Yoğun bir nöbettesin, bir hasta geldi; karın ağrısı yok, bilinç bulanıklığı yok, görüntülemede patoloji yok. Kanlarında KCFT değerleri ve BFT değerleri yüksek çıkmış. Vizite saniyeler kalmış, bir tanı bulman gerekiyor. Uzman sorar; “Doktor bu ne?”, “Hepatorenal sendrom (HRS) düşünüyoruz abi”.
Cevap klas, o esnada herkes senin iki dudağının arasından çıkacak sözlere kitlenmiştir, acaba durumu nasıl toparlayacak 🙂
Peki tanı ne kadar doğru? Her KCFT ve BFT değer yüksekliği HRS mu? Acillerde bu hastalığı gerçekten ne kadar yakalayabiliyoruz? Dahası acilde tedavisi ne kadar mümkün?
Sizlere kendi adıma tanısında zorlandığım bu sendromu özetlemeye çalışacağım.
İyi okumalar.
Hepatorenal sendrom, ilerlemiş karaciğer yetmezliği, fulminan hepatit, portal hipertansiyon ve asitli hastalarda gelişen böbrek yetmezliği olarak tanımlanır.
Tahmin edilebileceği gibi, ileri evre karaciğer hastalığı ve portal hipertansiyonu olan hastalarda görülür. Hastaların %40’ı siroz hastasıdır ve işin doğasında asit vardır.
Patofizyolojideki esas mekanizma, renal dolaşımdaki ciddi vazokonstriksiyondur. Siroz ilerledikçe kardiyak debi düşer, RAAS ve sempatik sistem aktive olur, ADH hipersekresyonu sonrası gelişen kompansatuar mekanizma efektif arteryel kan volümününe ve normal arter basıncına destek olmaya çalışırken böbrek fonksiyonları etkilenir. Özellikle asit ve ödeme neden olabilen sodyum ve solütsüz su retansiyonu ile intrarenal vazokonstriksiyon ve hipoperfüzyon böbrek yetmezliğine neden olur (Tablo 1).
HRS tanısı için spesifik bir test yoktur. Aslında bir dışlama kriteridir. Siroz hastalarında akut böbrek hastalığına neden olabilecek diğer hastalıklar dışlanmalı. BFT için klinik pratikte kullandığımız serum kreatinin değeri, sirozlu hastalardaki azalmış kas kitlelerinden dolayı yanlış sonuçlar edinmemize neden olabilir. Böbrek hasarını bizlere daha hassas bir şekilde anlatan Sistatin C ve NGAL’ı imkanlarımız dahilinde ise kullanmak daha avantajlı olabilir (gelecekteki tanı aracı olarak düşünülen markerlar).
Uluslararası Asit Klübünün (International Acites Club) önerilerine göre majör ve minör kriterler bulunmaktadır; ama HRS tanısı için majör kriterler kullanılır:
- Karaciğer yetmezliği ve asit
- Kreatinin >1,5 mg/dl (133 μmol/L)
- Şok, devam eden bakteriyel enfeksiyon, nefrotoksik ajanlar ve sıvı kayıplarının bulunmaması.
- Diüretik kesildikten sonra ve sıvı resüsitasyonunu takiben iyileşme olmaması
- Proteinüri <500 mg/gün, normal renal ultrasonografi
İki alt tipi vardır:
Tip-1 HRS: Daha yüksek mortalite ile seyreder.
İki haftadan daha az bir sürede serum kreatinininde 2.5 mg / dL’den (221 μmol/lt) daha yüksek bir seviyeye artış; veya, kreatinin klirensinde %50 azalarak 20ml/dk’nın altına inme olarak tanımlanır .
Tip-2 HRS:
Daha az şiddetli olan böbrek yetmezliği olarak tanımlanır. Serum kreatinin değeri tip-1’e nazaran daha yavaş artış göstermektedir. En önemli klinik özellik diüretiklere dirençli asittir.
Genel Yaklaşım
- Siroz ve böbrek yetmezliği bir arada olan bu hasta popülasyonunda öncelik böbrek yetmezliği ciddiyetini belirlemek olmalıdır1.
- Durumun erkenden tanınması hayati öneme sahiptir.
- Transplantasyon ihtimali olan hastalar yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir.
- Siroza bağlı oluşmuş olan sodyum ve solütsüz su, hastanın olası aşırı sıvı replasmanı halinde yüklenmeye neden olacağından, sıvı tedavisi kontrollü yapılmalıdır.
- Distandü karnı olan hastalarda parasentez hem hastanın gerginliğini azaltmak hem de örneklem için yapılmalı. > 5L parasentez yapılacak olması halinde, dolaşımın fonksiyon bozukluğunu düzeltmek için albümin replasmanı yapılmalı.
- Presipite edici faktörler arasında en sık SBP ve GİS kanama vardır. Hastalar bu klinik durumlar açısından da değerlendirilmelidir2,3 .
Farmakolojik tedavide amaç böbrek fonksiyonlarını düzeltmek ve karaciğer transplant zamanına kadar hastanın surveyine katkı sağlamaktır4. Patogenez düşünüldüğünde en uygun yaklaşım, vazokonstriktör ilaçların kullanımıdır. Dopamin veya prostaglandin gibi renal vazodilatatörler tedavide efektif bulunmamıştır. Vazopressin analogları (terlipressin, ornipressin ve vazopressin), somatostatin analogları (oktreotid), ve alfa-adrenerjik analoglar (midodrin ve norepinefrin) gibi çeşitli vazokonstriktör ajanların albümin ile beraber kullanıldığında hastaların GFR’sine ve serum kreatinin değerlerine katkı sağladığına dair çalışmalar mevcuttur.
Terlipressin’in özellikle splanknik yatakta vazokonstriktif etki yaparak efektif kan volümünü arttırdığı ve renal perfüzyona katkı sağladığının gösterildiği çalışmalar mevcut. (5-15 gün süre ile intravenöz 4-6 saat ara ile serum kreatinini 1-1.2mg/dl’ye düşüne kadar 2mg’a kadar çıkılması önerilmektedir)
Akut böbrek hasarı bulunan hastalarda albumin (1gr/kg) ile hacim genişlemesi yapıldıktan sonra 48 saat içerisinde yanıt alınamadıysa, ve HRS kriterleri de karşılanıyorsa, terlipressin tedavisi önerilir. sonrasında albumin tedavisi günlük 20-40 gr dozunda devam ettirilmeldir.
Midodrine : PG E1 analoğudur. Hastaların düşük idrar seviyelerinde vazodilatatör etkilerinden faydalanmak için kullanıldığı çalışmalar mevcut. Terlipressinin bulunmadığı durumlarda önerilir (7.5mg doz ile başlanır, 8 saatlik aralıklarla doz 15 mg’a kadar arttırılarak 3×1 olarak kullanılır).
Octreotide : Terlipressinin bulunmadığı durumlarda, midodrine ve albumin ile birlikte kullanımı önerilir (50 mcg/saat iv infüzyon veya 100-200 mcg 3×1 sc)
Dopamin : Düşük doz dopamin (2-5mcg/kg/dk) vazodilatatör etkisinin renal kan akışını iyileştireceği umuduyla uygulanan tedavi protokolleri mevcut olsa da bunu destekleyen çalışmalar çok azdır.
Noradrenalin : Özellikle kritik hastalarda başlangıç tedavisi olarak albumin eşliğinde noradrenalin infüzyonu önerilir (MAP’ta 10 mmHg yükselme hedefi ile 0.5-3 mg/saat iv infüzyon). Albumin doz : İlk 48 saat 1gr/kg/gün; devamında diğer ilaçlarla (noradrenalin, terlipressin, midodrine, octreotide) kombinasyon olarak günlük 20-40 gr/gün
Diğer Tedaviler :
KC transplantı :Karaciğer transplantasyonu özellikle tip 1 HRS hastalarında kontrendikasyon olmaması halinde en uygun tedavi seçeneğidir.
TIPS : Endoskopik veya medikal tedaviye yanıt vermeyen özofageal veya gastrik varis kanaması olan sirotik hastalarda portal dekompresyon için kullanılan alternatif bir tedavi yöntemidir.
Renal replasman tedavisi : Özellikle transplantasyonu bekleyen ya da medikal tedaviye yanıt vermeyen pulmoner ödem, ciddi hipokalemi veya metabolik asidoz varsa ECRT fayda sağlayabilir.
HRS gelişiminden kaçınmak için ;
HRS genel olarak spontan bakteriyel peritoniti takiben olmak üzere, genellikle sepsisin neden olduğu dolaşım bozukluğu sonucunda gelişir25. Albumin ile hacim genişletilmesi SBP’li hastalarda hepatorenal sendrom gelişmesini önlemeye yardım eder.
- Yüksek hacimde parasentez uygulanacak hastalarda, boşaltılacak her litre asit için 6-8 gr albumin verilmelidir.
- SBP için antibiyotik profilaksisi SBP gelişimine engel olacaktır.
Akılda kalacaklar:
- Klinik bir tanıdır. Spesifik bir tanı testi yoktur.
- Erken tanı önemlidir.
- HRS sirozun bir komplikasyonudur. İşin doğasında asit vardır.
- Tip 1 in mortalitesi daha yüksektir, yoğun bakım kaçınılmaz.
- Tedavide albümin (1gr/kg, sonrasında 20-40 g/gün) ve terlipressin bir arada kullanımı değerli.
- Presipite edici faktörlere (SBP) dikkat edilmeli.
- Karaciğer transplantasyonu kesin tedavi.
Teşekkürler.
Referanslar
