Havaalanına yakın bir hastanede ya da şehrin tek Acil’inde mi çalışıyorsunuz? Ya da güvenlik güçlerinin adli vakaları sıklıkla getirdiği acil sizin hastanenizin acili mi? Bunlara cevabınız hayır bile olsa, karşınıza hasta olarak gelebilecek bir konuyu anlatmak istedim. Hekimlikte bir seneyi doldurmama rağmen toplamda 4 vaka ile karşılaştım bile… Bu yazımda; Türkçe karşılıkları tam olarak kendi anlamını karşılamasa da, “Body Packing”, “Body Stuffing, “Body Pushing” kavramlarından ve bu hastaları nasıl yönetilmesi gerektiğinden bahsettim. 

Body Packing (Vücudu paketle doldurmak), gönüllü olarak veya zorla, genellikle kullanıcı olmayan kişi tarafından, planlı bir şekilde birçok uyuşturucu paketinin çoğunlukla ağız boşluğundan olmak üzere, vücut boşlukları yoluyla vücutta taşınması işlemine verilen isimdir. Uyuşturucunun, ülke sınırları dışında veya içinde taşınması amacıyla yapılır. Bu narkotik paketler genellikle 50-100 adet arasında olup, boyutları genellikle 1,5x 5cm’dir. Toplamda ağırlıkları ise 1 kiloya kadar ulaşabilir. Latex, alüminyum folyo, kondom gibi malzemeler ile paketlenmiş haldedir. Kokain ve eroin sıklıkla kullanılan maddeler olsa da metamfetamin, ektazi, oksikodon, esrar, sentetik kannobinoid reseptör antagonisti de kullanılabilmektedir. Kuryenin yutma işlemi bittikten sonra varış yerine kadar bulantısı olmaması için antiemetik ve bağırsak hareketliliğini de azaltmak için antimolite ajanları ise sıklıkla kullanır. Body Packing terimi tıbbi literatüre 1973 yılında girmiştir.

Body Stuffing (Vücuda paket almak, tıkmak) ise genellikle uyuşturucuyu önceden de kullanan kişi tarafından bir tutuklanma veya baskın durumundan hemen önce daha küçük boyutlarda ve daha az miktarda hızlıca uyuşturucunun yutulmasıdır. Çoğunlukla plansız bir şekilde yapılır, bu yüzden uyuşturucunun etrafındaki koruyucu ambalajı incedir. Hatta bazen koruyucu paketsiz bile yutabilmektedirler. Genellikle sayısı 15 adete varabilen 0.5×2-cm boyutundaki paketleri yutarlar. Yine en sık kokain ve eroin kullanılır. Body Packing’e kelime anlamı olarak da benzer olsa da paket sayısı, paket boyutu ve yapılış amaçları açısından ayrılmaktadır.

Body Pushing (Vücut boşluklarından paketi ittirme), uyuşturucu içeren küçük paketlerin vücut boşluklarından itilerek stok yapılması, daha sonra tekrar kullanılması veya tekrar satma amacıyla genellikle uyuştucu kullanan kişiler tarafından yapılmaktadır. Vajina, Rektum hatta dış kulak yoluna bile koyulabilmektedir. Diğer durumlara göre çok daha az rastlarız çünkü bunu yapan kişiler genellikle tecrübelilerdir ve paketleri vücut boşluğunda fazla kalmadan çıkarırlar.

Bu üç durumda da risk ve komplikasyonlar farklı olmaktadır. Türkçe çevirileri tam karşılığını vermediği için izninizle yazımda bundan sonra İngilizce terim olarak bahsedeceğim.

HASTANEYE BAŞVURU

Başvuruların çoğunluğunu asemptomatik hastalar oluşturmaktadır. Havalanında verilen bir ihbar veya kuryenin itirafı üzerine polis memuru tarafından gözlem için getirilmektedir. Çalıştığınız yer havaalanına yakın veya polislerin adli vakalar için getirdiği hastanelerden birisiyle bu vakalarla karşılaşma olasılığınız bu yüzden artmaktadır.

 Başvuru anında semptomatik hastalar çok daha az görülmektedir.Genelde takiplerinde semptom gösterme olasılıkları daha çoktur. Paketin vücut içinde yırtılması sonucu ilaç toksisitesi gösteren hastalar, gastrointestinal obstrüksiyon veya perforasyonu ile gelen başvurular olabilmektedir.

Anamnezi detaylı almak çok önemlidir. Ama çoğu zaman, karşımızdaki kişi hikaye vermek, hikayeyi detaylandırmak konusunda zorluk çıkarabilir ve dil bariyeri, sorunu daha da artırabilir.

Anamnezi alırken özellikle sormamız gereken önemli sorular:

• Hangi narkotikten kaç paket aldığı (Bu sorunun cevabını genelde taşıyıcı biliyordur çünkü paketleri teslim ederken doğru sayıdaki uyuşturucuyu teslim etmesi gerekmektedir.)
• Paketi sarmak için kullanılan ürün ve kaç katmanlı olduğu ( tek katlı olanlarda rüptür riski fazla iken çok katlı olanlarda ise obstrüksiyon riski fazladır)
• Paketleri aldıktan sonra geçen süre (Genellikle ilaç alımıyla birlikte 6 saat içinde semptomlar başlamaktadır)
• Kişisel kullandığı narkotik ajan var mı (toksikoloji testleri alınacaksa yorumlanmasında ayrım için)
• Antimotilite veya antiemetik ilaçlarının kullanımı
• En son gaz, gaita çıkışı ( GİS obstrüksiyonu veya perforasyonu için)

FİZİK MUAYENE

İlaç toksisite bulgusu veya semptomu olup olmadığı önemlidir. Vitallerinde bradikardi veya taşikardi, hipo/hipertansiyon mevcudiyeti, hastanın sürekli terlemesi bize toksisiteye yaklaştırır. Hastanın pupillerine de bakmak önemlidir. Midriatik veya miyotik olup olmadığı not edilmelidir.

Bu tarz hastalar bir anda solunumunu koruyamayabilirler. Bu yüzden monitörize bir şekilde kalmalıdır. Başvuru oksijen satürasyonu ve solunum sayısı önemlidir.

Batın muayenesinde hassasiyet olabilir. Palpasyonla abdominal bölgede veya tuşeyle rektal/vajinal muayene ile tespit edilebilir. Vajinal muayene savcılıktan üstyazı gelmedikçe yapılmamalıdır.

EKG: Özellikle aritmisi olup olmadığına bakmak için önem taşımaktadır.

TETKİK

Hastada Kan gazı, hemogram, biyokimya, karaciğer fonksiyon testleri , böbrek fonksiyon testleri ve kadınsa özellikle B-HCG gönderilmelidir. Muayenede hasta takipneikse veya oksijen satürasyonu düşükse arter kangazı görmekte fayda var. Kan tetkiklerinin çoğunluğu başta normal gelse de olası bir toksisite gelişmesi durumunda hastanın bazal değerlerini bilmek için gereklidir.

İLAÇ TOKSİSİTESİ (TOKSİK SENDROM)

Bu konu başlı başına bir yandal. Kısaca karşımızdaki hastanın geliştirebileceği semptomlarından bahsedeceğim.

Belirli bir ilacın toksisitesini gösteren fiziksel bulguların varlığı, paketten sızıntının olduğu veya rüptür olduğunu gösterir.

Opioid toksik sendromu (eroinde olduğu gibi); mental durumun gerilemesi, hipotansiyon, bradikardi, solunum depresyonu, miyotik pupiller ve azalmış bağırsak seslerinden oluşur.

Sempatomimetik toksik sendrom (özellikle kokain veya amfetamin / amfetamin analoglarından kaynaklanan) ; ajitasyon, hipertansiyon, taşikardi, midriatik pupiller ve diyaforezden oluşur. 

Kokain veya amfetamin paketinin yırtılması sonucu; nöbet, hipertermi, miyokard iskemisi, kalp yetmezliği, ventriküler disritmi veya koma gibi ciddi toksisite bulguları görülür.

OBSTRÜKSİYON, PERFORASYON

Bağırsak tıkanıklığı ve perforasyonu, mide veya özofagus tıkanıklığı,perforasyonundan daha sık görülmekle birlikte hepsi de görülebilmektedir.

Abdominal distansiyon, hassasiyet ve anormal bağırsak sesleri (artmış tiz bağırsak sesleri veya bağırsak seslerinin olmayışı) bağırsak tıkanıklığını gösterirken tahta karın, şiddetli karın ağrısı, defans gibi peritoneal bulgular bağırsak perforasyonunu gösterir.

 Burada önemli bir nokta opioid zehirlenmesinde de başlangıçta bağırsak hareketlerinin yavaşlaması ve gaz gaita çıkışının azalması görülebileceği için obstrüksiyon ile ayrımı yapabilmek gerekir.

DİAGNOSTİK GÖRÜNTÜLEMELER

 X-RAY

En sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Şüphelenilen hastada radyolojik görüntülemede ilk olarak PAAG ve ADBG planlanmalıdır. Özellikle ADBG’de tekrarlayan benzer geometrik (oval,yuvarlak gibi) desenler, iki paket arasında kalmış hava imajları veya paket içinde sıkışmış gaz gibi görüntüler izlenebilir. Body packing’de yutulan paket miktarı fazla olduğundan dolayı radyografi sensitif olsa da Body stuffing’de yutulan paketin az ve boyutunun da  az olmasından dolayı x-ray sensivitesi body stuffing de düşmektedir.

USG

X-Ray kadar ilk kullanımda sık tercih edilmese de şüphe varlığında kullanılabilir. Portatif olması avantajken yapan kişinin tecrübesine bağlı olması dezavantaj olabilir. USG bulgusunda, ovoid, immobil ve GİS lümeninde posterior gölgelenme ile görülebilir.Pozitif USG varlığında tanı koydursa da negatif olması tanıyı dışlamak için yeterli değildir. 

BT

Genellikle radyografinin negatif olduğu ama yüksek şüphe olunan durumlarda kullanılır. X-Ray’e göre paketlerin sayısını ve lokalizasyonunu, boyutunu göstermek konusunda daha sensitiftir. Olası bir komplikasyon gelişmesi durumunda obstrüksiyon, perforasyon durumunda veya hasta taburculuk planlandığında GİS’in tamamen temizlendiğini kanıtlamak için de kullanılır.  

MRG

Özellikle hamile kişilerde karın için kullanılsa da BT kadar sensitif değildir ve çok sık kullanılmamaktadır.

İdrar Toksikoloji Testi

Tanıda rolü tartışmalıdır. Her hastanede uygulanabilirliği zor olmasıyla birlikte, kuryelerde genellikle negatif çıktığı için (false negatiflik yüksek) taramada kullanılmaması gerektiği gösterilmiştir.

TEDAVİ

Tedavi gözlem ile başlar. Spesifik tedavi ise ortaya çıkan semptom ve bulgulara yöneliktir.

Asemptomatik olan hastalar, tüm paketlerin geçişi tamamlanana kadar yakın gözlem altında olmalıdır. Bu hastaların takibinde osmotik laksatifler verilebilir.

Bu hastalara tüm bağırsak irrigasyonu uygulanabilir (Grade 2C). Mevcut ise saatte 2 Litre alacak şekilde polietilen glikol/elektrolit lavaj solüsyonu (PEG-ELS) 2 l/h olacak şekilde tüketilmesi önerilen araştırmalar mevcuttur. Hastanın saatte 2 litre sıvı alımı zor olabileceğinden bu işlem nazogastrik takılarak uygulanabilir. Bu solüsyon paketlerin geçişini hızlandırmak için yardımcıdır. Bunun dışında promotilite ajanlarından metoklopramid  10 mg IV olarak ve/veya eritromisin 500 mg IV kullanılabilir. 

Body packing’de aktif kömürün yeri olmamakla birlikte rüptür şüphesi varsa veya Body stuffing’de ise rüptüre olma riski daha yüksek olduğundan dolayı aktif kömür kullanılması önerilmektedir.

• Opioid toksitesi durumunda naloksan verilir. Tek bir pakette bile çok miktarda eroin açığa çıktığı için tedavide agresif davranılması gerekir bu yüzden çok yüksek dozlarda nalokson gerekebilir. Şiddetli solunum depresyonu olan hastalarda, naloksanın başlangıç dozu intravenöz olarak 2 mgolup hasta yanıt verene kadar üç- beş dakikada bir tekrarlanan 2 mg dozları verilir. Yanıt elde ettikten sonra verilen toplam miktarı, tüm paketlerin pasajı sağlanana kadar sürekli nalokson infüzyonu olarak verilmelidir. Solunum depresyonu  geliştiğinde erken entübasyonu düşünmekte bu hastalarda fayda var.
• Eroin toksisitesi olan hasta nalokson ile stabilize edildikten sonra, asemptomatik vücut paketleyicisine benzer şekilde yönetilmelidir.
• Sempatomimetik (kokain veya amfetamin) toksisitesi olanlar mutlaka acil cerrahiye alınmalı ve cerrahi dekontaminasyon sağlanmalıdır. Kokain veya amfetamin toksisitesi için antidot yoktur. Cerrahiye gidecek süreçte gelişecek semptomlar için geçici tedaviler uygulanabilir.
• Hipertermisi olan hasta için benzodiazepin kullanılmaktadır (midazolam 1 ila 2 mg IV veya diazepam 5 ila 10 mg IV, gerekirse dozlarda artış yapılmaktadır). Bu hastalar mümkün olduğunca soğuk ortamlarda bulunmalı mümkünse ortamın ısısı düşürülmeli, buz uygulaması yapılmalıdır.
• Hipertansiyon; hipertermide kullanılan dozda benzodiazepin verilebilir. Benzodiazepin dışında, Fentolamin, 1 ila 5 mg IV , Nitroprussid, 0.3 – 3 mcq / kg / dk IV , Nitrogliserin, 0.25 – 0.5 mcq/ kg / dk , Nikardipin 5 mg / saat IV, her 5 ila 15 dakikada bir 2.5 mg / saat artarak maksimum 15 mg / saate yükselerek verilebilir.
• Nöbet geçiren hasta için ise benzodiazepin tedavisi, lorazepam 2 ila 4 mg IV veya midazolam 1-2 mg IV, gerektiğinde tekrarlanılabilir ve gerekirse dakikada 5 ila 100 mcg / kg propofol verilebilir.
• Ventriküler aritmi durumunda IV benzodiazepin tedavisi (midazolam 1 ila 2 mg IV veya diazepam 5 ila 10 mg IV, QRS kompleksi 120 msec’den büyükse hızla hipertonik sodyum bikarbonat verilmelidir). Bu tedavilere yanıt vermeyen kararsız ritimler için standart dozlarda amiodaron tedavisi başlanmalıdır.
• Obstrüksiyon ve perforasyon: Artık paket ambalaj yapımındaki iyileşmelerden ötürü rüptüre olma ihtimalini azaltsa da, obstrüksiyon veya perforasyon riskini arttırmıştır. Bu durumda artık cerrahi konsültasyon gerekmektedir. Obstrüksiyon veya perofrasyon gelişen hastaların tedavisi cerrahidir. Perforasyon kanıtı olan hasta ivedilikle laparotomiye alınmalıdır. Bağırsaktaki paketler temizlenir bir veya daha fazla enterotomiyle sonuçlanır. Cerrahi sonrası kontrol radyolojik görüntülüme görmek vücutta başka bir paket kalmadığını göstermek açısından önemlidir.
• Paketlerin endoskopik olarak çıkarılması — İatrojenik rüptür riski yüksek olduğu için uygulanması önerilmemektedir. Her bir paket için endoskopun tekrar tekrar geçişini gerektirdiğinden bu yöntem  midede kalan ve piloru geçemeyen birkaç paketin çıkarılması için düşünülür. 

TABURCULUK

 Genelde bu hastalarda 3 taburculuk kriteri kullanılmaktadır.

Hastanın en az 6 saat gözlem süresince asemptomatik seyretmesi: Bu hastalar 6 saat sonunda semptom göstermezse ve gaz gaita çıkışı da sağlanmışsa bu hastaları polis memurları ilgili yerlerde, gözlem altında tutmak şartıyla götürebilir.Semptom gelişmesi takdirde hızlıca en yakın hastaneye götürülmelidir.

Hastanın takibi hastanede yapılacaksa, en az 2 defekasyon içersinde paket görülmemesi veya negatif görüntüleme (radyografi, BT) varlığında taburculuk için yeterlidir.

KAYNAKÇA

• Robert S Hoffman, Internal concealment of drugs of abuse (body packing) 
• Beckley I, Ansari NA, Khwaja HA, Mohsen Y. Clinical management of cocaine body packers: the Hillingdon experience. Can J Surg. 2009;52(5):417–21.
• Hassanian-Moghaddam H, Amraei F, Zamani N. Management recommendations for body stuffers at emergency units
• Maier L, Trueb L, Scmidt S, Carron PN, Hugli O, Heymann E, Yersin B.Emergency department management of body packers and body stuffers