler

Avrupa kılavuzuna göre; AGE’li çocuklarda, oral rehidrasyon tedavisine destek olarak probiyotik tedavisi eklenmesi faydalı ”olabileceği” belirtilmiş olsa da (4); 2015’de yayınlanan bir sistematik derleme ve metaanaliz sonuçlarına göre, rutin probiyotik kullanımın faydasıyla ilgili kanıtların kalitesi çok zayıf.

Sevgiler…

ÖZET:

• Oral alabilecek durumdaki tüm hastaların hidrasyonuna oral rehidrasyon (ORS) solüsyonu ile başlanmalıdır.
• Oral almayı engelleyecek kadar düşkünlük, bulantı kusma varsa veya ciddi dehidratasyon bulguları varsa; parenteral hidrasyon başlanmalı, serum şölenleri yapılmalıdır.
• Oral hidrasyonda izotonik sporcu içecekleri de faydalıdır (enerji içecekleri değil!)
• ORS bulunamadığı veya içirelemediği durumlarda, elma suyunun yarı yarıya sulandırılıp içilmesi faydalı olabilir.
• AGE hastasının acil servise ana başvuru şikayeti bulantı kusma ise, tek seferlik ondansetron verilmesi düşünülebilir. Ancak uzun süre tedavide faydası bulunamamış, bunlar yetmezmiş gibi ishal frekansını arttırabildiği de saptanmış.
• Altta yatan bir hastalığı olmayan sağlıklı çocuklarda gelişen AGE’lerin çoğuna, etiyolojik mikroorganizmadan bağımsız olarak, herhangi bir antibiyoterapi verilmese bile sıklıkla hastalık kendini sınırlar ve birkaç gün içerisinde klinik rahatlama başlar.
• Akut başlangıçlı kanlı/mukuslu diarenin ve yüksek ateşin eşlik ettiği invaziv gastroenteritlere antibiyoterapi öneriliyor.
• Probiyotik kullanımı faydalı ”olabilir”, ancak bunu destekleyici kanıtlar zayıf

Kaynaklar

1- Tintinalli Acil Tıp: Kapsamlı Bir Çalışma Kılavuzu, 7. Basım, 76 İshal ile Seyreden Hastalıklar, s532.
2- World Health Organization. Treatment of diarrhea: a manual for physicians and other senior health workers, 4th ed. 2005.
3- Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics. 1996 Mar. 97(3):424-35.
4- A.Guarino, S. Ashkenazi, D. Gendrel, A. Vecchio , R. Shamir, H. Szajewska, European society for pediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition/european society for pediatric infectious diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014, 59:132–152.
5- S.B. Freedman, A.R. Willan, K. Boutis, S. Schuh, Effect of Dilute Apple Juice and Preferred Fluids vs Electrolyte Maintenance Solution on Treatment Failure Among Children With Mild Gastroenteritis, JAMA. 2016;315(18):1966-1974.

Editör: Yusuf Ali Altuncı