Hiperkalsemi, total kalsiyum miktarının 10,5 miligram/dl’nin üzerinde veya iyonize kalsiyum seviyesinin 2,7 mEq/L’den fazla olması olarak tanımlanır. %90’dan fazlası hiperparatiroidizm ve malignite ile ilişkilidir ve malignite kökenli hiperkalsemi acil serviste en sık karşılaşılan nedenlerindendir. Hipokalsemi için BURAYA tıklayabilirsiniz.

Semptomların şiddeti sadece kalsiyum seviyesine bağlı değil aynı zamanda serum kalsiyumundaki yükselmenin ne kadar hızlı gerçekleştiğine de bağlıdır. Hafif uzamış hiperkalsemi, semptomsuz ya da tekrarlayan böbrek taşı gibi problemler üretebilirken; ani başlangıçlı ve şiddetli hiperkalsemi, genellikle konfüzyon ve letarji de dahil olmak üzere dramatik semptomlara neden olabilir. Yaklaşık 15 mg/dL’den daha yüksek serum kalsiyum seviyeleri genellikle tıbbi bir acil durum olarak kabul edilir ve agresif olarak tedavi edilmelidir.

Hiperkalsemi, vücuttaki neredeyse tüm organ sistemlerini etkiler, ancak özellikle merkezi sinir sistemi (MSS) ve böbrekleri etkiler. Kardiyak etkiler aritmi kaynaklı senkopu içerir. Kalsiyum pozitif bir inotropik etkiye sahiptir. Hiperkalsemi renal fonksiyon bozukluğu ve direkt vazokonstriksiyondan kaynaklanan hipertansiyona da neden olur.

Hiperkalseminin Etkileri

Teşhis

Hiperkalsemi, toplam serum ve iyonize kalsiyum seviyelerine göre şu şekilde sınıflandırılabilir:

• Hafif: Toplam Ca 10.5-11.9 mg/dL (2.5-3 mmol/L) veya İyonize Ca 5.6-8 mg/dL (1.4-2 mmol/L)
• Orta: Toplam Ca 12-13.9 mg/dL (3-3.5 mmol/L) veya İyonize Ca 8-10 mg/dL (2-2.5 mmol/L)
• Hiperkalsemik kriz: Toplam Ca 14-16 mg/dL (3.5-4 mmol/L) veya İyonize Ca 10-12 mg/dL (2.5-3 mmol/L)

Maligniteden kaynaklanan hiperkalsemi genellikle progresiftir; bu nedenle, hızla yükselen kalsiyum seviyeleri malignite akla gelmelidir. Meme, akciğer ve böbrek kanserleri, multipl miyelom, lenfoma ve lösemi gibi düşünülmelidir. Bu gibi durumlarda yapılacak testler periferik kan yayması ve/veya serum ve idrar immünofiksasyon elektroforezi içerebilir. Biyopsi örnekleri, doku histolojisi çalışmaları için solid bir tümörden veya kemik iliğinden alınabilir.

Hiperparatiroidizm en sık görülen hiperkalseminin nedenidir ve genellikle hafif, asemptomatik ve yıllarca devam eder. İmmünoreaktif paratiroid hormonu (PTH) ve iyonize kalsiyum aynı anda ölçülmelidir. Hiperkalsemide PTH seviyeleri baskılanmalıdır; Bu nedenle, normal PTH seviyeleri ve yüksek kalsiyum seviyelerinin kombinasyonu hafif hiperparatiroidizmi gösterir. Hiperparatiroidizm multipl endokrin neoplazi tip 1’in bir parçası olabilir (yani, Wermer sendromu).

Hiperkalseminin diğer nedenleri genellikle ayırt edilebilir veya en azından öykü ve fizik muayene bulguları temelinde düşünülebilir. Serum fosfat, alkalin fosfataz, serum klorür, serum bikarbonat, idrar kalsiyum ve tiroid fonksiyonlarının ölçümü bazı durumlarda yararlı olabilir. Böbrek fonksiyonları değerlendirilmeli ve hipertiroidizmi dışlamak için tiroid stimüle edici hormon kontrol edilmelidir. Nadir durumlarda, D vitamini ve metabolitlerinin ölçümü ve paratiroid hormonu ile ilişkili peptid (PTHrP) ölçümü gerekli olabilir.

UpToDate‘in konuyla ilgili olarak aşağıdaki görselde etiyolojik sebeplere yönelik araştırma algoritması yer almaktadır.

Görüntüleme çalışmaları

Akciğer kanseri veya sarkoidozun ekarte edilmesine yardımcı olmak için her zaman akciğer radyografileri çekilmelidir. Olası maligniteler, metastazlar veya Paget hastalığının değerlendirilmesine yardımcı olmak için diğer radyografiler düşünülmelidir.

Meme kanserinin ekarte edilmesine yardımcı olmak için mamogramların kullanılması düşünülmelidir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve ultrason böbrek kanserini ekarte etmek için düşünülmelidir.

Primer hiperparatiroidizm biyokimyasal teşhisi konulduğunda, BT taraması, ultrason, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve paratiroid bezinin radyonüklid görüntülemesi preoperatif lokalizasyona yardımcı olmak için yardımcı olabilir.

Elektrokardiyografi

Hiperkalsemide en karakteristik elektrokardiyografik (EKG) değişikliği QT aralığının kısalmasıdır. Serum kalsiyum seviyelerinin çok yüksek olduğu hastalarda EKG değişiklikleri şunları içerir:

• PR ve QRS aralıklarında hafif uzama
• T dalgası düzleştirme veya ters çevirme
• QRS kompleksinin sonunda bir J dalgası
• Akut miyokard infarktüsünü taklit eden ST yükselmesi

Tedavi

Hiperkalsemi, hafif kronik hiperkalsemili hastalar semptomsuzdan ağır komaya kadar değişen çeşitli klinik bulgular ile ilişkili olabilir. Hiperkalseminin derecesi, serum kalsiyum konsantrasyonunun yükselme hızı ile birlikte, sıklıkla semptomları ve tedavinin aciliyetini belirler. Terapötik yaklaşım bu farklılıkları yansıtmalıdır.

Asemptomatik veya hafif semptomatik (örneğin, kabızlık) hiperkalsemisi (kalsiyum <12 mg/dL) olan hastalar acil tedavi gerektirmez. Benzer şekilde, 12 ila 14 mg/dL serum kalsiyumu kronik olarak iyi tolere edilebilir ve acil tedavi gerektirmeyebilir. Bununla birlikte, bu konsantrasyonlarda ciddi bir yükselme, daha agresif önlemler gerektirebilir. Ek olarak, serum kalsiyum konsantrasyonu> 14 mg/dL olan hastalarda semptomlara bakmaksızın tedavi gerekir.

TERCİH EDİLEN YAKLAŞIM

Hafif hiperkalsemi:

Asemptomatik veya hafif semptomatik hiperkalsemisi (kalsiyum <12 mg / dL) olan hastalar acil tedavi gerektirmez. Bununla birlikte, tiyazid diüretikler ve lityum karbonat tedavisi, hacim tükenmesi, uzamış yatak istirahati veya hareketsizlik ve yüksek kalsiyum diyeti (> 1000 mg / gün) dahil olmak üzere hiperkalsemiyi artırabilecek faktörlerden kaçınmaları önerilmelidir. Nefrolitiyazis riskini en aza indirmek için uygun hidrasyon (günde en az altı ila sekiz bardak su) önerilir. Ek tedavi çoğunlukla hiperkalseminin nedenine bağlıdır.

Orta derecede hiperkalsemi:

Kronik orta derecede hiperkalsemili (12 ila 14 mg / dL arasındaki kalsiyum) asemptomatik veya hafif semptomatik kişiler acil tedavi gerektirmeyebilir. Bununla birlikte, hafif hiperkalsemi için yukarıda açıklanan önlemleri almaları gerekir.

Bununla birlikte, bu konsantrasyonlarda ciddi bir yükselme, daha agresif önlemler gerektirebilir. Bu hastalarda, genellikle şiddetli hiperkalsemi gibi hidrasyon ve bifosfonatlarla tedavi ediyoruz.

Şiddetli hiperkalsemi:

Kalsiyum> 14 mg / dL olan hastalar daha agresif tedavi gerektirir.

Acil tedavi

Şiddetli hiperkalsemili hastaların akut tedavisi üç yönlü bir yaklaşımdan oluşur:

1.  Öncelikli olarak 200 ila 300 mL / saat hızında izotonik salinle volüm arttırılır, daha sonra idrar çıkışını 100 ila 150 mL/saatte tutacak şekilde ayarlanır. Böbrek yetmezliği veya kalp yetmezliği olmayan hastalarda, potansiyel komplikasyonlar ve öncelikle hiperkalsemiden sorumlu olan kemik rezorpsiyonunu inhibe eden ilaçların mevcudiyeti nedeniyle, kalsiyum atılımını doğrudan artırmak için ilmek loop tedavisi önerilmemektedir.
2. Salmon kalsitonin (4 international units/kg) uygulayın ve serum kalsiyum ölçümünü birkaç saat içinde tekrarlayın. Bir hipokalsemik cevap alınırsa, hasta kalsitonin duyarlıdır ve kalsitonin her 6 ila 12 saatte bir tekrarlanabilir (4 ila 8 international units/kg). Tipik olarak Kalsiyum> 14 mg/dL ve semptomatik olan hastalarında kalsitonini (bifosfonat ile birlikte) veriyoruz.
3. Eşzamanlı zoledronik asit (ZA; 4mg intravenöz 15 dakika içinde) veya pamidronat (iki saatte 60 ila 90 mg), tercihen ZA, çünkü maligniteyle ilişkili reversible hiperkalsemide pamidronattan daha üstün.

Kalsitonin artı salin verilmesi, serum kalsiyum konsantrasyonlarında 12 ila 48 saat içinde önemli ölçüde azalmaya neden olmalıdır. Bisfosfonat, ikinci ila dördüncü güne kadar etkili olacak ve böylece hiperkalseminin kontrolünü koruyacaktır.

Ek olarak çok şiddetli, semptomatik hiperkalsemisi olan nadir hastalarda daha agresif önlemler alınması gerekir. Hemodiyaliz, yukarıdaki tedavilere ek olarak, 18 ila 20 mg / dL aralığında serum kalsiyum konsantrasyonları ve nörolojik semptomları olan ancak stabil bir dolaşımı olan veya böbrek yetmezliği ile komplike olan şiddetli hiperkalsemili hastalarda düşünülmelidir.

ZA’ya dirençli olan şiddetli, semptomatik malignite hiperkalsemisi olan hastalar için denosumab (ilk doz 60 mg subkutan, cevaba göre tekrar dozlama ile birlikte) alternatif bir seçenektir.

Hiperparatiroidizm hafif hiperkalseminin en yaygın ayaktan takip edilen nedenidir. Tedavi tipik olarak hiperparatiroidizmi düzeltmeye veya primer hiperparatiroidizm komplikasyonlarını izlemeye yöneliktir.

Lenfoma, sarkoidoz veya hiperkalseminin diğer granülomatöz nedenleri olan hastalar, endojen kalsitriol üretiminin artması nedeniyle intestinal kalsiyum emilimini arttırmıştır. Terapinin ana yöntemleri düşük kalsiyumlu diyet, kortikosteroidler ve altta yatan hastalığın tedavisidir.

¹²³⁴⁵