Ülkemizde hastane öncesinde çalışan ve sitemizi takip eden çok sayıda arkadaşımız var ve onlar kendileri için de yazılar yazmamızı istiyor. Geçtiğimiz aylarda JEMS (Journal of Emergency Medical Services) modern temel havayolu yönetimi ve oksijenizasyon konusunda, önümüzdeki ay kendisini İstanbul’da ağırlayacağımız Richard Levitan’ın da yazarları arasında olduğu, modern temel hava yolu yönetimi başlıklı bir yazı yayınlandı¹. Ben de bu yazıyı sizlere özetlemek ve klasik öğretimize göre farklılıklar içeren bu yaklaşımı sizlerle paylaşmak istedim. Başlıkta hastane öncesi olarak belirtsem de burada bahsedilen bazı havayolu yönetim prensipleri acil serviste de -kullanılan cihazlar dışında- değişmez. Ancak bu yazıda bahsedeceğimiz bazı önerilerin bilimsel çalışmalarla kanıtlanmadığı ve uzman görüşleri olduğuna da dikkat çekmek isterim.

OLGU:Solunum sıkıntısı nedeniyle 112 çağrısı alınıyor. Olay yerine ulaşıldığında 66 yaşında erkek hastanın dispneik, takipneik bir halde, kanepede yatmakta zorlandığını gördünüz. Daha önce kalp yetmezliği tanısı olan hastanın ilk değerlendirmesinde soğuk ve terli olduğu göze çarpıyor ve oksijen satürasyonu %72. Bu hastaya yaklaşımda ilk müdahaleniz ne olur?

POZİSYON

Genel öğretide hastane öncesinde hastanın transferinde ve havayolu sorunu olan hastanın havayolu müdahalesinde ilk adım supin pozisyona alınmasıdır. Ancak bu en yanlış uygulamadır ve en tehlikelisidir. Sırt üstü yatar pozisyondaki hastanın oksijenlendirilmesi mümkün değildir. R. Levitan hastanın sırt üstü pozisyona alınmasını ‘hastanın soluyabilmesi için en kötü/zararlı pozisyon’ olarak tanımlıyor (Kendi isimlendirmesiyle “COFFIN (TABUT) poziyonu,” veya “Cannot Oxygenate Face Flat In Neutral position.” Keza solunum sıkıntılı hastalar oturur pozisyonda kalmaya çalışır hatta gövdelerini hafifçe öne doğru eğerler. Çünkü bu en rahat nefes aldıkları pozisyondur.

Sırt üstü yatan havayolu risk altındaki kişide en önemli sorun dil’dir ve sağlıklı olmayan kişilerde dil posterior farinksi kapatır. Bu pozisyonda üst havayolunun yumuşak dokusu gevşer ve hava yolunu daraltan farinksin sıkıştırılmasına katkıda bulunur. Bu basit havayolu açma manevraları ve pozisyonla düzeltilebilir. Ayrıca sırtüstü pozisyonda, diyafram ve toraksın yumuşak doku ile sıkışmasına bağlı olarak akciğer kapasitesi önemli ölçüde azalır. Bu pozisyonda neredeyse tüm hava yolu müdahaleleri daha zordur, ayrıca balon valf maske (BVM) ile havalandırmak da zorlaşır (Aşağıda görülen X-Ray görüntülerinde havayolunun başın pozisyonuyla nasıl değiştiğine dikkat edin, Resim 1).

Resim 1. Farklı pozisyonlarda havayolunun görünümü (Kaynak: http://www.jems.com/articles/print/volume-43/issue-4/features/a-modern-approach-to-basic-airway-management.html)

Genel olarak hastanın havayolunun açık tutulması ve yeterli oksijenizasyonun sağlanması için oturur pozisyon tercih edilmelidir. Havayolu risk altında ya da bilinç bozukluğu olan bir hastanın sırtı yükseltilmeli, mandibula öne doğru çekilmeli ve nazal kanülle 15L/dk’dan oksijen başlanmalıdır. Hastanın oturur pozisyona alınması ile yumuşak damak posterior farinksten ayrılır ve pasif olarak havayolu açıklığı sağlanmış olur. Diyafram aşağı hareket eder ve akciğer genişler. Oksijen nazofarinksten üst havayolu ve oradan trakeaya ulaşır. Yine yazarların tanımını kullanalım bunu “OOPS” yani “Oxygen On, Pull the Mandible Forward, Sit the Patient Up’ olarak tanımlıyorlar.

Bizlere oksijenin nazal kanülle 6L/dk’ya kadar verileceği ve daha yüksek miktarlarında hastayı rahatsız edeceği öğretilir. Keza bu sitede ben de oksijen kullanımı ile ilgili yazımda bunu yazmıştım. Ancak daha yüksek akış hızını da etkili olarak sunabilir hatta ilk yaklaşım olarak böyle kullanılmalıdır. Solunum sıkıntısı olan hastanın solunum sayısı artar ve  daha derin nefes alarak yüksek negatif inspiratuvar akış hızı üretir. Bu nedenle de yüksek akışlı oksijene ihtiyaç duyarlar. Günümüzde hastanelerde kullandığımız yüksek akımlı oksijen cihazlarının başarısı bundan kaynaklanır. Normalde bizler hastaları yönetirken en fazla sık nefes alan hastalarda zorlanırız ve bu hastalarda tüm oksijen verme yöntemleri sorunludur. Ama özellikle hastanın solunum hızı arttığında, yüksek akımlı oksijen tedavisinin başarısızlığı, daha azdır ve nazal oksijen’in 15L/dk uygulanması durumunda, etkin inspire edilen oksijen konsantrasyonu daha iyidir.² Tabi her durumda oksijen hastanın klinik durumuna göre titre edilmelidir.

Oksijen tedavisi ile birlikte bilinç bozukluğu olan ya da gürültülü soluyan hastalarda çenenin öne doğru hareketi ile havayolu açıklığı sağlanabilir. Yine genel öğretide baş geri çene yukarı (head-tilt-chin lift) manevrası öğretilir ancak bu manevranın havayolunu açmada yetersiz olduğu gösterilmiştir, ayrıca boyun hareketi nedeniyle özellikle travma şüphesi olan hastalarda kullanılması mümkün değildir. Kritik hastalarda çene itme (jaw thrust) en  ideal manevradır. Bu manevra sırt üstü yatan hastada hastanın arka tarafından uygunabildiği gibi oturan hastaya önden de uygulanabilir.

Bu ilk müdahale hastanın ilk aşamada genel durumunun toplaması içindi. Biraz önce zorlukla ve gürültülü soluyan hastanın daha rahat soluduğunu ve solunum sesinin rahatladığını görebilirsiniz. Eş zamanlı oksijen satürasyonu ile monitörize edebilirisiniz.

OLGU (Devamı):Hastanızın sırtını yükselttiniz ve yastıklarla desteklediniz. Nazal 15L/dk oksijen başladınız ve mandibulayı öne çektiğinizde solunum sesinin rahatladığını gördünüz. Ancak halen birşeyler yapmanız gerektiğini düşünüyorsunuz. Hasta yeterince rahatlamadı.

OKSİJENİZASYON ve VENTİLASYON

Birçok hasta bu ilk müdahale sonrasında yeterli oksijenizasyona ulaşır (oksijen satürasyonunda istenen düzelme görülür) ve ek müdahale gerekmez. Bununla birlikte yeterli düzelme sağlanamayan hastalara alternatif müdahale gerekebilir.

Hipoksemik hasta için en sık öğretilen müdahale bir geri solumasız/rezervuarlı maske (nonrebreather maske)’dir.  Bir geri solumasız maske ile %90 oranında oksijen verilebileceği çok da gerçekçi değildir. Gerçekte bu maskelerle sadece % 60-70 oranında FiO₂ sağlanabilir. Bu maskelerde genelde tek bir ekshalasyon valfi bulunur ve bu nedenle hasta her nefes aldığında oda havası da maskeden içeri girer. Maskelerin nadiren hastanın yüzüne uygun yerleştirilebilmesi ve yüzü kapatamaması diğer nedenlerdir. Bu oda havasının maskeye sızmasının ve FiO2’yi düşürmesinin başka bir yoludur.

Solunum sıkıntısı olan hastaların yüzlerine bir maske taktığınızda bunu çıkarmaya çalıştıklarına hepiniz şahit olmuşsunuzdur. Bunun sebebi maskenin sağladığı oksijen akış hızının hastaya yetmemesidir. Normal soluyan bir kişi yaklaşık 6 ila 7 L/dk’lık bir dakika solunum hacmine sahiptir. Fakat solunum sıkıntısı olan bir hasta daha hızlı ve daha derin nefes aldığından ve 15 L/dk’dan fazla bir dakika ventilasyona sahip olacaktır. Bunu şöyle açıklayabiliriz; 600 mL tidal volüme sahip ve dakikada 30 defa soluyan bir hastanın 18 L/dk’lık dakika ventilasyona ihtiyacı vardır. Bu hasta 1 insiprasyona karşılık 1 ekspirasyon yapıyorsa her bir dakikanın 30 sn’de ekspirasyon yapmalıdır. Yani 18L/dk’da bu hastaya yetmeyecektir ve 36 L/dk dakika solunum hacmine ihtiyacı olur. Oysa tek bir oksijen kaynağı ile siz en fazla 15-18 L/dk’lık oksijen akışı sağlayabilirsiniz.³ Yani ciddi solunum sıkıntısı olan bir hastaya sadece bir maske ile tek bir kaynaktan oksijen vermeye çalışırsanız bu hastaya yetmeyecektir ve bu nedenle hasta maskeyi yüzünden çıkarmaya çalışacaktır.

Sonuç olarak geri solumasız maskeyi bir nazal kanülle birleştirirseniz hastanın ihtiyacını karşılayabilecek yüksek akış hızını sağlayabilirsiniz. Yani solunum sıkıntısı devam eden hastanıza daha önce verdiğiniz nazal kanülle oksijene ilaveten bir geri solumasız maske ile ikinci bir oksijen kaynağından oksijen verirseniz yeterli akış hızına ulaşabilirsiniz.

OLGU (devamı): Hastaya nazal kanül ve beraberinde geri solumasız maske ile oksijen veriyorsunuz ama hastanın sıkıntısı devam ediyor ve oksijen satürasyonu %80. Şimdi ne yapalım?

POZİTİF BASINÇLI SOLUNUM DESTEĞİ

Özellikle akciğer fonksiyonlarında sorun olan hastalar verdiğiniz desteğe rağmen rahatlamayabilir. Bu durumda sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) kullanılarak veya bir BVM ile yardımcı olarak ortalama hava yolu basıncında bir artış sağlamanız gerektirir. Pozitif end-ekspiratuar basınç (PEEP) ve pozitif basınçlı ventilasyon sağlanması ile çöken veya sıvıyla dolu olan alveollerin yeniden şişirilmesini sağlarsınız ve oksijenizasyon düzelir.

CPAP solunum kasları yorulmuş, bilinci kötü ve solunum çabası yetersiz hastalar için uygun değildir. CPAP uygulanacak hastanın sizin komutlarınıza uyabiliyor olması gerekir. Bunun için hastanın yüzüne uygun maske seçilmelidir. Hasta ilk aşamada basınçlı hava karşısında zorlanabilir. Bu durumda sağlık personeli ona yardımcı olmalı ve konuşarak yönlendirmeli, durumu açıklamalıdır. Başlangıçta 5 cmH₂O PEEP ile başlanır ve en fazla 15 cmH₂O’ya kadar çıkılır. Bunun aşamalı yapılması önemlidir.

CPAP uygulayacağınız hastaya yapacağınız uygulamayı tarif etmeniz uyumunu kolaylaştırır. Maskeyi hemen yüzüne bağlamak yerine başlangıçta kendisinin tutmasını isteyebilirsiniz. Ülkemiz ambulanslarında mekanik ventilatörlerin CPAP modu mevcut ve bu kullanılabilir. Ancak buna uygun maske bulmakta zorlanıldığını sıkça duyuyorum. Bu durumda yine birçok ambulansta bulunan tek kullanımlık CPAP maskeleri kullanılabilir (Aşağıdaki resimde ülkemiz ambulanslarında kullanılan disposable CPAP maskesi görülmekte).

CPAP’ı tolere etmesi mümkün olmayacak kadar bilinç bozukluğu ya da yetersiz solunum eforu olan hastalar için Balon Valf Maske ile solunum desteği en iyi çözümdür. Hastaya verilen ventilasyon desteği sağlık profesyonelleri için en önemli becerilerden biridir ve uygun şekilde yapılmalıdır. Bu durumda öncelikle hasta için uygun bir yüz maskesi seçilmelidir. Yeterli tidal volüm sağlanmalı ve uygun hızda solunum desteği sağlanmalıdır.

BVM iki kişi ile uygulanırsa daha etkin olacaktır. Bu şekilde mandibula daha etkin şekilde yükseltilebilir. Tek kişi ile uygulamak zorunlu ise C-E tekniği dediğimiz yöntem kullanılmalıdır. Bu yöntemde bir elin 1 ve 2. Parmakları maskeyi yüze sabitlerken diğer üç parmak mandibula altından mandibulayı yukarı çeker, bu şekilde eş zamanlı jaw thrust manevrası yapılmış olur. İki kişi ile yapılan uygulamada maskeyi yüze sabitleyen kişi her iki eli ile C-E tekniğiyle maskeyi yüze sabitler. Bu tek yöntem değildir. Bu tutuşta uzun süre BVM kullanımı zor olabilir. Bunun yerine her iki başparmağın T ve parmakların E şeklinde olduğu pozisyon daha kolay olabilir. Aşağıdaki resimlerde her iki tutuş pozisyonunu da görebilirsiniz.

BVM ile ilgili en önemli uygulama hatalarından biri gereksiz hacimlerin hastaya verilmeye çalışılmasıdır. Erişkin tipi BVM’nin hacmi yaklaşık 1000-1200mL’dir. Oysa normal bir yetişkin ortalama 400-500 mL tidal volüm ile solur. Bu durumda balon çok güçlü sıkılırsa gereksiz yere hastanın midesine hava dolar ve kusması kolaylaşır. Her solukta balonun yarısı ya da daha azının sıkıldığına emin olunmalıdır.

Diğer bir uygulama hatası gereksiz solunum hızlarının oluşturulmasıdır. Yaklaşık 10-20/dk’lık hızlar yeterlidir. Gereksiz hızlardan kaçınılmalıdır. Yeterliliği eş zamanlı end-tidal karbondioksit monitörizasyonu ile sağlanabilir. Ambulanslarımızda bulunan EMMA^TM marka portable kapnografı ya da defibrilatörünüzde varsa kapnografi bağlantısını BVM’nin maske ile birleştiği yere takılabilir. End tidal karbondioksit 35–45 mmHg olacak şekilde solunum hızı titre edilebilir. Bu cihazın BVM ile ventilasyonun desteklenmesinde kullanılabileceği çalışmalarda gösterilmiştir.⁴

BVM ile ventilasyonu destekleyen diğer araç ucuna takılan bir PEEP valfi olabilir. Özellikle pulmoner ödem hastaları daha yüksek PEEP değerlerine ihtiyaç duyarlar. Bu valf ile 5-20 cmH2O aralığında PEEP titre edilebilir. Bu valf varsa 10 cmH2O’ya ayarlamak ideal olabilir. Aşağıdaki resimde PEEP valfi olan bir BVM’yi, kapnografın takılışını ve iki kişilik uygulamada T-E tutuşunu görebilirsiniz.

OLGU (devamı):

1.Senaryo;Nazal oksijen uygulamasına devam ettiğiniz hastanızı iki kişi BVM uygulaması ile desteklemeye başladınız. BVM’nin ucuna End tidal karbondioksit cihazını taktınız ve PEEP valfini ayarladınız. Siz maskeyi yüze sabitlerken ekip arkadaşınız hastanın solunumlarına senkronize olarak balonu sıkarak solunumu destekliyor. Hastanın göğsünün yükseldiğini ve renginin düzeldiğini görebiliyorsunuz. Hastanın oksijen satürasyonu %96. Bu noktada hastayı ambulansa almaya ve transferine hazırsınız.

2.Senaryo;Tam sedyeye alacağınız sırada hastanızın bilinci kötüleşti ve solunumu yavaşladı. Bu durumda ileri havayolu müdahalelerinden birini kullanmanızın vakti geldi.

SUPRAGLOTTİK HAVAYOLU ARACI

Ambulansta endotrakeal entübasyon uygulaması çoğu zaman zor bir müdahaledir ve başarısızlık olasılığı yüksektir. Oysa özellikle günümüzde kullanılan 3. ve 4. Jenerasyon supraglottik havayolu araçları daha hızlı ve kolaylıkla uygulanabilir. BVM’yi tolere edemeyen veya gag refleksi olmayan hastaya bir supraglottik araç yerleştirmek düşünülmelidir. Bu araçlar geçici olarak hastayı soluturken gastrik distansiyona neden olmaz ve yol boyunca güvenlidir. Ayrıca etkin ventilasyonu kolaylıkla sağlayacaktır.

Sonuç olarak günümüzde hastane öncesinde havayolu müdahalelerine bakış oldukça değişmiş durumda. Kaynak makalenin vurguladığı sırtı yükseltilmiş hastaya nazal yüksek akımlı oksijen verilmesi, CPAP desteği, supraglottiklerin kullanılması gibi uygulamalar ambulans personelinin hastalarına daha etkin müdahalesi için güncel kavramlar.

Senaryonun sonunda neden endotrakeal entübasyon değil diye düşünenleriniz vardır sanırım. Ama kaynak makalede adı bile geçmiyor. Haksız da değiller çünkü ambulanslarda başarısızlık olasılığı çok yüksek. Üstelik hastane öncesinde rutin kullanımı da oldukça tartışmalı bir konu.

Bu yazının sonunda hastane öncesinde hangi aracın kullanılması gerektiği konusunda yeni yayınlanan bir çalışmanın sonuçlarından bahsetmek istiyorum.

Geçtiğimiz aylarda hastane öncesi kardiyak arrest hastalarda laringeal tüp ve endotrakeal entübasyonun karşılaştırıldığı randomize bir çalışmanın sonuçları yayınlandı. Bu çalışmanın sonuçlarına göre hastane öncesinde kardiyak arrestin yönetiminde laringeal tüp kullanılan hastaların ilk 72 saatte sağkalımı endotrakeal entübasyon uygulanan hastalardan daha iyi.⁵ Bu büyük çalışma ( Laringeal tüp uygulanan 1505 hasta ve entübe edilen 1505 hasta karşılaştırılmış) nedeniyle biz de ülkemizdeki pratiği gözden geçirmeliyiz.  Hastane dışı kardiyak arrest yönetiminde entübasyon yerine supraglottik araç kullanmamız daha iyi olabilir.

Diğer önemli tartışma konusu da hangi supraglottik aracı kullanacağımız. Ambulanslarımızda daha çok laringeal maske (LMA) bulunduruyoruz. Oysa en gelişmiş hastane öncesi sistemlerinde artık Laringeal Tüp (LT) ve I-Gel^TM kullanılmakta. LMA kullanımı diğer iki araca göre daha fazla beceri gerektirmekte. Ayrıca çok sayıda hastanın değerlendirildiği çalışmalarda LT hastane öncesinde en başarılı araç olarak ön plana çıkmakta. Ülkemizde cihaz seçimi konusunu tekrar gözden geçirmeliyiz.

Hepinize kolay gelsin, bir sonraki yazıda görüşmek üzere…