Kanamalar travmalarla ilişkili ölümlerin önde gelen nedenidir ve bu hastaların yarısından fazlası hastane öncesi dönemde ölmektedir. Bu nedenle üç dernek (American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians , and the National Association of EMS Physicians ) bir araya gelerek, hastane öncesinde kanama kontrolü teknikleri ve hemostatik resüsitasyon konusunda ortak rehberlik sunmak ve aynı zamanda ilk yardımcılara da yol gösterici olmak için bir konsensüs bildirgesi yayınladılar. Bu yazıda rehber (Klinisyenler Tarafından Hastane Öncesinde Kanama Kontrolü ve Tedavisi: Ortak Tutum Bildirgesi) önerilerinden bir özet bulacaksınız.1
Uzun süredir askeri alanda kanama durdurmak için packing (yara içi tampon), kavşak turnikeleri ve hemostatik emdirilmiş örtüler kullanılmaktadır. Yine savaş alanı tecrübesi kan ürünlerinin hastane öncesinde kullanımını desteklemektedir. Bu bildirgede benzer uygulamaların sivil hayatta kullanımına dair radikal öneriler yapıldı. Elbette tüm kılavuzlar bölgesel faktörler göz önünde bulundurularak oluşturulur. Umarım kısa süre içinde ülkemizde hem güvenlik güçlerimizin yaralanmalarında taktik alanda, hem de sivil hayatta daha etkili müdahaleler yapmak konusunda yerel rehberler oluşturarak hastane öncesi bakım kalitemizi güçlendirebiliriz.
BİLDİRGE ORTAK KARAR NOKTALARI
- Elbette kanamalı hastaların kanama kontrolü için halen ilk seçenek olarak doğrudan baskı uygulanması öneriliyor. Direkt basının hastaların çoğunda kanamayı etkili olarak kontrol altına aldığı vurgulanmış.
- Kanama kontrolü için öncelikle kanamanın kaynağının ve hayati tehlike oluşturup oluşturmadığının belirlenmesi önerilmiş. Diğer öneriler;
- Doğrudan bası ile kanama kontrol altına alınamıyor veya alınması mümkün değilse, yarayı sarmak için gazlı bez ve/veya hemostatik emdirilmiş pansumanların kullanılması ve sıkıştırılabilir arteriyel kanamayı kontrol altına alabilmek için ekstremitelerde turnike kullanılması önerilir.
- Gövdeye birleşim bölgelerinden (boyun, omuz/koltuk altı ve kasık) kaynaklanan kanamalar doğrudan bası ve yara içi tampon ve/veya bir birleşim bölgesi -KAVŞAK turnikesi- (yalnızca koltuk altı veya kasık için) kullanılarak kontrol edilebilir.
- Yara içi tampon, yaranın içindeki damarlara doğrudan basıncı artırır. Bir travmatik yarayı doldurmak için temiz bir bez, gazlı bez veya hemostatik içeren pansuman derinlemesine ve sıkı bir şekilde yaraya bastırılır. Yara tamamen dolana kadar tampon uygulanırken doğrudan bası yapılmaya devam edilir. Tampon sonrasında yara bir pansumanla kapatılmalı ve her iki elle ciddi baskı uygulanarak başlangıçta hemostaz sağlanana kadar baskı sürdürülmelidir
- Saçlı deri yaralanmaları ciddi hayati tehlikeli kanamalara neden olabilir ve doğrudan baskı uygulanarak veya hızla dikiş atılarak kontrol edilebilir.
Hayati tehlike oluşturan dış kanamalar için kanama kontrol algoritması aşağıdaki şekilde gösterilmiştir.
NOT: Bu noktada taktik tıbbında geçmişte de sık kullanılan ‘yara içi tampon’ önerisine dikkat çekmek istiyorum. Kanama doğrudan bası ile kontrol alınamadığında ikinci basamak müdahale olarak ekstremitelerde turnike uygulaması, bunun mümkün olmadığı vücut birleşim yerlerinde ise tampon ya da kavşak turnikesi kullanılması önerilmiş.
3. Lokal hemostatik içeren örtüler: Lokal hemostatik içeren örtüler faktör konsantratörleri, mukoadezifler ve prokoagülanlar içerebilir.
ÖNERİ: Hemostatik emdirilmiş örtülerin en az 3 dakika doğrudan baskı uygulandıktan sonra uygulanması önerilmiş.
4. Turnike için Öneriler
Hayati tehlike oluşturan kanamaları olan hastaların ekstremite travmalarında, vaktinde uygulanan turnike sağkalım şansını artırır. Bu nedenle ticari turnikelerin hızlı erişilebilecek yerde bulundurulması önerilmiş. Bu rehberde el yapımı turnikeler yerine ticari turnikelerin tercih edilmesinin üzerinde durulmuş.
Ekstremite Turnike Tekniği:
Yaranın en az 5-8 cm (2-3 inch) proksimalinden uygulanmalıdır.
- Yaralı ekstremitenin mümkün olduğunca proksimaline ve mümkün olduğunca sıkı bir şekilde (“yüksek ve sıkı” yöntem) turnike yerleştirme sadece kanamanın kaynağını belirlemek imkansız veya güvensiz olduğu durumlarda kullanılmalıdır.
- Turnike mümkün olduğunda çıplak cilde yerleştirmelidir. Dirsek, bilek, diz veya ayak bileği eklemlerinin üzerine yerleştirmeyin.
- Sarma kolunu sıkıştırmadan önce tüm gevşekliklerin giderildiğinden emin olun, böylece kıvrılma ve dolanma oluşmaması sağlanır.
- Turnikeyi kanama durana ve distal nabız kaybolana kadar sıkılaştırın.
- Hasta veya turnike üzerine- turnike uygulama ve kayıt zamanını not edin.
- Turnike uygulandıktan sonra gevşetilmemelidir.
- Hasta hareket ettirildiğinde (örn. yerden sedyeye veya sedyeden ambulansa) ve taşıma sırasında yeterli hemostazın devam etmesini sağlamak için yarayı ve turnikeyi yeniden değerlendirin.
- Hemostaz sağlanamazsa, mevcut turnikenin 5-8 cm yukarısına ikinci bir turnike uygulayın ve ilk turnikeyi çıkarmayın.
Başkası tarafından yapılan Turnike uygulamasının yeniden değerlendirilmesi
- Klinisyen olmayan kişiler tarafından yerleştirilen turnikelerin eğitimli sağlık çalışanları tarafından yeniden değerlendirilmesi gerekir.
- Başkası tarafından yapılan turnikenin öncelikle gerekli olup olmadığını değerlendirin. Klinisyen olarak turnikenin gerekli olduğuna inanıyorsanız, yerel yönergeleri izleyin.
- Eğer turnike gereksiz uygulanmış ya da bu aşamada gereksizse ‘turnike çıkartma’ talimatlarını izleyin.
- Hemostazı sağlayın
- Distal nabızları değerlendirin.
El Yapımı Turnike
- Etkisiz olması nedeniyle, hastane öncesinde el yapımı turnike yerine bir ticari turnike kullanılması veya mümkün olan en kısa sürede ticari bir turnike ile değiştirimesi öneriliyor. El yapımı bir turnike kullanmak zorunda kalınıyorsa, faydasının risklerinden daha fazla olduğundan emin olmak için büyük özen gösterilmelidir. Ticari bir turnikeye ulaşıldığında hemen yaranın proksimaline yerleştirilmeli ve el yapımı turnike çıkarılmalıdır.
Turnike Değişimi
Turnike değişimi (dönüştürme) bir turnikeyi baskılı pansuman veya hemostatik ajanla değiştirme işlemidir. Bu hem ticari hem de el yapımı turnikeler için geçerlidir. Turnike değiştirilmesi yalnızca eğitimli sağlık çalışanları tarafından yapılmalıdır.
Doğru endikasyonla uygulanan bir el yapımı veya ticari turnikenin değiştirilmesi için aşağıdaki tüm kriterler karşılanmalıdır;
- Cerrahi müdahalenin yapılabileceği bir merkeze tahmini nakil süresi > 2 saattir,
- Hastada şok bulguları olmamalıdır (Şok; 10 ila 64 yaşları arasında sistolik kan basıncı <90 mmHg, 65 yaş ve üstü ise SKB < 110 mmHg olarak tanımlanmış),
- Yaranın yeniden kanama açısından tüm nakil boyunca izlenmesi mümkün,
- Tam veya tama yakın amputasyonun olmaması,
- Turnikenin 6 saatten daha az sürede uygulanmış olması.
Turnike değişimi nasıl yapılmalıdır?
- Yaranın 5-10 cm (2 ila 4 inç) proksimaline “Turnike Plus 1” adı verilen yeni bir turnike yerleştirin ve gevşek tutun. Orijinal ticari veya el yapımı turnike aynı bölgedeyse, yeni gevşek ikinci turnikeyi orijinal turnikenin yakınına yerleştirin.
- Yaraya baskılı bandaj uygulayın. Varsa hemostatik emdirilmiş örtü kullanılabilir.
- Orijinal ticari veya el yapımı turnikenin sarma kolunu gevşetin veya serbest bırakın.
- Yaranın kanamasını izleyin.
- Kanama olmazsa, turnike olmadan kanama kontrolüne başarıyla geçilmiştir. Baskılı sargıya rağmen kanama tekrarlarsa, uyguladığınız ikinci turnikeyi sıkın. Değişim sırasında arteriyal spazmın çözülmesi ile yeniden kanama başlayabilir. Turnike çıkarıldıktan sonra yaranın dikkatli bir şekilde izlenmesi gerekmektedir.
- İkinci turnikenin sıkılmasına rağmen kanama devam ederse, orijinal turnikeyi (ticari ise) sıkın veya el yapımı bir turnike ise ticari bir turnike ile değiştirin.
- Yerleştirilen herhangi bir turnikeyi etkinliği açısından sürekli olarak yeniden değerlendirin.
Turnike Uygulamasında Hatalar
- Hayatı tehdit eden kanamalarda turnike uygulamamak ya da geciktirmek!
- Direkt bası ya da yara içi tampon yeterli olmasına karşın turnike uygulanması yapmak.
- Eklem üzerine turnike yapılması. Peroneal sinir (diz ve ayak bileği) ya da ulnar sinir (dirsek) üzerine uygulama sinir hasarına neden olabilir.
- Kıyafet üzerinden turnike uygulanması! Uygulanacak ekstremitede kıyafetler tamamen çıkarılmalı ve turnikenin üzeri bandaj ya da başka malzeme ile örtülmemelidir.
- Yaraya çok yakın turnike uygulanması: Bu ek doku hasarını artırabilir.
- Gevşek turnike uygulanması: Gevşek turnike kanamayı azaltabilir ancak devam eden arteriyel akım ve venöz dönüşün engellenmesi venöz kanamayı artırır. Nabız varken kanama yoksa turnike aslında bir arteriyel kanamayı kontrol etmiyor olabilir.
- Devam eden arteriyel kanamada ikinci turnikeden kaçınmak veya uygulamamak!
- Turnikeyi periyodik olarak gevşetmek. Bu, daha önce belirtildiği gibi bir turnike dönüşümünün parçası olarak bir turnikeyi gevşetmekten farklıdır.
- Taşıma sırasında gevşemiş olabilecek bir turnikenin yeniden değerlendirilmemesi.
- Şokta ve/veya devam eden, kontrolsüz kanaması olan bir hastada turnikenin çıkarılması.
- Uygun kanama kontrolü sağlanırken hastanın ağrısına müdahale edilmemesi.
Kavşak Turnikesi (Junctional Turnike)
Kavşak bölgeler, omuz/koltuk altı veya kasık gibi ekstremitelerin gövdeye bağlandığı bölgelerdir ve ekstremiteye turnike uygulanabilmesi için çok proksimaldedirler. Kavşak turnikeleri, kanamayı önlemek için aort, aksiller arter veya iliyak artere baskı uygulayan cihazlarıdır. Askeri alanda kullanılsalar da sivil alanda travmalarda rutin olarak kullanmak için yetersiz klinik deneyim ve veri bulunmaktadır. Şu anda, mevcut olan kavşak (Junctional) turnike seçenekleri (şekil 2) şunları içerir:
- Bir çevirme çubuğu (ırgat kolu) kullanarak koltuk altı, karın veya kasık üzerindeki konumunu sıkılaştıran ve sabitleyen bir kemer. Yerine yerleştirildikten sonra, pnömatik bir balon şişirilerek aksiller arteri (önerilen uygulama süresi <4 saat), aortu (önerilen uygulama süresi <1 saat) veya iliyak arteri (önerilen uygulama süresi <4 saat) tıkayarak/baskılayarak hedefe yönelik bir basınç uygulanmasını sağlar.
- Aksilla veya kasık bölgesine tutturulabilen ve altta yatan damarları tıkamak için el krankıyla sıkılaştırılabilen mengene benzeri bir sıkıştırma kıskaçı (önerilen uygulama süresi <4 saat).
- İliyak veya femoral arteri tıkayan 2 mekanik basınç pedi veya şişirilebilir bir balonla pelvik bölgeye yerleştirilebilen bir kemer (önerilen uygulama süresi <4 saat).
Aşağıda bunların örneklerini görebilirsiniz.
5. Kan Ürünleri
Rehberde hastane öncesinde kan ürünü kullanımı konusunda; travmaya bağlı koagülopatinin ve endotel hasarının engellenmesi için tercih edilen hasar kontrol resüsitasyonuna vurgu yapılmış. Askeri alanda travmadan sonraki dakikalar içerisinde kan ürünü kullanımının mortalitede azalmaya neden olduğu ve sivil hayatta da hastane öncesinde kan ürünü kullanımının 30 günlük mortalitede %37’lik bir azalma ile tahmin edilenden daha fazla sağkalımda düzelme sağlandığına dikkat çekilmiş.
ÖNERİLER: Hastane öncesinde hemorajik şok bulguları olan hastalara kan ürünü kullanımı önerilmiş.
- Bir hastane öncesi transfüzyon protokolü oluşturulması ve bunun için saha ve hastane hekimlerini içeren çok disiplinli bir işbirliği yaklaşımı öneriliyor.
- Eritrosit süspansiyonu yerine tam kan tercih edilmesi öneriliyor. Sadece bileşen kan ürünleri (eritrosit süspansiyonu-PRBC, plazma) mevcutsa 1:1 oranında verilmesi öneriliyor.
- Tedarik ve depolama önerileri:
- Tedarik sağlanabilmesi için uygun hazırlık yapıldığından emin olun.Bu ürünleri taşıyan araçların uygun depolama koşullarını sağlayacak şekilde donatıldığından emin olun.Kullanım süresinin geçmesini önlemek için daha eski kan ürünlerinin yoğun kullanılan bölgelere yeniden tahsis edilmesi düşünülmelidir.Kan transfüzyonu ideal olarak 38-42 °C aralığında verilmelidir ve bunu sağlamak için bir kan ısıtıcı kullanılmalıdır.
- Kan ürünü verilmesi için değerlendirilmesi önerilen hastalar: Penetran gövde yaralanması, Dış kanama belirtileri ve Hemorajik şoku düşündüren vital bulguları olan hastalar (SBP < 90 mmHg, kalp hızı > 120 atım ya da şok indeksi gibi kantatif ölçümlerle) ve Pozitif FAST değerlendirmesi olan hastalar.
- Hastane öncesi pratiğine kan ve kan ürünlerinin kullanılmasını entegre etmek isteyen sistemlerde, tüm paydaşların birlikte çalışması önerilmektedir.
- Tedarik sağlanabilmesi için uygun hazırlık yapıldığından emin olun.Bu ürünleri taşıyan araçların uygun depolama koşullarını sağlayacak şekilde donatıldığından emin olun.Kullanım süresinin geçmesini önlemek için daha eski kan ürünlerinin yoğun kullanılan bölgelere yeniden tahsis edilmesi düşünülmelidir.Kan transfüzyonu ideal olarak 38-42 °C aralığında verilmelidir ve bunu sağlamak için bir kan ısıtıcı kullanılmalıdır.
- Transfüzyon ve komplikasyonlarını izlemek için bir takip sistemi kurulması öneriliyor.
- Doğurganlık çağındaki kadınlarda hastane öncesi transfüzyon için; sahada bulunan kan ürünlerinin çoğunun Rh pozitif olması nedeniyle izoimmunizasyon riskine vurgu yapılmış. Bu riske rağmen, hastane dışında yapılan transfüzyonun bu senaryoda riskleri aşan faydalarının olduğuna karar verildiği ifade edilerek, gerektiğinde hasta Rho (D) immün globulin (RhoGAM) verilmesi için travma merkezleriyle koordinasyon planı yapılması önerilmiş.
- Hastane öncesinde kan ürünleri transfüze edildiğinde hipokalseminin önlenmesi için, her 1 ila 2 ünite kan ürünü için kalsiyum glukonat (10 mL) verilmesi öneriliyor.
- FDA tarafından şu anda yalnızca askeri alanda kullanımı onaylanmış olan dondurulmuş plazmanın maliyet ve depolama zorluklarını azaltabileceği vurgulanmış.
- Antikoagülanların etkisinin geri döndürülmesi dışında, hastane öncesi ortamda protrombin kompleks konsantresinin kullanımı önerilmiyor.
- Yaralanmadan sonraki 3 saat içinde traneksamik asit (TXA) uygulaması (10 dakikalık intravenöz infüzyonla, 100 mL SF veya ringer laktat içinde 1 ila 2 gram) düşünülmesi öneriliyor. Bu önerilde TXA ile ilgili kanıtların sürekli olarak geliştiğine vurgu yapılmış.
NOT: Kısa süre önce yayınlanan PATCH çalışması bu yeni kanıtlardan biri ve bu konudaki tartışmayı alevlendirecek gibi. 2 Bu çalışmada hastane öncesinde TXA kullanılmasının -gelişmiş travma sistemine sahip bir ülkede- fonksiyonel sağkalıma katkısının plasebodan farkı olmadığı bildirildi. Sonucu ileride de çok tartışılacak, ancak TXA kullanımını durdurmayacak. Çünkü önümüzde daha çok soru var. Öncelikle sonuçlar her ülkede faklı olabilir (cerrahi tedaviye ulaşma süresi birçok ülkede gelişmiş ülkeler kadar iyi değil) ve dikkatli incelendiğinde 24 saatlik sağkalımın TXA grubunda daha iyi olduğu, subgrupların bazılarında sonuçların iyi olduğu görülebilir. Askeri ortamda 1 gr yerine 2 gr tek doz uygulama tercih edilmeye başlandı ve doz yanıtı değiştirebilir.
- Hastada hipoterminin engellenmesi ve normotermi sağlanması öneriliyor.
6. Aortun Resüsitatif Endovasküler Balon Oklüzyonu (REBOA): Hastane öncesinde kullanımı için kanıtların yetersiz olduğu vurgulanmış.
7. Pelvik kemer (pelvik çevresel sıkıştırma cihazları) kullanım önerileri: Pelvik çevresel sıkıştırma cihazlarının open book pelvis kırığı olan hastalarda potansiyel olarak faydalı olabildiğine, sahada tanısal kısıtlamalar olduğuna, ancak özellikle lateral kompresyon kırıklarında, pelvik sıkıştırmanın yer değiştirmeyi kötüleştirdiğine dair herhangi bir klinik kanıt bulunmadığına vurgu yapılmış. Bu nedenle, şüpheli pelvik kırıkların çevresel pelvik sıkıştırma ile tedavi edilmesi öneriliyor.
İkincil bakı sırasında iliak kanatların orta hatta doğru sıkıştırılmasıyla (distraksiyon DEĞİL) pelvis muayenesi yapılması, herhangi bir instabilite veya krepitasyon hissedilirse, büyük trokanterler üzerinde ortalanmış çevresel bir sargı yapılması öneriliyor. Şiddetli travma mekanizması olan hastalarda pelvik kırık şüphesi veya şunlardan biri varsa hastane öncesinde pelvik çevresel kompresyon cihazı uygulanması öneriliyor; muayenede ağrı, hipotansiyon, muayeneyi engelleyecek mental durum değişikliği veya dikkat dağıtıcı yaralanma varlığı veya alt ekstremite ampütasyonuna neden olan patlama- veya yüksek enerjili yaralanma.
Cihazın uzun süre kullanılmasının bası ülserine neden olabileceğine dikkat çekilmiş!
8. Çocuklar için Öneriler
- Kanamanın kontrolü için ilk yöntem her zaman yaralanma bölgesine veya hemen proksimaline doğrudan baskı uygulamaktır.
- Doğrudan baskı kanamayı kontrol altına alamazsa, bir turnike uygulanmalıdır.
- 2 yaşından büyük çocuklarda, yetişkinlerde kullanılanla aynı turnike kullanılabilir. Turnike, kanamanın olduğu bölgeden 5-8 cm proksimaline yerleştirilmeli ve arteriyel kan akışını engelleyecek kadar yeterli proksimal basınç uygulanmalıdır.
- Kavşak turnikeleri ergenlerde ve daha büyük çocuklarda işe yarayabilir, ancak mevcut literatürde yol göstermek için sınırlı bilgi bulunmaktadır.
- Ticari turnikeler çok büyükse, yaraya doğrudan basınç uygulayın. Büyük ve derin yaralarda, yara içine tampon uygulanmalıdır. Hemostatik içeren örtüler en az 3 dakika boyunca doğrudan baskı yapılarak uygulanmalıdır.
- Turnike yerleştirildikten sonra uygun pozisyonlama ve kanamanın yeterli kontrolü için, hasta sık sık yeniden değerlendirilmelidir.
ÖZET:
- Bu bildirge hastane öncesi kanama kontrolü ve hemostatik resüsitasyon konusunda fikir birliğine dayalı öneriler içermektedir. Görüş farklılıklarının olduğu durumlarda, yerel protokoller geliştirilmesi ve izlenmesi önerilmektedir. Umarım ülkemizde de önümüzdeki dönemde bu tip rehberler oluşturulabilir.
- Hastane öncesinde kanama kontrolü konusunda halka ve sağlık çalışanlarına yönelik daha fazla eğitimler yapmalıyız.
- Askeri alanda sık kullanılan packing ve hemostatik emdirilmiş örtüler kanama durdurmak için sivil hayatta da öneriliyor.
- Turnike uygulanması konusunda bilgilerimizi gözden geçirmeliyiz. Örneğin aralıklı gevşetilmesi önerilen bir uygulama değil. Diğer yandan başka yöntemlerle durdurabildiğimiz bir kanamalarda (çoğunlukla böyledir) gereksiz turnike uygulanmasından kaçınmak lazım.
- Turnike olarak ticari ürünlerden birini kullanmamız önerilmektedir ve bunların ulaşılabilir yerde bulunması önemlidir. Bu açıdan her ortamda bu ürünlerin yaygınlaşmasına çalışmalıyız.
- Hastane öncesinde kan ürünlerinin kullanımı askeri alanda uzun süredir yapılan bir uygulamadır. Bu rehberde sivil alanda kullanımına dair açık öneri yapılmıştır. Bu konuda yerel düzenlemeler için çalışmalıyız.
Kaynaklar
- 1.Berry C, Gallagher JM, Goodloe JM, Dorlac WC, Dodd J, Fischer PE. Prehospital Hemorrhage Control and Treatment by Clinicians: A Joint Position Statement. Prehospital Emergency Care. Published online June 20, 2023:544-551. doi:10.1080/10903127.2023.2195487
- 2.Prehospital Tranexamic Acid for Severe Trauma. N Engl J Med. Published online July 13, 2023:127-136. doi:10.1056/nejmoa2215457
