Merhaba size Kalsiyum Bozukluklarının ilki olan Hipokalsemiden bahsedeceğim. Keyifli okumalar.

Kalsiyum vücutta en çok bulunan bir minerallerden biridir. Total vücut miktarı 15 gram/kg’dır. Ölçülen serum Kalsiyum’u ise 8.5-10.5 miligram/dL aralığındadır. İntravasküler Kalsiyum %50 oranında albumin gibi plazma proteinlerine bağlıdır. Kalsiyumun 0.8 miligramı 1 gram proteine bağlanır. Bunun anlamı iyonize fraksiyonda bir değişim olmadan albuminde 1 gram azalma total kalsiyumda 0.8 miligram/dL azalma ile sonuçlanır. Kalsiyum regülasyonu normal hücre fonksiyonu, sinirsel iletim, membran stabilitesi, kemik yapısı, kan pıhtılaşması ve hücre içi sinyalizasyon için kritik öneme sahiptir.

Hipokalsemi

Hastalar asemptomatik olan benign bir klinikle olabileceği gibi yaşamı tehdit eden durumlara kadar çok farklı şekilde karşımıza gelebilir. Tanısı konamayan veya kötü tedavi edilen hipokalsemi, acil durumlara bağlı olarak ciddi morbidite veya mortalite ile sonuçlanabilir. Klinik olarak akut hipokalsemi bulguları olan semptomatik hastalar acil resüsitasyon ve değerlendirme gerektirir. Bununla birlikte, çoğu hipokalsemi olgusu klinik şüphe ve uygun laboratuvar testleri ile tanı almaktadır.

Hipokalseminin tedavisi, altta yatan nedene, kliniğin şiddetine, semptomların varlığına ve hipokalseminin ne kadar hızlı geliştiğine bağlıdır. Çoğu hipokalsemi durumunun aciliyeti yoktur, destekleyici tedavi yeterlidir ve ileri  tetkik edilmesi gerekir. Şiddetli hipokalsemi bazı durumlarda, intravenöz kalsiyum infüzyonları da dahil olmak üzere daha agresif bir yaklaşım gerektiren nöbetler, tetani, refrakter hipotansiyon veya aritmiler ile sonuçlanabilir.

Hipokalseminin En Yaygın Nedenleri

• Hipoalbüminemi
• Hipoparatiroidizm: kalıtsal, ameliyat sonrası, otoimmün, infiltratif
• D vitamini eksikliği ve D vitamini direnci: Malabsorpsiyon sendromu, karaciğer hastalığı, malnütrisyon, sepsis, antikonvülzanlar, güneş ışığına maruz kalma eksikliği
• Kronik böbrek yetmezliği
• Hiperfosfatemi
• Hipomagnezemi
• Solunumsal alkaloz
• Şiddetli pankreatit
• İlaçlar: Bisfosfonatlar, fenitoin, fosfat, kalsitonin
• Tümör lizis sendromu
• Rabdomiyoliz

Hipoalbüminemi, hipokalseminin en yaygın nedenidir. Hipoalbüminemi nedenleri arasında siroz, nefroz, malnütrisyon, yanıklar, kronik hastalıklar ve sepsis sayılabilir. Kritik olan hastalarda, düşük kalsiyum seviyeleri, klinik önemi olmayan hipoalbüminemiye bağlı olabilir, çünkü aktif fraksiyon (iyonize) etkilenmez. Bununla birlikte, ikinci bir hipokalsemi bozukluğunu kaçırmamak için, albümin seviyesi düşük olduğunda iyonize kalsiyum seviyesini ölçülmesi gerekir. Hipokalsemisi olan bir hastada serum albüminin ölçümü, gerçek hipokalsemiyi ayırt etmek için gereklidir. Hipoalbüminemi düzeltmek için, albümin 4.0 g/dL’nin altındaki her 1.0 g/dL azalma için toplam serum kalsiyumuna 0.8 mg/dL eklememiz gerekir.

Düzeltilmiş kalsiyum (mg/dL) = ölçülen toplam Ca (mg/dL) + 0.8 (4.0 – serum albümini ), burada 4.0 ortalama albümin düzeyini temsil eder.

Özellikle geriatrik hastalarda, yukarıdaki hesaplamaya dayalı kalsiyum düzeltmesinin yanlış olabileceğini unutmayın. Hipokalsemi klinik olarak anlamlı kabul edilirse, iyonize kalsiyum seviyeleri elde edilmelidir.

Klinik olarak belirgin hipokalsemi genellikle hafif formlarda ortaya çıkar ve kronik bir hastalığın sonucudur. Laboratuvar sonuçlarında hipokalsemi saptadığında , ilk soru hipokalseminin doğru olup olmadığıdır — yani, iyonize kalsiyumda bir azalmanın belirtisi olup olmadığıdır. Kronik diyare veya bağırsak hastalığının (örneğin, Crohn hastalığı, kronik pankreatit) varlığı, kalsiyum ve/veya D vitamini emiliminde bozulma nedeniyle hipokalsemi olasılığını düşündürmektedir.

Hastanın tıbbi geçmişi (pankreatit, anksiyete bozuklukları, böbrek veya karaciğer yetmezliği, gastrointestinal bozukluklar ve hipertiroidizm veya hiperparatiroidizm) araştırılmalıdır. Boyun ameliyat izi hipoparatiroidizmi düşündürmeli; nöbet öyküsü antikonvülzanlara sekonder hipokalsemi olduğunu düşündürmelidir. Hastanın yakın zamanda tiroid, paratiroid, bağırsak ameliyatı veya boyun travması öyküsü olabilir. Bir bozukluğun mevcut olduğu süre önemli bir ipucudur. Hipoparatiroidizm ve psödohipoparatiroidizm yaşam boyu bozukluklardır. Bunun yerine, akut hipokalsemi; akut gastrointestinal hastalık, beslenme yetersizliği veya akut veya kronik böbrek yetmezliği ile ilişkili olabilir. Geriatrik bir hastada beslenme yetersizliği D vitamini alımının düşük olması ile ilişkili olabilir. Alkolizm öyküsü, magnezyum eksikliği, malabsorbsiyon veya kronik pankreatit nedeniyle hipokalsemi tanısı koymaya yardımcı olabilir.

Hipokalseminin etyolojisini sorgulamak için aşağıdakileri de içeren ilaçların yakın zamanda kullanımı hakkında bilgi edinin:

• Radyokontrast
• Östrojen
• Loop diüretikler
• Bifosfonatlar
• Kalsiyum takviyeleri
• Antibiyotikler
• Antiepileptik ilaçlar
• Sinakalset

Fizik Muayene

Nöromusküler ve kardiyovasküler bulgular baskındır. Akut hipokalsemiye bağlı nöral hipereksitabilite düz ve iskelet kası kasılmalarına neden olur. Ek olarak, hastalar şaşkın veya şaşırmış görünebilir ve bunama veya aşırı psikoz belirtileri sergileyebilir. Sinirlilik, konfüzyon, halüsinasyonlar, demans, ekstrapiramidal belirtiler ve nöbetler görülebilir.

Baş ve boyun muayenesinde saçlar kaba görünebilir ve alopesi mevcut olabilir. Travma veya boyun cerrahisi belirtileri (örn., Tiroid bölgesi üzerindeki skarlar) not edilmelidir. Perioral anestezi mevcut olabilir ve kronik (çocukluktan beri) hipokalsemisi olan yetişkinler diş çürüğü ve mine hipoplazisi için artmış risk altında olabilir. Göz muayenesinde subkapsüler katarakt veya papilödem görülebilir.

Solunum muayenesinde inspiratuar veya ekspiratuar wheezing mevcut olabilir. Düz kas kasılması laringeal stridor, disfaji ve bronkospazmaya neden olabilir. Kardiyak incelemede bradikardi, taşikardi, S3 ve kalp yetmezliği bulguları mevcut olabilir.

Özellikle kronik hipokalsemi olan hastalarda kuru cilt veya sedef hastalığı ve egzama lekeleri mevcut olabilir. Deri yüzülmesi, kaşıntı sebebiyle oluşabilir. Dış kulak yoluna yaklaşık 2 cm ön yüzdeki yüz siniri üzerindeki deriye dokunarak Chvostek işaretini test edin. Yüz kaslarının ipsilateral kasılması pozitif bir işarettir. Kalsiyum seviyesine bağlı olarak, dereceli bir cevap ortaya çıkacaktır: ilk olarak ağız açısında, sonra burun, göz ve yüz kasları ile seğirme. Toplumun % 10’una kadar hipokalsemi yokluğunda pozitif bir Chvostek işareti olacaktır; Bu nedenle, bu test, hipokalsemi açısından düşündürücü iken, kesin tanısı değildir.

Hastanın koluna bir kan basıncı manşonu yerleştirerek ve 3-5 dakika sistolik kan basıncının 20 mm Hg üzerine şişirerek Trousseau işaretini test edin. Bu sinirlerin irritabilitesini arttırır ve interfalangeal eklemlerin ekstansiyonu ve baş parmağın addüksiyonu (karpal spazm) ile el bileği ve metakarpal falangeal eklemlerde bir fleksiyon gözlenebilir. Trousseau işareti, Chvostek işaretinden daha spesifiktir ancak sensivitesi düşüktür.

Periferik sinir sistemi bulguları arasında tetani, fokal uyuşma ve kas spazmı yer alır. Düz kas kasılması biliyer kolik, bağırsak kolik ve disfajiye neden olur.

Elektrokardiyogram

Hipokalsemi, primer olarak ST segmentini uzatarak QTc uzamasına neden olmaktadır. T dalgası tipik olarak değişmeden kalmaktadır. Atriyal fibrilasyon bildirilmiş olmasına rağmen disritmiler nadirdir. Torsades de pointes görülebilmekte fakat hipokalemi veya hipomagnezemi ile olandan daha nadirdir.  Ayrıca kalp yetmezliğine, hipotansiyona ve anjinaya neden olabilen azalmış miyokardiyal kontraktiliteye neden olur. Kardiyomiyopati ve ventriküler taşikardi, tedavi ile tersine çevrilebilir.

Tedavi ile İlgili Hususlar

Hipokalseminin tedavisi, nedenine, şiddetine, semptomların varlığına ve hipokalseminin ne kadar hızlı geliştiğine bağlıdır. Hipokalsemi genellikle başka bir hastalık sürecinden kaynaklanır. Hipokalsemiye neden olan hastalıkların bilinmesi önemlidir, böylece hastalar erken teşhis edilebilir ve yönetilebilir.

Çoğu hipokalsemi aciliyeti hafiftir ve sadece destekleyici tedavi ve daha fazla laboratuvar değerlendirmesi gerektirir. Bazı durumlarda, şiddetli hipokalsemi nöbet, tetani, refrakter hipotansiyon veya daha agresif bir yaklaşım gerektiren aritmiler ile sonuçlanabilir.

Acil serviste, magnezyum ve kalsiyum (birçok farklı formda), hipokalsemik acil durumları tedavi etmek için gerekli olan tek ilaçtır.

Hipokalsemi, yoğun bakım ünitelerine (YBÜ) yatan hastaların yarısından fazlasında bulunur. Kritik hastalardaki çalışmalarda çelişkili sonuçlar ortaya çıkmıştır; bunların bazıları hipokalseminin hastalık şiddeti göstergesi olabileceğini ve kalsiyum değerlerinin birincil hastalık sürecinin çözümü ile kendiliğinden normalleştiğini düşündürmektedir. Gerçekten de, kritik hastalıklarda düşük seviyelerin koruyucu olabileceği ve düzeltmeye çalışmanın zararlı olabileceği belirtilmiştir. Buna karşılık, diğer çalışmalar orta ve hafif hipokalseminin mortalite artışı ile ilişkili olduğu, hafif hiperkalseminin ise daha düşük mortalite ile ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır. Büyük bir retrospektif çalışma, yoğun bakımda kalsiyum desteğinin kritik hastalarda 28 günlük sağkalımı artırdığını göstermiştir.

Hafif Hipokalsemi

Semptomları yaşamı tehdit edici olmayan hastalarda, iyonize hipokalsemiyi doğrulayın ve diğer uygun laboratuar testlerini kontrol edin. Nedeni belli değilse, PTH seviyesi için bir kan örneği gönderin. PTH seviyesine bağlı olarak, endokrinolog ileri laboratuar çalışması yapabilir, özellikle de D vitamini düzeylerini değerlendirebilir.

Taburcu edilecek hastalar için oral tedavi endike olabilir; intravenöz (IV) replesman gerektiren hastalar yatırılmalıdır. Sağlıklı yetişkinlerde önerilen temel kalsiyum miktarı 1-3 g/gün’dür.

Şiddetli Hipokalsemi

Hipokalseminin direk tedavisinden önce sıklıkla destekleyici tedavi (yani IV sıvı replasmanı, oksijen, monitörizasyon) gereklidir. Ciddi hipokalsemi diğer hayatı tehdit eden koşullarla ilişkili olduğunu unutmayın. İyonize kalsiyum ve diğer uygun tarama laboratuvar testlerini kontrol edin.

Kardiyak aritmiler veya tetani ile semptomatik veya ciddi hipokalsemilerde IV replasmanı önerilir. 100-300 mg elemental kalsiyum (10 mL kalsiyum glukonat 90 mg elementer kalsiyum içerir; 10 mL kalsiyum klorür 272 mg elementer kalsiyum içerir) 50-100 mL% 5 dextroz (D5W) 5-10 dakika içinde verilmelidir. Bu doz iyonize seviyeyi 0,5-1,5 mmol’e çıkarır ve 1-2 saat sürmelidir. İntravenöz olarak kalsiyum klorür verirken dikkatli olunmalıdır.

Kalsiyum klorür % 10’luk çözelti daha yüksek miktarlarda kalsiyum sağlar ve hızlı düzeltme gerektiğinde avantajlıdır, ancak santral venöz erişim yoluyla uygulanmalıdır. Kalsiyum infüzyon hızı 0.5 mg/kg/saatte başlatılmalı ve gerektiğinde 2 mg/kg/saat’e çıkarılmalı, iyonize kalsiyumun sık ölçümü için bir arter hattı yerleştirilmelidir.

Serum kalsiyum seviyesini 8-9 mg/dL’de tutmak için her 4-6 saatte bir serum kalsiyumunu ölçün. Düşük albümin seviyesi de varsa, iyonize kalsiyum izlenmelidir. Daha fazla değerlendirme ve gözlem için hastayı yatırın.

Kardiyak aritmiler veya digoksin tedavisi alan hastalar kalsiyum replasmanı sırasında sürekli elektrokardiyografik (EKG) monitorizasyona ihtiyaç duyarlar, çünkü kalsiyum digital toksisitesini güçlendirir. Hipokalsemi nedenini bulun ve tedavi edin sonrasında da infüzyonu azaltın.

Masif transfüzyon sırasında, yeterli volüm replasman tedavisine rağmen kalp yetmezlikli veya şoktaki hastaya, kanın her bir ünitesi 5 dakikadan daha hızlı sürede verilirse, %10 CaCL2 10 mL, kanın her 4-6 ünitesinden sonra verilmelidir.

Ayrıca hipomagnezemi varsa hipokalsemiyi doğrulamak zordur. Hipomagnezemik durumlar kemikten PTH ve Kalsiyum salınımı azalır. Bu yüzden Magnezyum, Kalsiyum replasmanı öncesinde veya birlikte yerine konulmalıdır.

Farmakoterapinin amacı, morbiditeyi azaltmak ve komplikasyonları önlemektir. Paratiroid hormonuna (PTH) direnç nedeniyle hipokalsemi olan hastalar genellikle D vitamini ve kalsiyum takviyesi ile uzun süreli tedavi gerektirir. Kronik böbrek yetmezliği ile ilişkili hipokalsemi olan hastalar genellikle fosfat bağlayıcıları ve D vitamini takviyesi gerektirir.

KAYNAKLAR

1. Tintinalli Acil Tıp
2. https://www.acilci.net/hipokalsemi/
3. Rosen’s Emergancy Medicine 9th Eddition
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5314808/pdf/ec-5-G7.pdf
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2413335/pdf/bmj-336-7656-cr-01298.pdf
6. https://emedicine.medscape.com/article/241893-overview