İzole kan şekeri yüksekliği acil servislerde en sık karşılaştığımız hasta gruplarından birisi. Farklı yaklaşımlar olmakla beraber genel eğilim mevcut kan şekeri yüksekliğinin en azından güvenli sınırlara çekilmesi. Elbette bu noktada bahsettiğimiz diyabetik ketoasidoz (DKA) veya non-ketotik hiperosmalar hiperglisemik durum (NKHHD) değil. Bu klinik durumların kendilerine özgü tedavi algoritmaları olduğunu biliyoruz. Benzer şekilde çoklu organ yetmezliğine girmiş 80 yaşında dehidrate kalmış bir hastanın şeker yüksekliği de elbette ayrı bir yaklaşım gerektiriyor. Bizim bu yazıda daha çok tartışmak istediğimiz ise genellikle Tip 2 DM olan kan şekeri regülasyonu iyi olmayan evde ölçtüğü kan şekeri 420 olduğu için acile başvuran hasta grubu.

Klasik yaklaşım nereye bakarsanız bakın aslında DKA ve NKHHD ekarte edilmesini takiben iv hidrasyon ve kısa etkili insülin (subkutan veya iv) uygulanması ile kan şekerinin belirli bir sınıra çekilmesi. Klasik görüşümüzde o kadar eminiz ki izole kan şekerini düşürmede çeşitli protokoller geliştirilmiş durumda;

REDHI protokolü

Munoz ve arkadaşlarının 2011 yılında yayınladıkları çalışmada acil servise başvuran izole hiperglisemi ile başvuran hastaların tedavisi için kendi geliştirdikleri REDHI protokolünü, (Şekil-1) bu protokol öncesi yaklaşım uygulanan hastalardan oluşan kontrol grubuyla karşılaştırmışlar.

Sonuçlara bakıldığında REDHI protokolü uygulanan hastaların glisemik hedeflerinin (kan şekerinin 200 altında olması) daha iyi olduğunu görmüşler (Tablo-1). İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da acil servis kalış sürelerinide bir miktar uzatmış.

Bu ve benzeri protokollere literatürde rastlamak mümkün. Klasik acil kitaplarında da izole hiperglisemiyi nasıl düşürmemiz gerektiğini anlatan çeşitli algoritmalar mevcut. Ancak bu noktada sorulması gereken asıl soru gerçekten acil serviste bu izole yüksek kan şekeri değerini düşürmek gerekiyor mu? Şunu net biliyoruz; tedavi edilmemiş hipergliseminin uzun dönemli komplikasyonları olan nefropati, retinopati ve çeşitli aterosklerotik durumla ilişkili. Ancak acil serviste tedavi edilmemiş izole hipergliseminin kısa dönemli yan etkileri neler? Bu konuyu gösteren net bir çalışma olmamakla birlikte kaygılarımız şunlar; erken dönemde DKA veya NKHHD gelişme ihtimali, tekrar başvuru, ciddi dehidratasyon vb.

Taburculuk Kan Şekeri ve Erken Dönem Komplikasyon

Bu noktada Driver ve arkadaşlarının Annals of Emergency Medicine’da henüz yayınlanan çalışmalarının önemli olduğunu düşünüyorum. Çalışma orta ve ciddi şeker yüksekliği ile acil servise başvuran hastaların taburculuk kan şekeri seviyeleri ile erken dönem komplikasyonlar arasında bir ilişki olup olmadığını araştırmakta. Çalışmaya başvuru kan şekeri 400mg/dL ve üstü olan Tip 2 DM hastaları dahil edilmiş. DKA ve NKHHD tespit edilen hastalar çalışma dışı bırakılmış. Erken dönem komplikasyon olarak ise ilk 7 gün içerisinde DKA veya NKHHD gelişen hastalar, acile tekrar kan şekeri yüksekliği ile başvuru ve herhangi bir nedenle hastaneye yatış olarak belirlenmiş.

Sonuçlara bakıldığında toplam 495 hasta bu sonlanım noktaları için istatistiksel analize alınmış. Hastaların başvuru anındaki ortalama kan şekeri değeri 491±82mg/dL iken taburculuk ortalaması 334±101mg/dL olarak bulunmuş. Toplam 62 (%13) hasta kan şekeri yüksekliği için acile tekrar başvuru yaparken, 36 (%7) hasta ise herhangi bir nedenle hastaneye yatırılmış. Sadece 3 hastada DKA gelişmiş. Sonuç itibari ile ilk 7 gün içerisinde herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hastaların taburculuk kan şekeri ortalaması 317±96mg/dL iken komplikasyon gelişen hastaların ortalaması 336±101mg/dL (95%CI: –45 to 6 mg/dL) olarak yani istatistiksel olarak anlamsız bulunmuş.

Benzer şekilde erken dönem komplikasyonlar ilişkili olabilecek çeşitli parametreleri değerlendirmek için yapılan tek varyanslı ve çok varyanslı analizlerde hem başvuru hem de taburculuk anındaki kan şekeri değerinin anlamlı olmadığı gösterilmiş. (Tablo-2,3)

Hatta 600 üzerinde değerle taburcu edilen 12 hastanın sadece birisinin acil servise tekrar başvurusu olmuş.

Sonuç yerine;

Elbette daha fazla çalışmaya ihtiyaç var ama şu andaki veriler hiperglisemik aciller dışlandıktan sonra genel durumu iyi olan izole kan şekeri yüksekliği ile acil servise başvuran hastalarda kan şekerini düşürmenin kısa dönemde belirgin bir fayda sağlamadığını göstermekte. Elbette psikolojik etkisi (hem hekim hem hasta için) ayrı bir konu.

İyi okumalar…

Kaynakça;

1. Driver BE, Olives TD, Bischof JE, Salmen MR, Miner JR. Discharge Glucose Is Not Associated With Short-Term Adverse Outcomes in Emergency Department Patients With Moderate to Severe Hyperglycemia. Ann Emerg Med. 2016 Jun 25. pii: S0196-0644(16)30162-7. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.04.057.
2. Munoz C, Villanueva G, Fogg L, et al. Impact of a subcutaneous insulin protocol in the emergency department: Rush Emergency Department Hyperglycemia Intervention (REDHI). J Emerg Med. 2011;40:493-498.
3. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004;27: 553-591.