Hastane ortamında elimizin altında yeterli malzeme, tetkik imkanları ve personel varken çalışmaya alışığız. Peki ya güvenli alanımızın dışına çıktığımızda?

Hastane dışında karşılaşılan acil durumlar, hekimlerin liderlik becerilerini ve hızlarını test eder. Sahada her zaman donanımlı ve güvenli bir ortam bulunmaz. Olay yerinde hızlı müdahale ve iyi yönetim hayati önem taşır. Trafik kazalarından kalp krizlerine, boğulmalardan travmalara kadar birçok durumda, hekimin doğru ve hızlı müdahalesi hayatta kalma şansını artırır. Bu yazıda, günlük hayatta karşılaşabileceğimiz acil durumlarda bir hekimin nasıl liderlik yapması gerektiğini, olay yeri yönetimi ve müdahale stratejilerini ele alacağız. 

Hastane Dışı Acil Durumlara Genel Bakış

Hastane dışı acil durumlar, hekimlerin sınırlı imkanlar ve zor koşullarda müdahale etmelerini gerektirir. Bu gibi durumlarda, hekimler hem yaralıların hayatını kurtarmak hem de çevredeki kişilere rehberlik etmek zorunda kalırlar. Hızlı ve etkili kararlar, olayın seyrini değiştirebilir.

Hastane Dışı Acil Durumlar

Travmatik kazalar, tıbbi aciller, boğulmalar, yanıklar gibi çeşitli vakaları içerir. Bu durumlar genellikle ani ve beklenmedik şekillerde gelişir. Hekimlerin, bu gibi acil durumlarda hızlı ve doğru müdahale yapmaları beklenir.
Hekimler, olay yerindeki kaotik ortamı kontrol altına almalı ve liderlik rolünü üstlenmelidir. Yaralılara müdahale ederken çevredeki kişilere güven vermeli, hızlı ve etkili kararlarla durumu yönetmelidir.

Olay Yeri (Hastane Dışı) Yönetimi

Hastane dışında gerçekleşen acil durumlarda, olay yeri yönetimi hekimlerin ilk önceliği olmalıdır. Olay yerindeki güvenliği sağlamak, yaralılara müdahale edebilmenin temel şartıdır. Ayrıca, hekimlerin olay yerine gelen diğer sağlık ekipleri ile etkili iletişim kurarak koordinasyonu sağlaması gerekir.

Olay Yeri Güvenliği

Olay yerine gelindiğinde ilk adım, çevredeki tehlikeleri hızla değerlendirmek olmalıdır. Elektrik kaçağı, yangın ya da devam eden trafik gibi riskler varsa, bu tehlikeler ortadan kaldırılmadan müdahale başlatılmamalıdır.

1. Çevresel ve Fiziksel Tehlikeler

• Petrol Sızıntısı ve Yanıcı Maddeler: Petrol veya yanıcı maddelerin varlığı, yangın ve patlama riskini artırabilir. Mümkünse araç tamamen yol dışına çekilmelidir. Ayrıca, yokuş aşağı bir konumdaysanız, yakıtın size doğru akabileceğini unutmayın.
• Elektrik Kaçakları ve Düşmüş Kablolar: Elektrik kablolarının düşmesi veya kaçak olması halinde su birikintilerinden uzak durulmalı, müdahale öncesinde elektrik akımının kesilmesi sağlanmalıdır.
• Rüzgar ve Gaz Yönü: Zararlı gazlar veya duman bulunuyorsa, rüzgarı arkanıza alarak hareket edin. Bu, dumanın ve zararlı gazların solunmasını önleyecektir.

2. Yapısal Tehlikeler

• Devrilen Yapılar ve Toprak Kayması: Çökmüş veya dengesiz binalar, yapısal tehlike oluşturabilir. İçeriye girme zorunluluğu varsa, dışarıda bir kişinin güvenlik amacıyla yerinizi bildiğinden emin olun.
• Yangın Riski: Özel eğitim almadan yangın müdahalesi yapılmamalıdır. Eğer mümkünse küçük yangınlar battaniye veya yangın söndürücüyle kontrol altına alınabilir, ancak büyük alevler veya duman yayılan binalara yaklaşılmamalıdır.

3. Özel Durumlar ve Tehditler

• Terör Tehlikesi veya Şiddet Durumları: Olayın terörist bir saldırı olma ihtimali varsa veya şiddet olayları mevcutsa, güvenli mesafede ve korunarak müdahaleye başlanmalıdır. Tehlike varsa alçakta ve kapalı bir alan tercih edilmelidir.
• Radyoaktif ve Kimyasal Madde Sızıntısı: Radyoaktif veya kimyasal maddelerle temas durumunda uygun koruyucu ekipman olmadan müdahale edilmemelidir. Kirlenmiş kişilerin dekontamine edilmesi gereklidir ve mümkünse Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı’nın (AFAD) KBRN (Kimyasal, Biyolojik, Radyolojik ve Nükleer) müdahale ekipleriyle koordinasyon sağlanmalıdır.

4. Kaçınılması Gereken Elektrik Kaynakları

• Kopmuş Elektrik Telleri: Düşen tellerle temas etmiş su veya metal yüzeylere temas edilmemelidir. Elektrik şirketi ile iletişime geçilip elektrik akımı kesilmeden müdahale yapılmamalıdır.
• Patlayıcı Gaz Kaçakları: Doğal gaz veya diğer yanıcı gazların varlığında ışık anahtarları veya elektrikli cihazlar çalıştırılmamalıdır. Çakmak, kibrit gibi yanıcı nesneler kesinlikle kullanılmamalıdır.

5. Bina ve Kaçış Güvenliği

• Asansör Kullanımı: Yangın veya diğer tehlikeler sırasında binada asansör kullanımı tehlikeli olabilir; acil çıkış merdivenleri tercih edilmelidir.
• Kaçış Sırasında Koruma: Dumanın yoğun olduğu durumlarda burun ve ağız bir bezle kapatılarak nefes alınması sağlanmalı, hızlıca çıkış yönüne ilerlenmelidir.

6. Trafik Kazaları ve Araç Güvenliği

• Araç İçinde Kalan Yaralılar: Trafik kazasında aracın içinde sıkışan yaralılar için güvenlik en önemli önceliktir. Eğer araç dengesiz bir şekilde duruyorsa, yuvarlanma veya devrilme riski olup olmadığını kontrol edin. Araç sabitlenemiyorsa, güvenlik ekipleri gelene kadar yaralıları hareket ettirmemek en güvenli yaklaşım olabilir.
• Petrol ve Yakıt Sızıntıları: Araçtan sızıntı olup olmadığını gözlemleyin. Petrol veya diğer yanıcı maddelerin varlığı, yangın ve patlama riskini artırır. Özellikle duman veya yanık kokusu varsa, bölgeden uzak durulmalı ve tüm müdahaleler dikkatle yapılmalıdır.
• Hava Yastıkları ve Emniyet Kemerleri: Hava yastıkları patlamamışsa, müdahale sırasında aniden açılma riski vardır. Bu nedenle yaralının bulunduğu bölgeye dikkatle yaklaşılmalı ve hava yastıklarının durumu kontrol edilmelidir.
• Güvenlik Ekipmanları Kullanımı: Mümkünse reflektif yelek, eldiven ve kask gibi güvenlik ekipmanları kullanılarak aracın çevresinde çalışılmalıdır. Gece kazalarında araçların görünürlüğünü artırmak için uyarı işaretleri yerleştirilmelidir.

Yaralı ve Çevrenin Güvenliği

Yaralılar güvenli bir yere taşınmalıdır. Bu süreçte doğru taşıma teknikleri kullanılmalı ve çevredeki kişilerin de güvenliği sağlanmalıdır. Özellikle omurga yaralanması şüphesi olan hastalarda servikal immobilizasyon uygulanmalıdır.

İlk Durum Değerlendirmesi

Yaralıların durumu hızlıca değerlendirilmeli ve hayati tehlikesi olanlara öncelik verilmelidir. “ABC” (Airway, Breathing, Circulation) yaklaşımı, bu aşamada uygulanacak temel protokoldür. Hasta hızlıca değerlendirilmeli ve gerekli durumlarda stabilize edilmelidir.

İletişim ve Acil Yardım Çağrısı

Olay yeri ve kişinin güvenliği sağlandıktan sonra en kısa sürede 112 Acil Yardım Hizmetleri ile iletişime geçilmelidir. Olay yerine gelen sağlık ekipleri ile etkili iletişim kurulmalıdır. Hekimler, olayın detaylarını (yaralı sayısı, yaralanma türleri, araçta sıkışma olup olmadığı, mevcut tehlikeler vb) acil yardım ekiplerine net bir şekilde bildirmelidir.

Olay Yerinde Önceliklendirme (Triage)

Hastane dışı acil durumlarda birden fazla yaralı olduğunda, triyaj uygulaması hayat kurtarıcı olabilir. Yaralıların durumlarına göre sınıflandırılması ve müdahale önceliklerinin belirlenmesi, hekimlerin zaman ve kaynakları en etkin şekilde kullanmalarını sağlar.

Triage Uygulamaları

Triyaj kararları, tüm tıp pratiğindeki en zor kararlardandır, çoğunlukla etik ikilemler oluşturur. Özellikle kitle yaralanmalarında triyaj mantığı şu olmalıdır: “herkes için her şeyi yapmak” değil, “en çok kişi için en iyisini yapmak”.
Triyajda yaralılar, durumlarının ciddiyetine göre kırmızı, sarı, yeşil ve siyah kategorilere ayrılır:
Kırmızı: Hayati tehlikesi olan ve acil müdahale gerektiren yaralılar.
Sarı: Hayati tehlikesi olmayan ancak dikkatle izlenmesi gereken hastalar.
Yeşil: Hafif yaralılar, acil müdahale gerektirmeyen ve daha sonra tedavi edilebilecek hastalar.
Siyah: Kurtarılma şansı olmayan veya ölmüş hastalar.

Acil Müdahale Öncelikleri

Hangi yaralıların öncelikli olarak stabilize edilmesi gerektiğine karar verilmelidir. Acil müdahale gereken hastalar genellikle hava yolu tıkanıklığı, büyük kanama veya solunum durması olanlardır. Diğer yaralılar izlem altında tutulmalıdır.

Çoklu travmalı hastalarda, hekimler öncelik sıralamasını doğru yapmalıdır. Ciddi kafa travması veya iç kanaması olan hastalar gibi, hangi yaralanmanın öncelikle tedavi edilmesi gerektiği belirlenmelidir.

Özellikle doğal afetler ve çoklu yaralanmaların olduğu trafik kazaları gibi durumlar için Afetlerde Hastane Öncesi ve Hastane Triyajı konulu yazımızı inceleyebilirsiniz

Hastane Dışında Acil Müdahale Yöntemleri

Olay yerinde hekimlerin kullanabileceği çeşitli temel müdahale teknikleri vardır. Bu teknikler, genellikle sınırlı ekipmanla yapılacak müdahaleler için uygundur.

İlk Müdahale Teknikleri

Solunum yolu açıklığının sağlanması (solunum yolu manevraları), servikal immobilizasyon ve kanama kontrolü temel tekniklerdir. Solunum yolu tıkanıklıklarında hızlı müdahale önemlidir. Ayrıca, travmalı hastalarda omurilik yaralanmalarını önlemek için servikal immobilizasyon uygulanmalıdır.

Taşıma ve Sevk Kararları

Yaralının taşınıp taşınamayacağına karar vermek önemlidir. Eğer yaralı stabil değilse, ambulans gelene kadar yerinde müdahale edilmelidir. Nakil kararı, yaralının durumu ve olay yerindeki şartlar dikkate alınarak verilmelidir.

Özel Durumlar İçin Olay Yeri Müdahalesi

Bazı acil durumlar, daha spesifik müdahaleler gerektirir. Hekimler, bu tür durumlarda olaya uygun müdahale tekniklerini kullanmalıdır.

Trafik Kazaları

Araç içinde sıkışan yaralılara dikkatle yaklaşılmalı, boyun travmalarını önlemek için uygun teknikler kullanılmalıdır.

Yanık ve Kimyasal Maruziyet

Yanık vakalarında yara alanları soğutulmalı, kimyasal maddelere maruz kalan hastalarda kontaminantlar derhal uzaklaştırılmalıdır.

Travma ve Çoklu Yaralanmalar

Çoklu travma vakalarında şok yönetimi ve hemodinamik stabilizasyon sağlanmalıdır.

Yasal ve Etik Sorumluluklar

Müdahale sonrası, hekimlerin tıbbi ve yasal sorumlulukları vardır. Bu süreçte olayın detayları doğru şekilde belgelenmelidir.

Sivil hayatta müdahale eden hekimlerin hukuki sorumlulukları bulunur. Müdahale sırasında oluşabilecek yasal sonuçlar ve etik kurallar göz önünde bulundurulmalıdır.

Türkiye’de bir hekimin hastane dışı, görev yeri dışında acil müdahale yapması durumunda hukuki sorumluluğu belirli çerçeveler içinde düzenlenmiştir. Hekimlerin müdahale yapıp yapamayacağı ya da sorumlulukları, zorunluluk hali ve vekâletsiz iş görme kavramlarına dayanarak değerlendirilir.

1. Zorunluluk Hali

Türk Ceza Kanunu (TCK) m. 25/2 kapsamında, hekimin hayati tehlikede olan bir kişiye müdahale etmesi durumunda “zorunluluk hali” gerekçesiyle hukuki sorumluluktan muaf tutulması söz konusu olabilir. Bu madde, hekimin acil bir durumda, başkasının yaşamını kurtarmak amacıyla risk alarak müdahale ettiği koşullarda geçerlidir

2. Vekâletsiz İş Görme

Türk Borçlar Kanunu’na göre, bir hekimin kendisine vekalet verilmeden başka bir kişinin yararına yaptığı müdahaleler “vekâletsiz iş görme” kapsamında değerlendirilir (TBK m. 526). Hekim, hastanın rızasını alamayacak acil bir durumda hastanın yararına olacak şekilde müdahale edebilir. Bu durumlarda, hekimin, hastanın varsayılan iradesine uygun ve hukuka uygun bir müdahalede bulunması beklenir​.

3. Hukuki ve Tazminat Sorumluluğu

Bir hasta zarar görürse, hekim kusurlu müdahale yaptıysa ya da özen yükümlülüğünü ihlal ettiyse tazminat davasıyla karşılaşabilir. Eğer müdahale sırasında ihmal veya hatalı uygulama yapılırsa, hasta veya yakınları hekime karşı tazminat davası açabilir. Kamu kurumlarında çalışan hekimlerin müdahalesi sonucunda açılan tazminat davalarında, zarar gören taraf devlete dava açabilir. Devlet, eğer hekimin kusuru tespit edilirse, ödediği tazminatı hekime rücu edebilir​.

Bu bilgiler ışığında, hekimin hastane dışında yaptığı acil müdahalelerde hukuki sorumluluk, zorunluluk hali ve vekaletsiz iş görme gibi yasal kavramlarla korunur, ancak özenli ve dikkatli bir müdahale yapılması esastır.

Gezi Parkı Olayları (28 Mayıs 2013 Salı – 30 Ağustos 2013) sonrasında Türkiye’de hekimlerin ve sağlık çalışanlarının görev yerleri dışında tıbbi hizmet sunmasına yönelik yasal düzenlemeler yapılmıştır. Bu yasa tasarısı, acil durumlarda sağlık personelinin, 112 ekipleri gelene kadar müdahale etmesine istisna tanısa da, genel olarak olay yeri dışında, yetkilendirilmemiş müdahalelere sınırlamalar getirmiştir​.  

 Ayrıca AFAD mevzuatında ve ilgili yönetmeliklerde afet ve acil durumlarda sağlık personelinin görev ve yetkileri düzenlenmiş olup, bu gibi olağanüstü durumlarda sağlık çalışanlarının koordine edilmiş bir şekilde hareket etmesi amaçlanmaktadır. Bu kapsamda, görev alanı dışında acil müdahale yapacak sağlık personelinin sorumlulukları ve izin prosedürleri de belirlenmiştir​.

Son Söz

Alanda tek başına çalışan bir hekim olarak güvenliğiniz en öncelikli konudur. Yardım etme arzusuyla hareket etsek de, kendimizi tehlikeye atacak adımlar atmamalıyız. Olay yerinde hızlı bir tehlike değerlendirmesi yaparak, güvenli bir şekilde müdahale etmeliyiz. Unutmayalım ki, “Biz süper kahraman değiliz; kırılmaz, yıkılmaz değiliz.” Bu yüzden güvenliğimizi koruyarak, gerektiğinde yardım ekiplerini beklemek en doğru yaklaşımdır. Kendimizi ve çevremizdekileri koruyarak daha fazla hayat kurtarabiliriz.

Kaynaklar

1. Tintinalli, J. E., Ma, O. J., Yealy, D. M., Meckler, G. D., Cline, D. M., Thomas, S. H., & Camargo, C. A. (2019). Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (9th Edition). McGraw-Hill Education.
2. American College of Surgeons. (2018). Advanced Trauma Life Support (ATLS®) Student Course Manual (10th Edition). American College of Surgeons.
3. National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). (2018). Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) (9th Edition). Jones & Bartlett Learning.
4. Ciottone, G. R. (2016). Ciottone’s Disaster Medicine (2nd Edition). Elsevier Health Sciences.
5. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). (2016). Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured (11th Edition). Jones & Bartlett Learning.
6. Link, M. S., & Estes, N. A., 3rd (2012). Sudden cardiac death in the athlete: bridging the gaps between evidence, policy, and practice. Circulation, 125(20), 2511–2516. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.023861
7. World Health Organization. (n.d.). World Health Organization. Retrieved October 3, 2024, from https://www.who.int HMP Global. (n.d.). EMS World: Vital Information for the EMS Community. HMP Global Learning Network. Retrieved October 3, 2024, from https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/emsworld
8. Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı. (n.d.). Kitaplar. Retrieved October 3, 2024, from https://www.afad.gov.tr/kitaplar
9. Şahin, M. F. (2019). Hekimin gerçek vekâletsiz iş görmeden kaynaklanan sorumluluğu. Ankara Sosyal Bilimler Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi, 1(1), 135-168.
10. Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı (AFAD). (2021). Mevzuat El Kitabı. Erişim adresi: afad-mevzuat-el-k-tab–20210506180054.pdf
11. Iacopino, V., Nathanson, V., Kloiber, O., Chrispin, E., Heisler, M., Dunevant, D., … & Montgomery, F. U. (2013). Attacks on medical personnel in Turkey: A call to honor medical ethics and end violations of medical neutrality. BMJ, 347, f4933. https://doi.org/10.1136/bmj.f4933
12. Özucelik, D. N. (2020). 2020 rehberlerine göre çocuk ve bebekte kardiyovasküler yaşam desteği . Journal of ADEM, 1(3), 87–119.