Herkese merhaba! Bu yazımızda hıçkırıktan bahsedeceğiz. Hıçkırık, yaşamımız boyunca hemen hepimizi etkileyen, yaygın ve neredeyse her zaman geçici bir durumdur. Diyafram kasının birden kasılması sonucunda vokal kordlar arasındaki açıklığın istem dışı kapanması ile gerçekleşen ani soluk alımı ve bu sırada sesin dışarı çıkması ile oluşur.

Bu yazıda hıçkırığın patofizyolojisi, etiyolojisi, değerlendirilmesi ve tedavisini konuşacağız.^​1​ Keyifli okumalar diliyorum.

Hıçkırıklar çoğunlukla kendi kendini sınırlayıcı nitelikte olsa da, uzarsa yemeyi, içmeyi, uyumayı ve konuşmayı kesintiye uğratarak yaşam kalitesini düşürebilir; artan ağrı; uykusuzluğa, yorgunluğa ve strese neden olur veya ruh halini olumsuz etkiler. Uzadığında, kilo kaybı ve dehidratasyon gibi ciddi olumsuz etkilere sahip olabilir.

Epidemiyoloji

48 saatten daha kısa süren kısa hıçkırık nöbetleri yaygın olsa da, uzun süreli hıçkırıkların insidansı ve prevalansı hakkında çok az şey bilinmektedir. Bununla birlikte, ilerlemiş kanser hastalarını içeren sistematik derlemede, % 1 ila 9’unun kalıcı veya inatçı hıçkırıklara sahip olduğu görülmüştür. ^​2​ Çalışmalar, erkeklerde ve daha uzun boylu insanlarda hıçkırık prevalansının daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Patofizyoloji

Diyafram ve interkostal kasların istemsiz, aralıklı, spazmodik kasılması nedeniyle hıçkırık oluşur. Bu, glottisin aniden kapanmasıyla sona eren ve “hık” sesini üreten ani nefes almaya neden olur. Hıçkırıklar genellikle dakikada 4-60 sıklıkta ortaya çıkar; frekans, nispeten sabit kalır.

Hıçkırığın birkaç nöral yoldan oluşan bir refleks arkı temsil ettiğine inanılmaktadır. Sempatik zincirlerin yanı sıra, frenik ve vagus sinirlerini içine alan bir afferent yol. Merkezi mediatörler iyi tanımlanmamıştır; medulla oblongata ile beyin sapının retiküler oluşumu, frenik sinir çekirdekleri ve hipotalamus arasındaki etkileşimi içerdiği düşünülmektedir. Efferent yol, glotis ve inspiratuar interkostal kaslara aksesuar efferent nöral bağlantıları olan frenik sinirdir.

48 saatten uzun süren hıçkırıkların patogenezi belirsizdir; olasılıkla, varsayılan refleks arkının bir bileşeninin tetiklendiği düşünülmektedir.

Etiyoloji

Hıçkırık nöbetleri (süresi <48 saat) tipik olarak ciddi bir hastalıktan kaynaklanmaz; çoğu insan ara sıra birkaç dakika içinde kendiliğinden düzelen kısa süreli hıçkırıklar yaşar. Aksine, 48 saatten uzun süren hıçkırıklar nadiren ortaya çıkar ve ciddi bir hastalıktan kaynaklanabilir.

Uzun süreli hıçkırıkların çoğunun etiyolojisi, merkezi sinir sistemini veya vagus veya frenik sinirleri veya bunların dallarını etkileyen yapısal, enfeksiyöz veya inflamatuar bozukluklardır.

Hıçkırığın etiyolojisini değerlendiren az sayıda çalışma vardır. 220 hasta üzerinde yapılan büyük bir çalışma, olası nedenleri cerrahi (postoperatif 1-4 gün arasında başlayan) veya tıbbi (diyafragma hernisi, serebrovasküler hastalık, koroner arter hastalığı, metabolik hastalık, duodenal ülser, psikojenik ve diğer nedenler dahil) olarak kategorize etmiştir. ^​3​

Merkezi sinir sistemi bozuklukları — Vasküler, enfeksiyöz veya daha az sıklıkla diğer yapısal süreçlerle ilişkili olabilir. Wallenberg sendromu, demiyelinizan hastalıklar, siringomiyeli, vasküler malformasyonlar, anevrizma ve diğer yapısal bozukluklar dahil olmak üzere medullada veya potansiyel olarak medullaya bası yapan başka patolojileri olan hastalarda da hıçkırık gözlenmiştir.

Vagus veya frenik sinir irritasyonu — Hıçkırığın yaygın bir tetikleyicisi, vagus veya frenik sinirlerin veya bunların dallarının irritasyonudur. Bunlar arasında gastroözofageal ve postoperatif nedenler en sık görülenlerdir.

Gastroözofageal – Hıçkırıkların gastrik nedenleri arasında gastrik distansiyon, gastroözofageal reflü, gastrit, peptik ülser hastalığı, aerofaji ve mide kanseri bulunur. Birçok hıçkırık vakası, aşırı yeme, gazlı içeceklerin tüketimi, aerofaji (örneğin: sakız çiğnerken veya sigara içerken hava yutulması nedeniyle) ile oluşmaktadır. Özofagus kaynaklı nedenler özofagus distansiyonu, irritatif veya enfeksiyöz özofajit ve özofagus kanseridir.

Postoperatif – Hıçkırıkların nadiren meydana geldiği bu durumun frenik sinir irritasyonu veya genel anestezi sırasında entübasyona bağlı glottik stimülasyon ile ilişkili olduğunu ileri sürülmektedir.

Diğer irritasyon yapan nedenler – Frenik sinirin boyundan diyaframa kadar olan seyri boyunca herhangi bir yerdeki anormallik nedeniyle irritasyon oluşabilir. Guatr, tümör, boyunda kist, mediastinal kitle ve diyafram anormallikleri bunlardan bazılarıdır. Vagusun bir dalı olan recurrent laringeal sinir, farenjit, larenjit veya boyundaki bir tümör tarafından irritasyon oluşabilir. Auriküler dalı, dış kulak yolundaki yabancı bir cisim (örneğin bir saç) tarafından irrite olabilir. 

Torakoabdominal nedenler- Toraks bölgesinde, hıçkırığın yapısal nedenleri arasında bir neoplazm veya enfeksiyona bağlı büyümüş lenf nodları, mediastinal tümörler, aort anevrizması ve göğüs travması yer alır. Enfeksiyöz etiyolojiler arasında pnömoni, ampiyem, bronşit, plörit ve mediastinit bulunur. Astım ve nadiren pulmoner emboli hıçkırıklara neden olabilir. İntraabdominal nedenler arasında diyafragmatik evantrasyon, pankreatit, pankreas kanseri, safra kesesi hastalığı, hepatit, inflamatuar barsak hastalığı ve abdominal abse yer alır.

Hıçkırığın potansiyel kardiyak nedenleri arasında miyokard enfarktüsü ve perikardit yer alır.

Hıçkırık nöbetlerinin diğer tetikleyicileri, ortam veya gastrointestinal sıcaklıktaki ani değişiklikler, aşırı alkol alımı, ani heyecan veya emosyonel stres faktörleridir.

İlaca bağlı — Deksametazon, bilinen bir hıçkırık nedenidir.  Diğer ilaçlar arasında diazepam, midazolam, barbitüratlar, tramadol, bazı anti-kanser ilaçları (örneğin, levofolinat, fluorourasil, oksaliplatin, karboplatin, irinotekan) ve alfa-metildopa vardır.

Toksik-metabolik — Üremi/böbrek yetmezliği, hiponatremi, hipokalemi, hipokalsemi ve hipokapni.

Yönetim

48 saatin altındaki hıçkırık nöbetleri — 48 saatten kısa süren hıçkırık nöbetlerine yaklaşım, semptomları hafifletmeye odaklanır. Kısa hıçkırık nöbetleri genellikle önemli nedenlerden kaynaklanmaz ve bu nedenle bir etiyoloji için değerlendirme gerektirmez.

Fiziksel manevralar – Fiziksel manevralar birçok hastada hıçkırık nöbetlerini sonlandırıyor gibi görünmektedir, basit ve genellikle gerçekleştirilmesi güvenlidir. Bu manevralar, hiperkapniye neden olmak, nazofarenks veya uvulayı uyarmak, vagal uyarımı arttırmak veya diyafram irritasyonunu azaltmak için normal solunum fonksiyonunu kesmek üzere tasarlanmıştır.

• 5 ila 10 saniye (veya tolere edildiği kadar) nefes tutma
• 5 saniye tutarak Valsalva manevrası yapmak
• Çok soğuk suyu yavaşça yudumlamak veya gargara yapmak.
• Limon ısırmak
• Bir tatlı kaşığı kuru şeker yutmak
• Gözbebeklerine hafifçe bastırmak
• Otururken dizleri göğse doğru çekmek (veya öne doğru eğilerek göğsü sıkıştırmak); Mümkünse pozisyonu 30 saniye ile bir dakika arasında tutun.
• Diyaframı frenik siniri aktive ederek kasılan ve ardından vagus sinirini harekete geçiren suyun yutulmasını sağlayan, önemli ölçüde emme çabası gerektiren bir valfe sahip sert bir pipetten su içmek. İki sinirin eşzamanlı aktivasyonunun, hıçkırıkları sonlandırmaktan sorumlu mekanizma olduğuna inanılmaktadır.

Bu manevraların etkinliği yalnızca vaka raporları veya gözlemsel çalışmalarla öne sürülmüştür ve doğrulanmamıştır. Bununla birlikte, bir kontrendikasyon olmadıkça (örneğin, fiziksel manevraya dahil olan bir organda yakın zamanda cerrahi) uygulanması kolaydır ve komplikasyon riskleri düşüktür.

Uzun süreli hıçkırıklar – 48 saatten bir aya kadar devam eden hıçkırıklar “persistan”, bir aydan fazla devam edenler “inatçı” olarak adlandırılır.

Değerlendirme — 48 saatten uzun süren hıçkırıklar genellikle bir etiyoloji aramak için değerlendirme gerektirir.

İlk değerlendirme — İlerlemiş bir maligniteye sahip olmadığı bilinen ve 48 saatten uzun süren hıçkırık yaşayan hastalar için, birçok hastada farklı bir neden olsa da, altta yatan etiyolojiyi belirlemeye çalışmak için kapsamlı bir öykü, fizik muayene ve bazı laboratuvar testleri yapılmalıdır. Hasta değerlendirmeden geçerken semptomların giderilmesi için ampirik tedaviye başlamak uygundur.

Öykü sırasında, klinisyen hıçkırığın günlük yaşam aktivitelerini (örn. yemek yeme, içme, uyuma) nasıl etkilediğini belirlemeli, hıçkırıkla ilişkili ilaçları belirlemek için ilaçların tam bir listesini almalı, eşlik eden semptomları ortaya çıkarmalı ve tıbbi durumları değerlendirmelidir. Hasta potansiyel bir ilaç alıyorsa, mümkünse kesilmelidir. Örneğin, deksametazon hıçkırığın bir nedeni olarak kabul edildiğinden, deksametazon metilprednizolona değiştirilebilir.

Öykü ve fizik muayene ile bir etiyoloji belirlenmemişse, elektrolitler, kan üre nitrojeni (BUN), kreatinin, kalsiyum, karaciğer fonksiyon testleri ve karın ağrısı bulantı kusma gibi semptomları varsa amilaz ve lipaz dahil olmak üzere laboratuvar testleri görülmelidir.

Sonraki değerlendirme — İlk değerlendirme sırasında bir etiyoloji belirlenemezse, ampirik farmakoterapiye başlanması gereklidir. Bununla birlikte, değerlendirilecek ek belirti veya semptomlar varsa, daha fazla test endikedir (örneğin, hırıltı, nefes darlığı varsa göğüs radyografisi, solunum fonksiyon testi, bilgisayarlı tomografi ve/veya bronkoskopi; beyin manyetik rezonans görüntüleme, lomber ponksiyon ile sinir sistemi nedenleri; üst endoskopi ve/veya özofagus manometrisi ile özofagus semptomlarının değerlendirilmesi).

Farmakoterapi — Uzamış hıçkırık tedavileri arasından seçimi kesin olarak yönlendirecek yeterli randomize kontrollü çalışma yoktur. Yaklaşımın çoğu, tedavi seçeneklerini doğrudan karşılaştırmayan gözlemsel çalışmalara, vaka raporlarına ve küçük serilere dayanmaktadır.

Başlangıç ilaçları — Hıçkırığın etiyolojisi belirlenirse, uygun ilaç sınıfından bir ilaç seçilmelidir.

Hıçkırığın tedavi edilebilir bir nedeni belirlenemezse ampirik olarak ilaç tedavisi kullanılabilir. Ampirik tedavi olarak PPI kullanılması ve başarısız olursa diğer ajanların denenmesi önerilir. Bununla birlikte, birinci basamak tedavi olarak baklofen, gabapentin veya metoklopramidi seçmek de mantıklı olabilir.

2015 yılında yapılan sistematik bir inceleme, baklofen ve gabapentinin inatçı hıçkırık için birinci basamak tedavi olarak kabul edilebileceği sonucuna varmıştır, ardından metoklopramid ve klorpromazin gelmektedir.^​4​

●Proton pompa inhibitörleri — GÖRH için (kanıtlanmış veya varsayılan), klinisyenin ve hastanın tercihine göre 3-4 haftalık bir PPI kullanılması önerilir. Klasik reflü semptomlarının yokluğunda bile ilk olarak ampirik antireflü tedavisi düşünülmelidir.

●Baklofen — Baklofen inatçı hıçkırıklar için kullanılır ve özellikle merkezi nedenler için birinci basamak ajan olarak kabul edilebilir. Oral doz günde üç kez 5-10 mg’dır. En yaygın yan etkiler uyuşukluk ve baş dönmesidir.

●Gabapentin — Gabapentin, inmeden iyileşirken veya palyatif bakımda hıçkırık yaşayan hastalarda kullanılmış, iyi tolere edilen bir ajandır ve inatçı hıçkırıkları olan hastalarda birinci basamak ajan olarak kullanılabilir. Hıçkırık için gabapentin dozu günde üç kez 100-400 mg arasında değişmektedir.

●Metoklopramid — Bir dopamin antagonisti ve gastrik motilite ajanı olan metoklopramid, hıçkırığın kanıtlanmış veya varsayılan periferik gastrointestinal ve gastrointestinal olmayan etiyolojileri için bir tedavi seçeneğidir. İlk metoklopramid dozu, günde 3-4 kez oral olarak 10 mg’dır.^​5​

Potansiyel yan etkiler, özellikle yüksek dozlarda ve kronik kullanımda tardif diskinezi dahil olmak üzere ekstrapiramidal yan etkileri olabilir. Metoklopramid intravenöz (IV) veya intramüsküler (İM) uygulama için de mevcuttur, bu nedenle oral ilaç alamayan hastalar tarafından kullanılabilir.

●Klorpromazin — Klorpromazin FDA tarafından inatçı hıçkırıklar için onaylanmış ve bu amaçla yaygın olarak kullanılmış olsa da, potansiyel yan etkileri nedeniyle artık hıçkırık tedavisi için açık bir şekilde ilk tercih değildir.^​6,7​ Klorpromazin, demansla ilişkili psikozu olan yaşlı erişkin hastalarda artan mortalite hakkında bir uyarıya sahiptir. Uzun süreli kullanım ayrıca tardif diskinezi riskini de artırır. Kısa süreli kullanımla ilgili diğer yan etkiler arasında hipotansiyon, idrar retansiyonu, deliryum, distonik reaksiyonlar ve uyuşukluk yer alır.

İnatçı hıçkırıkların yönetimi için, günde 3 kez oral 25 mg klorpromazin başlanır. 2-3 günlük oral tedaviye rağmen devam eden inatçı hıçkırığı olan hastalarda veya oral ilaçları tolere edemeyen hastalarda, klorpromazin IM yolla uygulanabilir. Semptomlar bir IM dozdan sonra devam ederse, klorpromazin uygun önlemler alınarak tek bir IV doz olarak uygulanabilir. IV uygulanan klorpromazin, dakikada 0.5 mg’ı geçmeyecek şekilde büyük hacimde salin (500 ila 1000 mL salin) içinde seyreltilmelidir. Hipotansiyonu önlemek için infüzyon sırasında ve infüzyondan 30 dakika sonra hasta sırtüstü yatırılmalıdır.

Klorpromazinin hıçkırık tedavisindeki etkinliğine dair kanıtlar yalnızca küçük vaka serilerinde mevcuttur.^​8​

Diğer ilaçlar — Bazı antikonvülsanlar, antidepresanlar, merkezi sinir sistemi uyarıcıları ve antiaritmikler dahil olmak üzere çeşitli ilaçların daha az çalışmalarda veya küçük vaka raporlarında etkili olduğu bildirilmiştir. Bu ajanlar fenitoin, valproik asit, pregabalin, karbamazepin, amitriptilin, metilfenidat, kinidin, amantadin, haloperidol, midazolam, nifedipin, nimodipin.

Farmakoterapinin süresi —Hıçkırık azalırsa, tedavi genellikle hıçkırık kesildikten sonraki gün durdurulabilir. Değilse, tedaviye 15 güne kadar devam edilebilir. Bir ajan etkiliyse ancak kesildikten sonra hıçkırık tekrarlarsa, ajanın daha uzun süreli kullanımı gerekebilir.

Kaynaklar