Bugünkü yazımda acil servisin olmazsa olmazı olan bir elektrolit bozukluğundan sizlere bahsedeceğim.

İyi okumalar dilerim.

Hepimizin bildiği tanımla söze başlayacak olursak,

Hipernatremi serum sodyum konsantrasyonunun 145mm/L, ve serum osmolaritesinin 295 mOsm/L üzerine çıkması olarak tanımlanır. Çoğunlukla vücut su düzeyinin azalması sonrasında ortaya çıkan hiperosmolar bir süreçtir^​1​.

• Hipernatremi tedavi edilmediğinde, zihinsel durum bozukluğu, rabdomiyoliz, nöbetler ve bozulmuş glukoz toleransı gibi birçok komplikasyona neden olabilir.

Hipernatremi sodyum homeostaz bozukluğu değildir, bir su problemidir. Su kaybı gastrointestinal, renal, cilt kaynaklı olabileceği gibi, diyabetes insipidusa yol açan tıbbi durumlar sonucu da gelişebilir. Vücuda dışarıdan sodyum alınması genelde iyatrojenik nedenlere bağlıdır.

• Hastalar hastaneye getirildiklerinde genellikle hipovolemiye bağlı susuzluk hissi, bulantı, kusma, hipotansiyon, taşikardi, çökmüş göz küreleri, mukozalarda kuruluk, bozulmuş turgor, ve daha ciddi vakalarda bilinç düzeyinde bozulma gibi semptomlar görülebilir.

• Genel durumu bozuk ve akut enfeksiyonu olan yaşlı kişilerde karşılaştığımız bu elektrolit bozukluğunun (hipernatremiye özgü) spesifik bir fizik muayene bulgusu ne yazık ki yok (letarji, uyuşukluk, huzursuzluk, hiperaktif refleks vb.); tedavisindeki önemli nokta ise şikayetlerin başlama saati! (tıpkı hiponatremideki gibi).

• Ciddiyetine ve tedavisiz hipernatremi süresinin uzunluğuna göre koma, nöbet ve şok görülebilir.

Hipernatremi için çeşitli risk faktörleri mevcuttur. En önemlisi hastanın >65 yaşında olması diyebiliriz. Buna ek olarak hastanın zihinsel ve fiziksel fonksiyonlarının tam kapasitede çalışmıyor olması, susuzluk hissinin bozulması ya da susuzluğunu ifade etme becerisinin kaybolması önemli nedenler arasında yer almaktadır.

Hipernatremi Etyolojisi

Normovolemik Hipernatremiler ( Total vücut sodyumu artmış, Total vücut suyu değişmemiş)

• Renal kayıplar

Santral diabetes inspidus

Nefrojenik diabetes inspidus

• Ekstrarenal kayıplar

 Solunum (taşikardi)

 Deri (ateş, terleme)

• Diğer nedenler

 Su içememe veya suya ulaşamam

Hipovolemik Hipernatremi ( Total vücut suyu çok azalmış, total sodyum kaybı azalmış)

• Ekstrarenal kayıplar (İdrar < 10-20 mEq/L)

Gastrointestinal kayıplar (ishal, kusma, fistül)

Dermal (yanıklar)

• Renal kayıplar (İdrar > 20 mEq/L

Ozmotik diürez (mannitol)

Loop diüretik kullanımı

İntrinsik renal nedenler

Hipervolemik Hipernatremi ( Total vücut suyu çok artmış, total vücut sodyumu artmış)

Hipertonik salin veya NaHCO3 kullanımı

Hipertonik mamalar ile beslenme

Mineralokortikoid kullanımı

Yönetim

Hipernatremi tedavisi sistematik bir yaklaşım gerektirir. Sodyum, değerinden bağımsız olarak, ne hızlı ne de yavaş düzeltilmelidir^​2,3​.

• İyi bir hipernatremi tedavisi önce altta yatan nedeni bulma ve sıvı açığını düzeltmekle başlar^​2​.

• Tedavide amacımız; hem serum sodyumunu hem de intravasküler hacmi düzeltmektir.
• Hastada şiddetli dehidratasyon veya şok olması durumunda ise hipernatremi ikinci planda kalır, öncelik resüsitasyondur, izotonik sıvılar kullanılmalıdır.

Hastaların volüm durumunu; santral venöz basıncını ölçerek (veya VCI),  cilt turgorunu kontrol ederek, kapiller dolumuna bakarak, muköz membranlardan değerlendirebiliriz.

Hastada şiddetli dehidratasyon veya şok olması durumunda ise hipernatremi ikinci planda kalır, öncelik resüsitasyondur, izotonik sıvılar kullanılmalıdır.

• Hipernatreminin hızlı bir şekilde düzeltilmesi serebral ödeme yol açacağı için, serum sodyum düşüş hızı 24 saatte 12meq’dan fazla olmamalıdır.
• Serum sodyum takibi 2-4 saatlik aralıklar ile yapılmalıdır.
• Tedavi sırasında hastanın monitörizasyonun ve bilinç takibi değerli olmakla beraber, ortaya çıkan nöbetler ve bilincin daha da kötüye gitme durumu hastanın serebral ödeme girdiğinin ilk bulgularıdır, sıvı tedavisi durdurulmalıdır.
• Tahmini serbest su açığı 48 ile 72 saat arasında düzeltilmeli ve serum sodyumundaki azalma saatte 0,5 meq’u geçmeyecek şekilde planlanmalıdır.

Serum sodyum düşüş hızı 24 saatte 12meq’dan fazla olmamalıdır.

İkincil olarak, hipernatreminin altta yatan nedeninin belirlenmesi gerekir. Enfeksiyon odağı araştırılmalı, idrar sodyumu ve osmolaritesi çalışılmalıdır. Hipernatremiye eşlik eden diğer elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hiperkalsemi) bizi renal nedenlere yönlendirebilir. Hastanın ayrıca nefrojenik veya santral diyabetes insipidusa neden olabilecek bir öyküsü olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Üçüncü adımda ise, hastanın hipernatremisinin düzeltilmesi için, içeriğindeki sodyum yüküne dayanarak, hangi sıvıdan ne kadar verilmesi gerektiği belirlenmelidir. Bunun için aşağıda, arzu edilen serum sodyum değişimi için hangi sıvıdan ne kadar verilmesi gerektiğini hesaplayan Adrogue Madias’ın formülünü görebilirsiniz^​4​.

Hesaplamalar

Su açığı = Total vücut sıvısı (TVS) x ((serum sodyum/140)- 1)

TVS = ağırlık (kg) x düzeltme faktörü

• Total sıvı açığı hesaplandıktan sonra devam eden kayıpları da ilave etmek gerekir.

Düzeltme faktörleri:

• Adrogue-Madias’ın  kullanılan sıvının içindeki sodyum miktarına göre L’deki sodyum değişimini gösteren formülü sodyum değişimini etkin bir şekilde hesaplamaktadır.

Adrogue-Madias’ın sodyum değişim formülü

Serum Na değişimi = (İnfüzat Na – Serum sıvı Na) / (TVS+1)

Başka elektrolit eklenmesi halinde (örn. potasyum) :

Serum Na değişimi = (İnfüzat Na+ K – Serum sıvı Na) / (TVS+1)

Sıvılar ve içerdikleri Na miktarları

• Su içinde % 5 dekstroz (D ₅ W) 0 mmol / L
• Su içinde % 0.45 sodyum klorür (0.45NS): 77 mmol / L
• Ringer laktat çözeltisi: 130 mmol / L
• Su içinde % 0.9 sodyum klorür (%0.9NS): 154 mmol / L

Her ne kadar bu formüllerin anlamlılığı literatür düzeyinde de kanıtlanmış olsa da, sodyum takibinin belirli aralıklar ile yapılması ve hastaya göre tedavinin şekillenmesi gerektiğini unutmamak gerekir.

Son sözler;

1. Resüsitasyon : Hastanın sıvı açığını ve perfüzyon durumunu doğru değerlendir. Şok tablosundaki hastada önce şoku düzelt sonra sodyuma müdahale etmeyi unutmayın. 24 saatte 10-12 mEq’den fazla düşürmeyin.
2. Neden olmuş :   Hipernatreminin altta yatan nedenini araştır. Nefrojenik veya santral diabetes inspidusu aklından çıkarma.
3. Rehidrasyon : Bence  Adrogue Madias’ formülünü kullanın. Sık aralıklar ile hastanın bilinç durumunu ve laboratuar değerlerlerini kontrol edin.