ILCOR 2024: Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakımda Tedavi Önerileri Konsensüs Bildirimi

International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ve acil kardiyovasküler bakımda en son 2020’de bildirdiği konsensüs raporunu 2024 Aralık itibariyle güncelledi. Kapsamlı bir şekilde hazırlanmış olan bildirinin üzerine son yayınlanmış resüsitasyon çalışmalarından elde edilen kanıtlar incelenip, bazı önerilerde güncellemeler yapıldı.^​1​

Bildirinin içeriğinde erişkin temel ve ileri yaşam desteği, pediatrik yaşam desteği, neonatal yaşam desteği, eğitim uygulamaları ve resüsitasyon takımları ile ilk yardım görev güçleri başlıkları altında Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) kriterleri baz alınarak sunulan ve bazı yeni başlıkları içeren öneriler bulunuyor. Aynı zamanda değişmeyen eski önerilere de yer verilmiş. Bu yazıda ise yalnızca 2024 temel, ileri ve pediatrik yaşam desteği önerileri özetlendi. Devamını incelemek isteyenler buraya tıklayarak tam metnine erişebilir. İyi okumalar.

1- ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

Göğüs Kompresyonları için En Uygun Yüzey

• Pratik olduğu ve göğüs kompresyonlarının başlamasını önemli ölçüde geciktirmediği müddetçe göğüs kompresyonlarının sert bir yüzey üzerinde yapılması önerilir.
  (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt)
• Hastane içi kardiyak arrest için mevcutsa yatak sertliğini artırmak için KPR modunun etkinleştirilmesi önerilir.
  (iyi uygulama bildirimi)
• Resüsitasyonlar sırasında sırt tahtalarını halihazırda rutin kullanıma dahil etmiş olan sağlık sistemleri için, kanıtlar bunların sürekli kullanımına karşıt öneride bulunmak için yetersiz kabul edilmiştir.
  (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt)
• Sırt tahtaları kullanmayan sağlık sistemleri için, kompresyon derinliğindeki sınırlı iyileşme ve zararları konusundaki belirsizlik, sırt tahtaları satın alma ve personeli bunların kullanımı konusunda eğitme maliyetlerini haklı çıkarmak için yetersiz görünmektedir.
  (zayıf öneri, çok düşük kanıt kesinliği)

Uygulayıcı Destekli Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) Kullanımının Optimizasyonu

• Uygulayıcı destekli halka açık OED sistemlerini uygulayan acil sağlık hizmetleri, sistemlerinin etkinliğini izlemeli ve değerlendirmelidir.
  (iyi uygulama bildirimi)
• Acil çağrı sırasında kardiyak arrest fark edildiğinde ve KPR başlatıldığında, uygulayıcı olay yerinde hemen bir OED (veya defibrilatör) olup olmadığını sormalı ve arayan kişiden bir OED geldiğinde kendilerini bilgilendirmesini istemelidir.
  (iyi uygulama bildirimi)
• Eğer bir OED hemen mevcut değilse ve 1’den fazla kurtarıcı varsa, uygulayıcı bir OED’nin bulunması ve alınması için talimatlar sunmalıdır. Talimatlar, kaynakların elverdiği durumlarda, halka açık OED konumları ve erişilebilirliği hakkındaki güncel kayıtlarla desteklenmelidir.
  (iyi uygulama bildirimi)
• Bir OED bulunduğunda, uygulayıcı OED’nin kullanımına ilişkin talimatlar sunmalıdır.
  (iyi uygulama bildirimi)

KPR Kalitesi için Geri Bildirim

• KPR sırasında gerçek zamanlı görsel-işitsel geri bildirim ve uyarı cihazlarının, resüsitasyon sistemleri genelinde yüksek kaliteli KPR uygulaması ve resüsitasyon bakımı sağlamak üzere tasarlanmış bir kalite iyileştirme programının parçası olarak klinik uygulamada kullanılması önerilir.
  (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt)
• Gerçek zamanlı görsel-işitsel geri bildirim ve uyarı cihazlarının tek başına kullanılması önerilmez.
  (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt)

2- ERİŞKİN İLERİ YAŞAM DESTEĞİ

Kardiyak Arrest Sonrası Oksijenasyon ve Ventilasyon

• Hastane öncesi ortamda (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt) ve hastane içi ortamda (güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt) kardiyak arrest sonrası Spontan dolaşımın geri dönüşü (SDGD) sağlanan yetişkinlerde arteriyel oksijen satürasyonu veya arteriyel oksijenin kısmi basıncı güvenilir bir şekilde ölçülene kadar %100 oksijen kullanılması önerilir.
• Herhangi bir ortamda kardiyak arrest sonrası SDGD sağlanan yetişkinlerde hipoksemiden kaçınılması önerilir.
  (güçlü öneri, çok düşük kesinlikte kanıt)
• Herhangi bir ortamda kardiyak arrest sonrası SDGD sağlanan yetişkinlerde hiperoksemiden kaçınılması önerilir.
  (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt)
• Arteriyel oksijen değerlerinin güvenilir bir şekilde ölçülmesinin ardından, herhangi bir ortamda kardiyak arrest sonrası SDGD sağlanan yetişkinlerde %94 ila %98 oksijen satürasyonu veya 75 ila 100 mm Hg (≈10-13 kPa) arteriyel oksijen kısmi basıncının hedeflenmesi önerilir.
• (iyi uygulama bildirimi)
• Sağlık çalışanları nabız oksimetresi kullanırken, daha koyu cilt pigmentasyonuna sahip hastalarda hipoksemiyi gizleyebilecek hata payının farkında olmalıdır.
  (iyi uygulama bildirimi)

Karbondioksit Hedefleri

• Kardiyak arrest sonrası SDGD sağlanan yetişkinlerde normokapninin (35-45 mm Hg veya ≈4,7-6,0 kPa kısmi karbondioksit basıncı) hedeflenmesi önerilir.
  (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt)

Kardiyak Arrest Sonrası Hemodinami

• Kardiyak arrest sonrasında belirli bir kan basıncı hedefi önermek için yeterli bilimsel kanıt bulunmamaktadır. Bu nedenle, hastane dışı (orta kesinlikten düşük kesinliğe kadar kanıt) ve hastane içi kardiyak arrest (düşük kesinlikten çok düşük kesinliğe kadar kanıt) sonrası hastalarda ortalama arteriyel kan basıncının en az 60 ila 65 mm Hg olması önerilir.  

Kardiyak Arrest Sonrası Vücut Sıcaklığının Kontrolü

• Kardiyak arrest sonrası SDGD sağlanan ancak komada kalan hastalar için 37,5 °C’nin altında bir sıcaklık hedeflenerek ateşin aktif olarak önlenmesi önerilir.
  (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt)
• Kardiyak arrest hastalarının alt popülasyonlarının 32 °C ila 34 °C’de hipotermiyi hedeflemekten fayda görüp görmeyeceği belirsizliğini korumaktadır. SDGD sonrası hafif hipotermisi olan komatöz hastalar normotermiye ulaşmak için aktif olarak ısıtılmamalıdır.
  (iyi uygulama bildirimi)
• SDGD’den hemen sonra büyük hacimlerde soğuk intravenöz sıvının hızlı infüzyonu ile hastane öncesi soğutmanın rutin kullanımına karşıt öneride bulunulmaktadır.
  (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt)
• SDGD sonrası komadaki hastalarda sıcaklık kontrolü uygulanacaksa yüzeysel veya endovasküler teknikler önerilmektedir.
  (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt)
• Bir soğutma cihazı kullanıldığında, hedef sıcaklığı korumak için sürekli sıcaklık takibine dayalı geri bildirim sistemi içeren bir sıcaklık kontrol cihazı kullanılması önerilir.
  (iyi uygulama bildirimi)
• Komada kalan kardiyak arrest sonrası hastalarda 36 ila 72 saat boyunca ateşin aktif olarak önlenmesi önerilir.
  (iyi uygulama bildirimi)

Kardiyak Arrest Sonrası Nöbet Profilaksisi ve Tedavisi

• Kardiyak arrest sonrası yetişkinlerde profilaktik antiepileptik ilaç kullanımına karşıt öneride bulunulmaktadır.
  (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt)
• Kardiyak arrest sonrası yetişkinlerde klinik olarak belirgin ve elektroensefalografik (EEG) nöbetlerin tedavi edilmesi önerilir.
  (iyi uygulama bildirimi)
• Komadaki kardiyak arrest sonrası yetişkinlerde iktal-interiktal süreklilikte olan ritmik ve periyodik EEG paternlerinin tedavisi önerilir.
  (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt)

Ekstrakorporeal Kardiyopulmoner Resüsitasyon (EKPR)

• EKPR’nin, geleneksel kardiyopulmoner resüsitasyonun SDGD sağlayamadığı durumlarda, hastane dışı kardiyak arresti olan seçilmiş yetişkinler için bir kurtarma tedavisi olarak düşünülmesi önerilir.
  (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt)
• EKPR’nin uygulanabildiği ortamlarda geleneksel kardiyopulmoner resüsitasyonun SDGD sağlayamadığı durumlarda, hastane içi kardiyak arresti olan seçilmiş yetişkinler için bir kurtarma tedavisi olarak düşünülmesi önerilir.
  (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt)

Gebelikte Kardiyak Arrest

• Gebeliğin ikinci yarısında kardiyak arrest geçiren kadınlar için fetüsün perimortem sezaryen ile doğurtulması önerilir.
  (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt)
• Doğumun başlaması gereken belirli bir zaman aralığını tanımlamak için yeterli kanıt yoktur. Yüksek kaliteli olağan resüsitasyon bakımı ve kardiyak arrestin en olası nedenlerini hedef alan terapötik müdahaleler bu popülasyonda önemini korumaktadır. Gebe hastada KPR sırasında sol lateral tilt veya uterus deplasmanı kullanımı hakkında bir öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.
• EKPR, gebelik sırasında veya doğum sonrası dönemde konvansiyonel KPR’nin başarısız olduğu durumlarda ve uygulanabileceği koşullar mevcutsa seçilmiş kardiyak arrest hastaları için bir kurtarma tedavisi olarak düşünülebilir.
  (iyi uygulama bildirimi)
• Gebelik sırasında kardiyak arrestin kendine özgü fizyolojik zorluklarını karşılamak için kurumun hazır olması ve resüsitasyon eğitimi gereklidir.
  (iyi uygulama bildirimi)

Kardiyak Arrest Sırasında Ön Boyun Hava Yolu (Front of Neck Airway) Erişimi

• Kardiyak arrest geçiren yetişkinlerde, standart hava yolu yönetim stratejileri (örn. orofaringeal hava yolu ve balon-maske, supraglottik hava yolu veya trakeal tüp) başarısız olduğunda, uygun şekilde eğitilmiş kurtarıcıların krikotiroidotomi tekniğini kullanarak boynun önünden hava yolu erişimini denemeleri makuldür.
  (iyi uygulama bildirimi)

3- PEDİATRİK YAŞAM DESTEĞİ

Pediatrik Kardiyak Arrest Sonrası Dolaşımın Geri Dönmesini Takiben Kan Basıncı Hedefleri

• Hastane içi ve hastane dışı kardiyak arrest sonrası dolaşımın geri döndüğü bebek ve çocuklarda sistolik kan basıncının yaşa göre>10. persentil hedeflenmesi önerilir.
  (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt)

Kardiyak Arrest Sonrası Profilaktik Antiepileptik İlaçların Kullanımı ve Nöbetlerin Tedavisi

• Kardiyak arrest sonrası çocuklarda profilaktik antiepileptik ilaçlarının rutin olarak kullanılmaması önerilir.
  (iyi uygulama bildirimi)
• Kardiyak arrest sonrası çocuklarda nöbetlerin tedavi edilmesi önerilir.
  (iyi uygulama bildirimi)

Pediatrik Kardiyak Arrestte İleri Hava Yolu Müdahaleleri

• Hastane dışı ortamda kardiyak arrest geçiren çocukların yönetiminde trakeal entübasyon veya supraglottik hava yolu yerine balon maske ventilasyon kullanılması önerilir.
  (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt)
• Hastane içi kardiyak arrest için trakeal entübasyon veya supraglottik hava yolu ile karşılaştırıldığında balon-maske ventilasyon kullanımı lehinde veya aleyhinde herhangi bir öneriyi destekleyecek yeterli kalitede kanıt bulunmamaktadır. Kardiyopulmoner resüsitasyonun ana hedefi, göğüs kompresyonlarının kalitesinden ödün vermeden, hangi yolla olursa olsun etkili ventilasyon ve oksijenizasyondur. Klinisyenlerin, ekibin göğüs kompresyonlarında minimum kesinti ile yerleştirmeyi mümkün kılacak yeterli uzmanlığa, kaynağa ve ekipmana sahip olduğu veya balon-valf-maskenin yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlamadığı durumlarda gelişmiş bir hava yolu müdahalesine (supraglottik hava yolu veya trakeal entübasyon) geçmeyi düşünmeleri önerilir.
  (iyi uygulama bildirimi)

İleri Hava Yolu ile Pediatrik KPR’de Ventilasyon Oranları

• İleri bir hava yolu ile pediatrik kardiyopulmoner resüsitasyonda belirli bir ventilasyon hızı konusunda tedavi önerisi yapmak için şu anda yeterli bir kanıt bulunmamaktadır. Gelişmiş bir hava yolu varken gelişen kardiyak arrest için dakikada >10 solukluk ventilasyon hızlarının kullanılması makul olabilir. Hipoventilasyon ve hiperventilasyondan kaçınarak yaşa uygun solunum hızlarına yakın ventilasyon hızlarının kullanılması önerilir.
  (iyi uygulama bildirimi)

Hastane Ortamında Bebeklerde ve Çocuklarda Kardiyak Arrest ile Birlikte Pulmoner Hipertansiyon Yönetimi

• Yenidoğanlar da dahil olmak üzere, klinik kötüleşme nedeniyle hastaneye yatırılan pulmoner hipertansiyonlu çocuklarda, kardiyak arrest riskini azaltmak için kötüleşen durumu tedavi ederken pulmoner vasküler direnci artırabilecek faktörlerden kaçınılması önerilir. Yönetim stratejileri arasında hipoksi, hiperkapni, asidoz, ağrı, ajitasyon, dehidrasyon veya aşırı sıvı yüklenmesi gibi stres faktörleri ve anemi, enfeksiyon veya aritmilerden kaçınmak yer almaktadır.
• Pulmoner hipertansiyona özgü tedaviler (örneğin, inhale nitrik oksit, L-arginin, fosfodiesteraz inhibitörleri veya endotelin-1 inhibitörleri ) düşünülebilir.
  (iyi uygulama bildirimi).
• Optimal medikal tedaviye rağmen pulmoner hipertansif kriz, düşük kalp debisi veya sağ ventrikül yetmezliği belirtileri gelişen çocuklarda ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO), kardiyak arrestten önce veya refrakter kardiyak arrest için (EKPR şeklinde) iyileşmeye bir köprü olarak veya seçili vakalarda organ replasmanı ve transplantasyonu için değerlendirmeye bir köprü olarak düşünülebilir.
  (iyi uygulama bildirimi)