Yumuşak Doku ve Cilt Enfeksiyonları IDSA 2014 Kılavuzu

• Yumuşak Doku ve cilt enfeksiyonları (SSTI) nedeniyle 2000 ile 2004 yılları arasında hastaneye başvuru sayısı %29 artmış durumda.
• SSTI için kullanılan pek çok antibiyotiğe direnç geliştiği bildirilmekte.
• 1993 ile 2005 yılları arasında SSTI nedeniyle acile başvuru sayısı yıllık 1,3 milyondan 3,4 milyona ulaşmış durumda.
•  Acil servis başvuruları içinde metisilin-dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) bildirimleri artmakta.

Bu tespitler “Infectious Diseases Society of America-IDSA” tarafından yapılmakta ve en son 2005’te yayınlanan SSTI kılavuzunun güncelleme gerekçeleri içinde sayılmakta. 2014 SSTI kılavuzundan acil servis için öne çıkan bazı başlıkları toparlamaya çalıştım;

Kılavuzun tamamı için: http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2014/06/14/cid.ciu296.abstract

1. Abse,Karbonkül ve Fronkül gibi pürülan SSTI’lere yaklaşım nasıl olmalıdır?

• İrinden gram boyama ve kültür yapılmalı. Ancak sonuçlar beklenmeden olası etkene yönelik tedavi başlanmalı. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Orta)
• Epidermoid kist üzerine gelişmiş bir iltihap söz konusu ise gram boyama ve kültür önerilmiyor. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Orta)
• Tüm pürülan lezyonlar için insizyon ve drenaj öneriliyor. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Yüksek)
• Enfeksiyon etkeni çoğu zaman polimikrobiyal olmasına rağmen “systemic inflammatory response syndrome-SIRS” bulguları olan hastalarda (Orta şiddetli klinik) antibiyotik seçimi Staf. Aerius göz önünde tutularak yapılmalı. Konakçı immün yetmezliği düşünülen SIRS’lı hastalarda ise MRSA’ya yönelik antibiyotik tedaviye eklenmelidir. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Düşük)

Şekil-1’de verildiği gibi hafif klinik olanlarda insizyon ve drenaj yeterli iken, sistemik bulguların eşlik ettiği orta şiddetli klinik gösteren vakalarda ampirik olarak TMP/SMX veya doksisiklin, şiddetli vakalarda ise ampirik olarak vankomisin, daptomisin,linezolid,televancin ve ceftarolin seçeneklerinden birisi önerilmekte.

2. Tekrarlayan cilt abselerinde uygun yaklaşım nasıl olmalıdır?            

• İltihap bölgesine bağlı lokal nedenler gözden geçirilmeli: yabancı cisim varlığı, pilonidal kist, hidradenitis süpüritiva vb. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Orta)
• Mutlaka drene edilmeli ve mutlaka kültür yapılmalı. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Orta)
• Tekrarlayan abselerde kültür alınmalı ve kültürde izole edilen patojene yönelik etkin olan bir antibiyotik ile 5-10 günlük bir tedavi düzenlenmelidir.(Öneri Düzeyi: Zayıf, Kanıt Düzeyi:Düşük)
• 5 günlük dekolonizasyon tedavisi uygulanabilir; günde iki kez intranazal mupirocin, günlük klorhekzidin banyosu ve günlük kişisel eşya dekontaminasyonu (havlular, çarşaflar ve kıyafetler) (Öneri Düzeyi: Zayıf Kanıt Düzeyi: Düşük)
• Erken çocukluk döneminde de benzer şikayetleri olanlar nötrofil hastalıkları açısından değerlendirilmeli. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Orta)

3. Erizepel ve selülit tedavisinde uygun yaklaşım nasıl olmalıdır?

• Rutin olarak kan veya aspirat kültürü, sürüntü ve biyopsi önerilmemektedir. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Orta)
• Bu tetkikler kemoterapi alan malignansi hastalarında, nötropenik hastalarda, ciddi immün yetmezliği olan hastalarda, dalgıç yaralanmalarında ve hayvan ısırıklarına bağlı durumlarda düşünülebilir. (Öneri Düzeyi: Zayıf Kanıt Düzeyi: Düşük)
• Sistemik bulgu göstermeyen vakalarda (hafif klinik) streptokoklara yönelik tedavi yeterlidir. (Şekil-1) (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Orta) Seçilebilecek antibiyotikler penisilin, amoksisilin, amoksisilin-klavunat, dikloksasilin,sephaleksin veya klindamisin.
• Sistemik bulgu gösteren selülitli hastalarda (orta klinik) sistemik antibiyotik verilmelidir. Çoğu klinisyen antibiyotik seçiminin MSSA etkenini de kapsaması gerektiğini düşünmektedir. (Öneri Düzeyi: Zayıf Kanıt Düzeyi: Düşük)
• Penetran travmasına eşlik eden selülitli hastalarda veya MRSA riskini artıran özellikleri olan hastalarda (nazal MRSA kolonizasyonu olan kişiler, iv ilaç kullanıcıları, pürülan drenaj veya SIRS kliniğine sahip olan hastalar) vankomisin veya diğer hem MRSA hem de streptekok etkin antibiyotikler seçilmelidir. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Orta)
• Ciddi enfeksiyonlarda vankomisine ek olarak piperasilin-tazobaktam veya imipenem-meronem kombinasyonu ampirik tedavi olarak önerilmektedir. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Orta)
• Tedavi süresi önerisi 5 gündür. Ancak bu süre tedaviye yanıtın yeterli olmadığı vakalarda uzatılabilir. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Yüksek)
• Etkilenen bölgenin elevasyonu ve predizpozan faktörlerle alta yatan diğer cilt hastalıkların tedavisi önerilmektedir. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Orta)
• Ayaktan tedavi bilinç durumu iyi olan, SIRS bulguları göstermeyen hastalarda ve hemodinamik bozukluğu olmayan hastalarda düşünülebilir. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Orta)
• Derin ve nekrotizan enfeksiyon bulguları olan hastalarda, SIRS bulguları gösteren hastalarda, immün yetmezliği olan hastalarda, tedavi uyumsuzluğu gösteren hastalarda veya ayaktan tedavi başarısızlığı olan hastalar hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Orta)

4. Selülit tedavisinde antiinflamatuvar kullanımı uygun mudur?

• Sistemik kortikosteroidler (40 mg prednizon günlük-7 gün) diyabetik olmayan hastalarda verilebilir. (Öneri Düzeyi: Zayıf Kanıt Düzeyi: Orta)

Acilci Yazarının Notu: Kılavuzun dayandığı iki çalışmada ibuprofen 400 mg günde 4 kez veya günlük 40 mg prednizon verilen hastalarda sadece antibiyotik ile takip edilen hastalara göre daha hızlı klinik düzelme olduğu saptanmış. Ancak uzun dönem relaps ve rekürrens açısından bir fark saptanmamış. Ayrıca çalışmalarda ibuprofen olmasına rağmen sadece kortikosteroidlerden öneri olarak bahsedilmiş.

5. Tekrarlayan selülit hastalarında uygun yaklaşım nasıl olmalıdır?

• Ödem, obezite, venöz yetmezlik, egzema ve ayak parmak arası yaraları gibi predispozan faktörler tespit edilip tedavi edilmelidir. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Orta)
• Profilaktik antibiyotik protokolü predispozan faktörleri tedavi edilip kontrol altına alınmasına rağmen yılda 3-4 kez selülit atağı geçiren hastalarda düşünülmelidir.

Bu protokol:

• Oral penisilin veya eritromisin: günde iki kez 4-52 hafta
• Benzathin penisilin: Her 2-4 haftada bir

6. Nekrotizan fasit ve Fournier Gangrenine uygun yaklaşım nasıl olmalıdır?

• Sistemik toksisite veya nekrotizan fasit şüphesinde erken cerrahi konsültasyonu önerilmekte. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Düşük)
• Ampirik antibiyotik tedavisi hem polimikrobiyal etkenleri (aerobik ve anaerobik bakteriler) hem de monomikrobiyal etkenleri (grup A streptekok ve toplum kökenli MRSA) kapsayacak şekilde geniş tutulmalıdır. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Düşük)

Önerilen: Vankomisin veya linezolid +piperasilin-tazobaktam veya karbapenem veya seftriaksan ve metradinazol

• Penisilin + klindamisin dökümente edilmiş grup A streptekok kaynaklı nekrotizan fasit varlığında önerilmektedir. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Düşük)

7. Kedi ve köpek ısırıklarında önleyici antimikrobial tedavinin enfeksiyondan korunmada rolü nedir?

• Kedi ve köpek ısırıklarında proflaktik antibiyotik kullanımı (a) immünkomprese hastalarda (b) asplenik hastalarda (c) ileri dönem karaciğer hastalarında (d) ısırık bölgesinde ciddi ödemi olan hastalarda (e) orta veya ciddi yaralanması olan hastalarda (f)  Periosta veya eklem kapsülüne ulaştığı düşünülen yaralanmalarda 5 gün süreyle kullanımı önerilmektedir. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Düşük)
• Kuduz proflaksisi bölgesel sağlık protokollerine göre uygulanmalıdır. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Düşük)

Acilci Yazarının Notu: Kılavuz proflaksi için bir antibiyotik ismi vermiyor. Bunun sebebi mevcut randomize çalışmaların standart bir antibiyotik seçimi olmadan yapılmış olması. Yapılan çalışmalarda özellikle düşük riskli ısırıklarda proflaktik antibiyotik kullanımın çok az düzeyde fayda sağladığı gösterilmiş. Düşük riskli grup şöyle tanımlanmış;

• Delinme parçalanma yarası olmayacak
• İmmünsupresif hastalık veya ilaç alımı olmayacak
• Yaralanma yüz, el ve ayağı içermeyecek

Yazarların birleştiği nokta düşük risk dışında kalan ısırıklarda antibiyotik kullanımının enfeksiyon oranlarını düşürdüğü. Yine özellikle amoksisilin-klavunatın ilk 9 saatte kullanımının enfeksiyon oranlarını düşürdüğü gösterilmiş.

8. Hayvan ısırığı ilişkili enfeksiyonlarda uygun yaklaşım ne olmalıdır?

• Amoksisilin-klavunat gibi hem aerobik hem de anaerobik etkenleri kapsayan antibiyotikler kullanılmalıdır.(Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Orta)

9. Hayvan ısırıkların tetanoz toksoid yapılmalı mı?

• 10 yıl içinde aşılanması olmayan hastalara yapılmalı. Önceki aşı durumu bilinmeyen veya yapılmayan hastalarda Tetanus ve diptheria (Td) yerine Tetanus, diptheria, pertussis (Tdap) şeklinde uygulanmalıdır. (Öneri Düzeyi: Güçlü Kanıt Düzeyi: Düşük)

10. Hayvan ısırıklarına bağlı yaralanmalar primer kapatılmalı mı?

• Yüz yaralanmaları hariç diğer yaralanmalarda primer yara kapatılması önerilmemekte. Bol su ile irigasyon, dikkatli şekilde debridman ve proflaktik antibiyotik kullanımı önerilmekte. (Öneri Düzeyi: Zayıf Kanıt Düzeyi: Düşük)

Kılavuzun tamamı ve diğer SSTI enfeksiyonları için: http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2014/06/14/cid.ciu296.abstract