ACEP Asemptomatik Hipertansif Hastalara Yaklaşım Kılavuzu

Günümüzde insanlar acil servislere yalnızca acil tıbbi müdahale beklentisi ile başvurmuyorlar. Bazen acil bir cevap bazen de yol gösterilmesi için müracaat ediyorlar. Tabi acil servislerin kötüye kullanımı (reçete yazdırmak, poliklinik hizmetlerine kestirme yollardan ulaşım gibi) da acil servis kalabalığının önemli nedenleri arasında.

Acil hekimlerini yoran konulardan biri de tesadüfen fark edilen hipertansiyon vakaları. Bilinen hipertansiyon hastalığı yokken çevresinde bulunan bir tansiyon ölçüm aleti ile bunu fark eden bir hasta soluğu acil serviste alabiliyor.

Asemptomatik hipertansiyon yalnızca ülkemizde değil dünyanın her yerinde acil servisleri meşgul eden bir konu. Öyle ki American College of Emergency Physicians (ACEP) bu konuda düzenli olarak araştırma yapan bir kurul oluşturmuş ve “ACEP Clinical Policies” başlığı altında birkaç senede bir güncelleme yayınlamakta.

Son organ hasarı ile başvuran hipertansif hastalara uygulanacak yüntemler pek çok acil tıp kaynağında mevcut ve tedavi basamakları oldukça net olmasına rağmen asemptomatik hastalara yaklaşım tam bir netlik kazanamamış durumda. Amerika’da hipertansiyon konusunda her yıl düzenlenen ve bildiri yayınlayan Joint National Committee (JNC7) asemptomatik hipertansiyona yaklaşım ile ilgili algoritmalar hazırlasa da bu algoritmalar hastaları uzun dönem takip eden genellikle birinci basamak hekimleri için oluşturulmakta. Acil tıp hekimleri için uygun olan algoritma ACEP tarafından şekillendirilmekte.

2006 yılında ACEP tarafından oluşturulan bu komite en son Şubat 2013’te bir güncelleme daha yayınladı. Bu kılavuz  güncellemesi kanıta dayalı tıp verileri incelenerek klinisyene faydası olacağına inandıkları iki soruya yanıt aramaktadır. Bu soruların ilki: “Asemptomatik yüksek kan basıncı olan hastaların son organ hasarı varlığını araştırmak toplam hasar gelişme riskini düşürüyor mu?”. Yanıtı aranan bir diğer soru da şöyle: “Belirgin yüksek kan basıncı olan asemptomatik hastaların kan basıncına müdahale etmek toplam hasar gelişme riskini düşürüyor mu?”.

İnceleme literatür taranarak ve uygun makale seçimi ile başlıyor. Her bir makale komitenin en az iki üyesi tarafından bir birinden bağımsız olarak kanıt değeri açısından derecelendiriliyor. Daha sonra çalışmaların aranılan sorular ile ilişkisi derecelendiriliyor. Metodoloji ve dizayn açısından da değerlendirildikten sonra her bir çalışma Class 1-2-3 veya Class X olarak belirleniyor. Class X çalışmalar değerlendirmeden çıkarılıyor.

Elde edilen sonuçların kanıt düzeyleri de derecelendirilmiş.

“Level A” Öneriler: Klinik olarak yüksek derecede değerli verilere sahip öneriler (Class 1 çalışmalarca desteklenen veya Class 2 çalışmalarca yüksek kanıt düzeyinde bulunmuş öneriler.)

“Level B” Öneriler: Klinik olarak orta derecede değerli verilere sahip öneriler (Class 2 çalışmalarca desteklenen veya Class 3 çalışmalarca ciddi ortak görüşe sahip öneriler.)

“Level C” Öneriler: Class 3 çalışmalarca desteklenen veya literatür yokluğunda ACEP panelinde oluşturulan öneriler.

Bu derecelendirmede amaç olarak hem kanıt düzeyleri hakkında bilgileri açıklıkla paylaşmak hem de bilim insanlarını kanıt düzeyinde eksiklikler bulunan konular hakkında bilgilendirmek ve yeni çalışma ihtiyacının hangi noktalarda olabileceğini vurgulamak olduğu belirtilmiş.

Sonuçlar

Soru 1 : Asemptomatik yüksek kan basıncı olan hastaların son organ hasarı varlığını araştırmak toplam hasar gelişme riskini düşürüyor mu?

Level A ve B Öneri bulunmamaktadır. Level C öneriler:

(1)    Acil servislerde asemptomatik yüksek kan basıncı olan hastalara rutin olarak son organ hasarı araştırması (serum kreatinin değeri, idrar tetkiki, EKG gibi) gerekmemektedir.

(2)    Seçilmiş vakalarda (hastane takibi zor/kısıtlı olan hastalar gibi) serum kreatinin değerinin ölçülmesi taburculuk kararını değiştirebilir.

Soru 2: Belirgin yüksek kan basıncı olan asemptomatik hastaların kan basıncına müdahale etmek toplam hasar gelişme riskini düşürüyor mu?

Level A ve B Öneri bulunmamaktadır. Level C öneriler:

(1)    Acil servislerde asemptomatik yüksek kan basıncı olan hastalara rutin olarak tıbbi müdahale ile kan basıncını düşürmek gerekmemektedir.

(2)    Seçilmiş vakalarda (hastane takibi zor/kısıtlı olan hastalar gibi) kan basıncına medikasyon ile  müdahale edilmeli ve/veya uzun süreli kan basıncı kontrolü tedavisi düzenlenmelidir. (Birliğin Görüşü)

(3)    Asemptomatik yüksek kan basıncı olan hastalar taburculuk sonrası takibe yönlendirilmelidir. (Birliğin Görüşü)

Komite bildirinin son kısmında araştırmacılara yeni çalışmalar önermiştir. Bu önerilerden bazıları şöyle:

• Acil servise başvuran asemptomatik hipertansif hastalara taburculuk anında reçete yazılmasının istenmeyen etkilerden korumada belirgin bir etkisi var mı?
• Acil servise başvuran asemptomatik hipertansif hastalarda hangi testler hastaların kısa ve uzun dönem risklerini azaltmaktadır?

(Bu sonuçlara nasıl ulaşıldığını daha detaylı incelemek isteyenler metnin tamamına ACEP.org sitesinden ulaşabilir.)