Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar: Bölüm – 5

“Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar” yazı dizisinde, travma yönetiminin temel başlıklarını, en güncel yaklaşımlarla kısa, öz ve sahaya yönelik ipuçlarıyla ele alacağız. Her bölüm, hem yeni başlayanlar hem de sahada deneyimli olanlar için tekrar niteliğinde sade ama etkili bilgiler sunmayı amaçlıyor.

Disability (Nörolojik Durum): Nörolojik Değerlendirme ve Yönetim

xABCDE yaklaşımının “D” basamağı olan Disability, travma hastasında beyin ve omuriliğin hızlı ve etkili değerlendirilmesini kapsar. Travmatik beyin ve omurilik yaralanmaları, ortak patofizyolojik süreçlere sahip olup, sekonder hasarlara karşı oldukça hassastır. Bu nedenle nörolojik sonuçları iyileştirmenin en etkili yolu, erken tanı koymak ve hızlı müdahalede bulunmaktır.

Bu bölümde, intrakraniyal anatomi ile basınç fizyolojisinin beyin hasarlarıyla ilişkisi, spinal hareket kısıtlamasının kimlerde ve nasıl uygulanacağı, travmaya özgü nörolojik öykü alma ve odaklanmış muayene adımları, spinal kord fonksiyonunun muayene ile değerlendirilmesi ve ilgili görüntüleme yöntemleri ele alınacaktır. Ayrıca, nörolojik hedeflerin belirlenmesi, sekonder hasarın önlenmesi, nörojenik şokun tanınması ve kötüleşen nörolojik duruma yaklaşım gibi kritik konular ile hasta sevk süreci tartışılacaktır.

Travmatik Beyin Yaralanmalarında Anatomi, Fizyoloji ve Patoloji

• Travmatik Beyin Yaralanması (TBY), dış bir kuvvet sonucu oluşan anatomik ve fonksiyonel değişikliklerle karakterizedir.
• Primer beyin hasarı, çarpma anında meydana gelir ve doku zedelenmesine yol açarak bilinç düzeyinde ani değişikliğe neden olabilir.
• Sekonder beyin hasarı, primer yaralanmadan sonra ortaya çıkan intrakraniyal ya da sistemik komplikasyonlara bağlı olarak gelişir (örneğin hipotansiyon veya hipoksemi).
• TBY, anatomik yaralanma lokalizasyonuna göre tanımlanır.

Sık Görülen Beyin Yaralanmalarının Patolojik Anatomisi

Ekstradural Hematom (EDH):

• Kafatasının iç yüzü ile dura mater’in paryetal tabakası arasında kan birikimidir.
• Genellikle kranial sütürlerle sınırlıdır ve bikonveks şekildedir.
• Olguların %75’inden fazlası orta meningeal arterin yırtılmasına ve kafatası kırıklarına bağlıdır.
• Vertex EDH, sagittal sinüsten kaynaklanan venöz kanamaya bağlıdır ve genellikle orta hattı geçer.
• İzole EDH vakalarında beyin dokusu genellikle minimal etkilenir; varsa hasar yer değiştirme ve basıya sekonderdir.
• Zamanında cerrahi yapılırsa hastaların çoğu nörolojik sekel olmaksızın iyileşir.

Subdural Hematom (SDH):

• Dura ile araknoid arasında yer alan kan birikimidir.
• Genellikle başın ani yavaşlaması sonucu köprü venlerinin yırtılmasıyla oluşur.
• Araknoid tabakanın da zedelenmesiyle subdural boşlukta BOS ve kan karışımı görülür.
• Görüntülemede hilal şeklindedir ve kranial sütürlerle sınırlı değildir; falx cerebri, tentorium ve falx cerebelli gibi dural yapılarla sınırlıdır.
• Özellikle gençlerde kontüzyonlarla birliktelik sıktır.
• Erişkinlerde çoğu zaman tek taraflı, bebeklerde ise çoğunlukla bilateral görülür.
• Bebeklerde SDH varlığı fiziksel istismar şüphesi oluşturur; özellikle interhemisferik veya parafalksin SDH’ler bu bağlamda önemlidir.

Travmatik Subaraknoid Kanama (tSAK):

• Subaraknoid boşluklarda (sulci, fissür, sisternalar) kan varlığı ile tanımlanır.
• Mekanizması net olmamakla birlikte; küçük ven veya arterlerin yırtılması, arter diseksiyonu ya da kontüzyonlardan doğrudan sızıntı olduğu düşünülmektedir.

Serebral Kontüzyon:

• Beyin parankiminde meydana gelen hasardır.
• Dış kuvvetin doğrudan etkisi ya da ani yavaşlama sırasında beynin kafatasına çarpması ile oluşur.
• Beynin ileri-geri hareketi sırasında hem coup (etki tarafı) hem de contrecoup (karşı taraf) yaralanmaları gelişebilir.
• En sık frontal ve temporal loblarda görülür; bu bölgeler kafatası tabanının pürüzlü yüzeylerine temas eder.
• Kontüzyonlar ilk 24 saat içinde boyut, kanama ve fizyolojik etkiler açısından ilerleyebilir; ilerleme oranı %16 ila %75 arasında bildirilmiştir.

Aksonal Yaralanma:

• Rotasyonel hızlanma veya yavaşlama kuvvetlerine bağlı olarak nöronların kesilmesi (shearing) ile oluşur.
• Beyaz ve gri cevherin özgül ağırlıkları farklı olduğundan, ani yavaşlama sonrası birbirine göre yer değiştirerek aksonların kopmasına, şişmeye ve bağlantıların kaybına neden olur.
• Yaygın aksonal yaralanma, multifokal (çok odaklı) bir tablodur.

Beyin Yaralanmalarının Fizyopatolojisi

İntrakraniyal Basınç ve Herniasyon Sendromları

• İntrakraniyal basınç (İKB), kafatası içindeki beyin, beyin omurilik sıvısı (BOS) ve serebral kan hacminin oluşturduğu basınçtır.
• Yetişkinlerde normal İKB, sırtüstü pozisyonda 7–15 mmHg, ayakta ise –10 mmHg’ye kadar düşebilir.
• Bu üç bileşenden herhangi birinin hacmi artarsa İKB yükselebilir.
• Monro-Kellie doktrini, kafatasının sabit hacimli bir yapı olması nedeniyle beyin, BOS, kan hacmi ve patolojik kitlelerin toplam hacminin sabit kalması gerektiğini ifade eder.
• Bir bileşenin hacmi artarsa, diğerlerinden biri azalmalıdır; aksi halde İKB artar.
• Yaralanma sonrası İKB; serebral ödem veya hematomlar nedeniyle artabilir.
• Başlangıçta BOS ve kan hacmindeki kompansatuar azalma ile İKB sabit tutulabilir.
• Patolojik hacim artışı devam ederse kompansasyon tükenir, İKB yükselir ve serebral iskemi gelişir.
• Kafaiçi alan, dural septalarla bölünmüş farklı kompartmanlardan oluşur.
• Komşu kompartmanlar arasındaki basınç farkı, beyin dokusunun bir kompartmandan diğerine yer değiştirmesi (herniasyon) ile sonuçlanabilir.
• Bu durum, tedavi edilmeyen intrakraniyal hipertansiyonun son aşamasıdır ve beyin ölümüyle sonuçlanabilir.

Unkal Herniasyon

• Tek taraflı transtentorial (unkal) herniasyon, en sık görülen herniasyon sendromudur.
• Temporal lobun tentoryum kenarından aşağı doğru itilmesiyle oluşur.
• Bilinçte giderek azalma, yaralanma tarafında pupilla dilatasyonu (3. kranial sinir felci) ve ilerleyici anormal postür ile karakterizedir.

Subfalksin ve Santral Herniasyon

• Subfalksin herniasyon, beyin dokusunun falx cerebri altından karşı tarafa doğru itilmesiyle oluşur; genellikle tek taraflı frontal veya parietal kitlelere bağlıdır.
• Santral herniasyon, serebral hemisferin aşağı itilerek mezensefalonun sıkışmasına ve yer değiştirmesine yol açar.
• Bu tip herniasyonlar bilinç bozukluğu, anormal postür ve bozulmuş solunum ile seyreder.
• Genellikle TBY’nin ölümcül sekelidir.

Serebral Kan Akımı

• Serebral kan akımı (SKA), dakika başına 100 gram dokuya düşen kan hacmiyle ölçülür.
• SKA, kalbin istirahat halindeki debisinin yaklaşık %15’ini oluşturur.
• Serebral perfüzyon basıncı (SPB), ortalama arter basıncı (OAB) ile İKB arasındaki farktır.
• Normal SPB ortalaması 60–80 mmHg’dir.
• Beynin, OAB ya da SPB geniş bir aralıkta değişse bile sabit SKA’yı sürdürebilme yetisine serebral otoregülasyon denir.
• Otoregülasyon, serebral vasküler direncin değiştirilmesiyle sağlanır:
• SPB veya OAB düştüğünde damarlar genişler.
• SPB veya OAB yükseldiğinde damarlar daralır.
• Bu sayede SKA sabit kalır.
• Yaralanma ile bu fizyolojik otoregülasyon bozulursa SKA, SPB ile birlikte değişir. Bu durum beyin dokusunu hipo- veya hiperperfüzyona, iskemiye, kanama artışına ve İKB yükselmesine yatkın hale getirir.

Omurilik Yaralanması

Anatomi

• Omurga; 7 servikal (S), 12 torakal (T) ve 5 lomber (L) hareketli omurdan oluşur. Bunları, birleşik haldeki 5 sakral ve 4 koksigeal omur takip eder.
• C1 (atlas) omuru halka şeklindedir, belirgin bir korpusu yoktur ve kafatası ile oksipital kondiller üzerinden eklem yapar.
• C2 (aksis) omuru, yukarı doğru uzanan dens (odontoid çıkıntı) ile C1’in ön arkıyla eklemleşir. Bu yapı, densin arka kısmını saran transvers bağ ile stabilize edilir.
• C3’ten torakolomber seviyeye kadar olan omurlar; korpus, bilateral pediküller, lamina ve faset eklemlerinden oluşur.
• Çeşitli bağ yapıları (ligamentler) omurgaya stabilite kazandırır ve aşırı hareketi sınırlar.
• Omur gövdeleri ve diskler kompresif yükleri, bağ yapıları ise rotasyonel, traksiyonel ve kesici (şeyr) kuvvetleri taşır.
• Nukal bağ, torakal ve lomber seviyelere kadar supraspinöz bağ olarak devam eder.
• Omurilik ve meninksler vertebral kanal içinde yer alır ve bu kanal erişkinlerde foramen magnumdan L1–L2 seviyesine kadar uzanır.
• Omuriliğin gri cevheri, merkezde yer alır ve dorsal (duyusal) ile ventral (motor) zonlara ayrılır.
• Beyaz cevher, çevresel yerleşimlidir; dorsal kolumlar duyusal, anterior ve lateral kolumlar karışık (duyusal ve motor) lifler içerir.

Fizyopatoloji

• Travmatik Omurilik Yaralanması (OY) olgularının yarısı yalnızca omurilik hasarı ile, dörtte biri ise beyin, göğüs ve ekstremite gibi eşlik eden yaralanmalarla birlikte başvurur.
• Çoklu travmalı hastalarda OY’nin yönetimi, diğer yaralanmaların sekonder hasara yol açma riski nedeniyle daha zordur.
• Omurgaya yönelik künt veya delici travmalar, OY’ye çeşitli mekanizmalarla neden olabilir.
• Yaralanmalar, omurganın en hareketli bölgelerinde daha sık görülür. Bu nedenle servikal yaralanmalar tüm OY’lerin >%50’sini oluşturur.
• Özellikle C3–C7 arası, servikal kırıkların %65’inden ve çıkıkların %75’inden sorumludur.
• Servikal omurga yaralanmaları, torakal veya lomber yaralanmalara göre daha yüksek morbidite ve mortalite oranına sahiptir.

Nörojenik Şok

• Nörojenik şok, vazomotor tonus ve kardiyak sempatik innervasyonun kaybına bağlı olarak gelişen dağıtıcı tipte bir şok tablosudur.
• T6 ve üzeri omurilik yaralanmalarında, sempatik zincirin kesintiye uğraması sonucu vagal tonus baskın hale gelir.
• Düşük kan basıncı, omuriliğin perfüzyonunu azaltarak primer hasarın kötüleşmesine yol açabilir.
• Yaralanma seviyesi ne kadar kraniyalse ve hasar ne kadar tam ise, şok o kadar şiddetli ve dirençli olur.
• Kardiyovasküler etkiler saatler içinde gelişebilir ve 1 ila 3 hafta sürebilir.
• Nörojenik şok, hemorajik şoktan farklı olarak hipotansiyon ve bradikardiyle birlikte ılık ve kuru cilt ile seyreder.
• Değerlendirme ve yönetimde xABCDE yaklaşımı uygulanmalıdır.

Spinal Şok

• Spinal şok, adı “şok” olsa da hemodinamik bir tablo değildir.
• OY sonrası, lezyonun distalinde geçici kas tonusu kaybı ve arefleksi ile karakterizedir.
• Spinal şokun süresi, yaralanmanın şiddeti ve hızıyla ilişkilidir; günlerce veya bir haftaya kadar sürebilir.
• Sepsis veya kritik hastalık polinöropatisi, spinal şokun süresini uzatabilir.
• Spinal şokun çözülme süreci, lezyon distalindeki reflekslerin geri dönmesiyle anlaşılır; plantar refleks veya bulbokavernöz refleksin geri dönmesi bu süreci gösterir.

Spinal Hareket Kısıtlaması

• Omurga yaralanması olan hastalarda omurganın aşırı hareketi, mevcut hasarı ağırlaştırabilir ya da omurilikte yeni bir hasara yol açabilir.
• Bu nedenle, “spinal immobilizasyon” yerine “spinal hareket kısıtlaması (SHK)” terimi tercih edilir; çünkü mevcut teknikler tam immobilizasyon sağlamaz.
• SHK; servikal kolye, sırt tahtası (yalnızca kısa süreli kullanım için), kepçe sedye, vakum atel, sedye üzerinde nötral pozisyon veya benzeri cihazlarla sağlanabilir.
• Omurganın tamamına SHK uygulanır; çünkü nonkontiguöz (aralıklı) yaralanma riski yüksektir.
• Doğru boyutta servikal kolye, SHK’nin temel bileşenlerinden biridir.
• SHK uygulamasında baş, boyun ve gövde aynı hat üzerinde hizalanarak hareket kısıtlanır.
• SHK, oturur pozisyonda uygulanmaz.
• Yüzeyler arası hasta transferi dikkatle yapılmalı; transfer sırasında uzun sırt tahtası, kepçe sedye veya vakum yatak gibi araçlarla aksiyel omurga hareketleri en aza indirilmelidir.
• Delici travmalarda, klinik muayene spinal travmayı düşündürmüyorsa rutin SHK ve servikal kolye uygulanmaz. Ancak şüpheli durumlarda SHK ve kolye endike olabilir.
• Pediatrik hastalarda SHK, Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) önerilerine göre uygulanır.
• Çocuklarda bitişik veya aralıklı çok seviyeli omurga yaralanmaları oldukça nadirdir.
• Basınç yarası riskini azaltmak ve konforu artırmak amacıyla çocuklarda vakum yatakları tercih edilir ve sırt tahtasında kalma süresi kısa tutulur.
• Küçük çocuklarda baş-gövde oranı daha yüksek olduğu için, aşırı boyun fleksiyonunu önlemek ve nötral omurga pozisyonunu korumak adına ilave yastıklama yapılabilir.

Birincil Değerlendirme Aşamasında Nörolojik İnceleme

• Beyin ve omurilik fonksiyonlarının değerlendirilmesi, Birincil Değerlendirme sırasında Disability (D) basamağında yapılır.
• Havayolu sorunu nedeniyle entübasyon planlanıyorsa, RSI ilaçları verilmeden önce hızlı ve odaklanmış bir nörolojik değerlendirme yapılması önerilir:

1. Pupilla yanıtı
2. Kaba ekstremite motor ve duyu fonksiyonu
3. Glasgow Koma Skalası (GKS) skoru

• Hasta öyküsü, mümkünse sağlık ekibi, olaya tanık olan kişiler veya hasta kendisinden (TBY hafifse veya yoksa) alınır.
• Antikoagülan veya antitrombosit ilaç kullanımı, ilgili klinik durumlarda mutlaka sorgulanmalıdır.
• Olaydan geçen tahmini süre, olay yerindeki GKS, pupilla büyüklüğü ve reaksiyonları, nörolojik durum değişiklikleri gibi bilgiler sağlık ekibinden alınarak kaydedilmelidir.
• Bilinç kaybı + kısa süreli normale dönme + ardından tekrar bilinç kaybı öyküsü, genellikle ekstradural hematom (EDH) varlığı ve genişlemesiyle ilişkilidir.
• GKS değerlendirmesi şu şekilde yapılır:
• Önce uyaran olmadan spontan aktivite gözlenir.
• Ardından sözel uyaran verilir; göz açma, sözel yanıt ve üst ekstremite motor yanıt değerlendirilir.
• Yanıt yoksa ağrılı uyaran (örneğin parmak ucu basısı, supraorbital bası, trapezius sıkma) uygulanır ve yanıtlar kaydedilir.
• Beyin hasarının şiddeti, resüsitasyon sonrası, sedasyon veya kas blokajı olmadan ölçülen toplam GKS ile tanımlanır.
• Pupilla muayenesinde:
• Göz kapakları nazikçe açılarak pupillanın istirahat halindeki çapı ve şiddetli ışığa yanıtı değerlendirilir.
• Bilateral orta genişlikte (4–5 mm) ve ışığa yanıt vermeyen pupillalar, mezensefalon hasarına işaret edebilir.
• Beyin herniasyonunda ipsilateral (aynı taraflı) pupilla dilatasyonu gelişir.
• Asimetrik motor yanıt, tek taraflı intrakraniyal kitle lezyonu veya omurilik yaralanmasını gösterebilir.
• Bilateral sabit ve dilate pupillalar, genellikle kötü prognoz göstergesidir.

Birincil değerlendirme sırasında, klinisyen:

• Ekstremitelerde tek taraflı veya belirli uzuvlarda hareket kaybı gibi asimetrik motor ya da duyu bulgularına dikkat eder.
• Tam ve yüksek seviyeli (proksimal) OY olan hastalar, yalnızca yüz ifadesi veya boyun hareketiyle yanıt verebilir.

İkincil Değerlendirmede Nörolojik Durum (Disability) İncelemesi

Birincil değerlendirme tamamlandıktan sonra yapılan ikincil değerlendirmede, hastaya baştan ayağa sistematik bir fizik muayene yapılır.
Beyin ve omurilik fonksiyonları bu aşamada yeniden değerlendirilir ve kaydedilir.
Omurga yaralanmalarının çoğu bu değerlendirme sırasında fark edilir.
Yaralanma mekanizması veya başka bulgular spinal yaralanma ile uyumluysa, ikincil değerlendirme boyunca Spinal Hareket Kısıtlaması (SHK) sürdürülür.
Hem künt hem de delici travmalar Omurilik Yaralanması (OY) sebebi olabilir.

Dış Muayene

• Baş ve boyun muayenesinde şunlar araştırılır:

1. Kafatası deformitesi
2. Açık kırık
3. Beyin herniasyonu
4. Skalp laserasyonları
5. Burun veya kulaktan BOS kaçağı
6. Bazal kırık belirtileri (örneğin rakun gözü, mastoid bölge ekimozu)

• Delici ve diğer yara yerlerinin yeri belirlenir ve belgelenir.
• Omurga boyunca ve paravertebral kas yapıları elle palpasyonla incelenir; deformite veya lokal hassasiyet araştırılır.
• Vertebra kırıkları veya subluksasyonlar, bazen elle hissedilebilen bir “step-off” bulgusu ile fark edilebilir.
• Barsak veya mesane kontrolü kaybı ile priapizm, OY düşündürmelidir.
• SHK sürdürülerek, posterior servikal bölge nazikçe palpasyonla incelenir.

Yaralanmanın Sınıflandırılması

• OY; tam (komplet) veya kısmi (inkomplet) olarak sınıflanır.
  • Parapleji: torakal ya da lomber düzeyde yaralanma
  • Tetrapleji/Kuadripleji: servikal düzeyde yaralanma
• Yaralanma düzeyinin altında motor veya duyu fonksiyonu varsa, bu inkomplet OY anlamına gelir.
• İkomplet yaralanma belirtileri:
  • Alt ekstremitelerde duyu veya istemli hareket
  • Sakral bölge duyusu veya motor korunumu
  • İstemli anal sfinkter kasılması
  • İstemli ayak parmağı fleksiyonu
• Sakral refleksler (bulbokavernöz refleks, anal wink), tek başına sakral korunum olarak değerlendirilmez.
• Duyu değerlendirmesi, dermatomer seviyelerinde duyu kaybı olup olmadığını belirlemek için yapılır.
• Dermatom: spesifik bir spinal sinir kökü tarafından innerve edilen deri alanıdır.
• Sensör seviyenin tanımı: normal duyunun olduğu en alt (kaudal) dermatomer; bu seviye iki taraf arasında farklılık gösterebilir.

 

Motor Muayene ve Refleksler

• Motor muayene; TBY veya OY’ye bağlı motor kaybı olup olmadığını ortaya koyar.
• Ana ekstremite kas grupları sistematik ve bilateral olarak test edilir.
• Kas gücü 0 (paralizi) ile 5 (tam güç) arasında derecelendirilir.
• Rektal muayene ve spinal refleks değerlendirmesi yapılır.
• Rektal tonus ve duyu varlığı, lezyon düzeyinin altında kalan nörolojik fonksiyonun tek göstergesi olabilir.
• Bu bulgular, yaralanmayı “tam” yerine “kısmi” olarak yeniden sınıflandırmaya olanak tanır ve prognoz ve tedaviyi etkiler.
• Bulbokavernöz refleksin varlığı ya da yokluğu test edilir.
• Priapizm, genellikle tam servikal OY ile ilişkilidir.

 

ASIA Skoru

• American Spinal Injury Association (ASIA) skoru, OY düzeyini ve şiddetini sınıflandırmak için kullanılan standart bir sistemdir.
• ASIA muayenesi; myotom, dermatom ve rektal tonus değerlendirmesini içerir.
• Fonksiyonel sonuçlar, başlangıçtaki nörolojik yaralanmanın şiddetine bağlı olarak değişkenlik gösterir.
• Yaralanmanın seviyesi de klinik gidişatla ilişkilidir.
• İkomplet OY genellikle daha iyi prognoz taşır.

 

Omurilik Yaralanması Sendromları

• Omurilik Yaralanması Sendromları, kısmi (inkomplet) OY ile birlikte ortaya çıkar ve spesifik nörolojik kayıp paternleriyle karakterizedir.

 

Santral Omurilik Sendromu

• Tüm OY’lerin %15–25’ini oluşturur.
• Genellikle önceden servikal spinal stenozu olan hastalarda servikal hiperekstansiyon ile ilişkilidir.
• Üst ekstremitelerde motor kayıp, alt ekstremitelere göre orantısız olarak daha belirgindir.
• Duyusal kayıp ve mesane/barsak disfonksiyonu değişen derecelerde görülebilir.
• Yaşlı hastalarda daha yaygındır.

 

Brown-Séquard Sendromu

• Nadirdir, tüm OY’lerin yaklaşık %4’ünü oluşturur.
• Genellikle silah veya bıçak yaralanması gibi tek taraflı spinal kord hasarı sonrası görülür.
• Klinik özellikler:
  • Aynı tarafta: vibrasyon, pozisyon duyusu ve ince dokunma kaybı (arka kolum hasarı)
  • Karşı tarafta: ağrı, ısı ve kaba dokunma kaybı (spinotalamik trakt hasarı)
  • Aynı tarafta: motor fonksiyon kaybı (kortikospinal trakt hasarı)

 

Periferik Sinir Yaralanmaları

Künt ve delici travmalar, periferik sinir sisteminde hasara yol açabilir.

Periferik Sinir Yaralanması (PSY) kalıcı sakatlık ve yaşam kalitesinde düşüşe neden olabilir.

Tanı, dikkatli bir nörolojik muayene ile konur.

PSY genellikle arter, ven ve eklem çıkığı yaralanmalarıyla birlikte görülür.

Eklem çıkığı ile birlikte PSY varsa, acil redüksiyon gerekir.

Sinir hasarı tespit edildiğinde, olanak varsa periferik sinir cerrahisi uzmanına danışılır.

Değerlendirmeye Yardımcı Görüntüleme Yöntemleri

Genel İlkeler

• Beyin ve omurga yaralanmalarının görüntüleme ile değerlendirilmesi, travma hastasında kapsamlı yaklaşımın bir parçasıdır.
• Görüntüleme öncesinde xABCDE değerlendirmesi tamamlanmalı, kardiyak ve solunumsal stabilite sağlanmalıdır.
• GKS ≤ 12 olan hastalar ya da yüksek riskli travma mekanizması (patlama, yüksek hızlı çarpışma, yüksekten düşme) olan hastalar için mümkünse çok kesitli tüm vücut BT tercih edilir.
• Daha ileri merkezde tedavi gerekecekse, görüntüleme işlemi sevki geciktirmemelidir.

Travmatik Beyin Yaralanması (TBY)

Tercih Edilen Görüntüleme

• TBY için ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi, kontrastsız beyin BT’sidir.
• Bu yöntem; erişilebilirlik, hız, maliyet etkinliği ve akut intrakraniyal patolojileri (kanama, ödem, yer değişikliği, kırık) saptamadaki duyarlılığı nedeniyle tercih edilir.
• GKS ≤ 12, BT endikasyonudur çünkü bu hastaların >%80’inde beyin yaralanması saptanır.
• Klinik kararlarda Canadian CT Head Rule, New Orleans Kriterleri ve NEXUS Head CT gibi algoritmalar referans alınabilir.

 

BT Bulgularının Yorumlanması

• TBY farklı radyolojik paternlerle ortaya çıkabilir:
  • Kafatası kırığı
  • Ekstradural hematom (EDH): lens şeklinde, hiperdenz, sütürleri geçmez
  • Subdural hematom (SDH): hilal şeklinde, hiperdenz, sütürleri geçer
  • Travmatik subaraknoid kanama (tSAK)
  • Hemorajik kontüzyonlar: düzensiz, hiperdenz, değişken büyüklükte
  • Yaygın aksonal yaralanma (YAY): beyaz cevherde peteşiyal kanamalar
  • Serebral ödem
• Akut kan, BT’de hiperdenz (beyaz) görünür.
• BT, İKB’nin artmış olduğunu gösterebilir ve bu bilgi İKB düşürücü önlemlerin erken başlatılmasına olanak tanır.
• Pneumoselafali (intrakraniyal hava), açık kafa kırıkları, kraniofasiyal travma veya sinüs yaralanmasıyla ilişkilidir.
• Artmış İKB’ye ait BT bulguları:
  • Bazal sisternaların silinmesi ya da kompresyonu
  • 5 mm orta hat kayması
  • Gri-beyaz cevher ayrımının kaybı

 

Omurga Yaralanması

Servikal Omurganın Klinik Olarak Temizlenmesi

• Önemli omurga yaralanmalarını tanımak için sistematik klinik muayene ve uygun görüntüleme gerekir.
• Nörolojik defisit, servikal hassasiyet veya boyun ağrısı, görüntüleme için endikasyondur.
• Düşük riskli hastalarda, uygun klinik karar kurallarıyla (örneğin Canadian C-spine Rule, NEXUS) servikal hareketsizlik cihazı görüntüleme yapılmadan çıkarılabilir.
• Bu kurallar çocuklar ve yaşlılarda genellikle kullanılmaz; performansları sınırlıdır.
• Klinik muayene ile değerlendirme süreci:
  • Cihaz gevşetilir ama sabit tutulur
  • Posterior boyun palpe edilir
  • Orta hat hassasiyeti yoksa, hasta aktif olarak boynunu 45 derece sağa-sola, fleksiyon ve ekstansiyon ile hareket ettirir
  • Ağrı veya nörolojik semptom yoksa cihaz çıkarılır
  • Tam hareket açılamıyorsa, cihaz sürdürülür ve ileri görüntüleme yapılır

 

Omurga Görüntüleme Yöntemleri

• Servikal ve torakolomber omurganın değerlendirilmesinde tercih edilen yöntem, çok kesitli BT’dir.
• Düz grafiler, düşük duyarlılık nedeniyle başlangıç değerlendirmede sınırlı rol oynar.
• Künt TBY’li hastaların yaklaşık %10’unda servikal omurga yaralanması vardır.
• Servikal kırığı olan hastaların %10’unda, omurganın farklı bir bölgesinde eş zamanlı (nonkontiguöz) kırık bulunur.
• Servikal omurga, kraniyoservikal bileşkeden servikotorasik bileşkeye kadar görüntülenmelidir.
• BT mevcut değilse, düz grafiler (lateral, AP, açık ağız odontoid) çekilir.
• Lateral grafide oksiput, C1–C7 ve T1 mutlaka görülmelidir.
• Gerekirse swimmer’s view ile alt servikal bölge netleştirilir.
• Odontoid görünüm, C1–C2 eklem ilişkilerini gösterir.
• AP görüntü, lateralde görünmeyen tek taraflı faset dislokasyonunu saptamaya yardımcı olabilir.
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) yumuşak doku, disk ve ligament hasarlarını gösterebilir; genellikle ikincil değerlendirme sonrası ve sevkle birlikte cerrah kararıyla istenir.

 

Servikal BT Yorumlama

• Servikal yaralanmalar; stabilite, lokalizasyon ve mekanizmaya (fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon, kompresyon) göre tanımlanır.
• İki kolondan oluşan değerlendirme sistemi:
  • Ön kolon: korpus, diskler, anterior-posterior bağlar
  • Arka kolon: laminalar, pediküller, spinal kanal
• Multidetektör BT ile değerlendirmede 4 hizalama hattı kullanılır:
  • Anterior vertebral hattı
  • Posterior vertebral hattı
  • Spinolaminar hat
  • İnterspinöz hat
• Bu hatlar normalde düzenli ve kesintisiz eğrilik oluşturur.

 

Torakal ve Lomber Omurga

• Torakal ve lomber omurga; 3 dikey kolon prensibi ile değerlendirilir.
• Stabilite, bu üç kolondan en az ikisinin sağlamlığına göre belirlenir.
• Bu sistemin geçerliliği konusunda sınırlı veri vardır.

 

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

• MRG; bağ dokuları, diskler, sinir kökleri ve spinal kord hakkında bilgi verir.
• CT ile görülemeyen, klinik muayenede şüpheli yaralanmaların doğrulanmasında kullanılır.
• Başlangıç değerlendirmede rutin olarak kullanılmaz.
• Cerrahi planlama ve ileri değerlendirme için tercih edilir.

 

Künt Serebrovasküler Yaralanma (KSVY)

• Nadir görülse de tedavi edilmezse ciddi sonuçlara yol açabilir.
• Servikal omurga yaralanması saptanan hastalarda, BT anjiyografi veya manyetik rezonans anjiyografi ile değerlendirme yapılmalıdır.
• Geleneksel tarama kriterleri, klinik olarak anlamlı olabilen KSVY vakalarının yaklaşık %20’sini gözden kaçırabilir.
• Baş ve boyun BT’si çekilen tüm hastalarda, önemli travma mekanizması varsa, boyun BT anjiyografi önerilir.

Aşağıdaki durumlardan biri varsa KSVY açısından görüntüleme yapılması önerilir:

• Travma mekanizması nedeniyle baş veya servikal BT çekilmiş olması
• Skalp degloving (soyulma) yaralanması
• GKS < 6 ile seyreden şiddetli TBY
• Torakal yaralanmalarla birlikte TBY
• Nörogörüntüleme ile açıklanamayan nörolojik bulgular
• Fokal nörolojik defisit (örneğin geçici iskemik atak, hemiparezi, vertebrobaziller semptomlar, Horner sendromu)
• BT veya MRG’de serebral iskemi ya da vasküler alanda ödem
• Karotid kanalı veya petroz temporal kemiği içeren kafatası taban kırığı
• Kompleks kafatası kırıkları (örneğin frontal sinüs, orbit gibi yapıları içeren)
• Le Fort II veya III yüz kırığı paterni
• Mandibula (alt çene) kırığı
• Servikal omurga kırığı
• Boyun, burun veya ağızdan gelen arteriyel kanama
• Boyun yumuşak doku yaralanmaları (örneğin emniyet kemeri izi, asılma, hematom)
• Hipoksik-iskemik beyin hasarı ile seyreden başarısız asılma
• Clothesline tipi yaralanma veya emniyet kemeriyle oluşan cilt abrazyonuna eşlik eden belirgin şişlik, ağrı veya mental durum değişikliği
• Boyun yumuşak dokuda krepitasyon
• 50 yaş altındaki hastada servikal üfürüm duyulması
• Üst kaburga kırıkları
• Torasik damar yaralanmaları
• Künt kardiyak rüptür

Değerlendirmeye Yardımcı Laboratuvar ve Noninvaziv Yöntemler

Laboratuvar Değerlendirmesi

• Travmatik Beyin Yaralanması (TBY) için yapılan laboratuvar tetkikleri şunlardır:
  • Tam kan sayımı
  • Trombosit sayısı
  • Koagülasyon profili
  • Biyokimya analizi (laktat düzeyi dahil)
• Önceden varfarin kullanımı olan hastalarda INR ölçümü önemlidir.
  • Hedef INR değeri ≤ 1.4 olarak belirlenmiştir.
• Arter kan gazı analizi, varsa, hipoksemi ve hiperkapninin düzenli takibi için kullanılır.
• Kullanılabiliyorsa, yataşbaşı viskoelastik değerlendirme, koagülasyon durumunu belirlemede yardımcı olur.
• Henüz rutin kullanıma girmemekle birlikte, aşağıdaki beyin hasarı biyobelirteçleri, bazı seçilmiş TBY olgularında BT gerekliliğini belirlemede araştırılmaktadır:
  • GFAP (glial fibrillary acidic protein)
  • UCH-L1 (ubiquitin carboxy-terminal hydrolase L1)
  • S100B (S100 kalsiyum bağlayıcı protein)

 

İntrakraniyal Basıncın Noninvaziv Değerlendirilmesi

• Optik sinir kılıf çapı ölçümü, merkezi sinir sistemi meninksleriyle devamlı olan optik sinir kılıfının ultrasonografi ile çapının değerlendirilmesidir.
• Bu yöntem, İKB değişikliklerini yansıttığı için yataşbaşı uygulanabilir.
• Kısıtlılıkları şunlardır:
  • Teknik uzmanlık gerektirmesi
  • Cihaz erişimiyle ilgili sınırlılıklar
  • Yükselmiş İKB tanısı için kesin eşik değerde fikir birliği bulunmaması

Müdahaleler ve Tedavi Yaklaşımları

Genel İlkeler

• TBY ve OY’de hızlı ve uygun yönetim, sağkalımı artırır, sekonder hasarı önler ve uzun dönem sakatlığı azaltır.
• Hipoksi ve hipotansiyon, bu hastalarda özellikle zararlıdır ve mortaliteyi artırır.
• Ana hedef, sekonder nöronal hasarı azaltarak hasarın ilerlemesini önlemektir.

 

Hastane Öncesi Dönem

• Hipoksinin TBY’deki etkisi olumsuzdur; her hipoksi atağı tedavi edilir, ancak asıl hedef önlemektir.
• Oksijen mevcutsa, tüm hastalara verilmelidir.
• Hedef SpO₂ ≥ %94 olacak şekilde izlenmelidir.
• Gerekli durumlarda ek havayolu girişimleri yapılır.
• Kafatası taban kırığı, yüz travması veya orta yüz/yumuşak damak hasarı varsa nazofaringeal airway kullanılmaz.
• GKS < 9 olan hastalarda ve yerel protokoller doğrultusunda, deneyimli ekip varsa entübasyon ve mekanik ventilasyon yapılabilir.
• Yerel koşullara göre entübasyon hastaneye ertelenebilir.
• Yeterli oksijenasyon sağlanarak hastane öncesi süre en aza indirilmelidir.

 

Hastane Dönemi

• xABCDE sıralamasına göre resüsitasyon uygulanır.
• Mevcutsa, nörotravma konusunda deneyimli ekip erken sürece dahil edilmelidir.
• Beyin ve omuriliğe yeterli perfüzyon ve oksijenasyon sağlanarak sekonder nörolojik hasar önlenmeye çalışılır.
• Hipoksi, hipotansiyon ve ventilasyon bozuklukları önlenmelidir.
• Nörolojik yaralanma şüphesi olan olgularda, oksijenasyon ve kan basıncı hedefleri daha yüksektir.
• Tablo 1 ve 2’de hasta yönetimindeki hedef ve optimal değerler özetlenmiştir.

Yaş Grubu	Travmatik Beyin Yaralanması
15 yaş ve üzeri	Sistolik Kan Basıncı ≥ 100 mmHg
15 yaş altı	Sistolik Kan Basıncı > 5. persantil

 

Kategori	Parametre	Optimal Değer
Klinik Parametreler	Sistolik Kan Basıncı	≥ 100 mmHg
	Ortalama Arter Basıncı	> 80 mmHg
	Vücut Isısı	36–38°C
	Pulse Oksimetre (SpO₂)	≥ %94
Laboratuvar Parametreleri	Glukoz	100–180 mg/dL
	Hemoglobin	> 7 g/dL
	INR	≤ 1.4
	Serum Sodyum	135–145 mEq/L
	Serum Osmolalite	< 320 mOsm
	PaO₂	80–100 mmHg
	PaCO₂	35–45 mmHg
	pH	7.35–7.45
	Trombosit	≥ 75 × 10³/mm³
Nörolojik İzlem Parametreleri	Serebral Perfüzyon Basıncı	60–70 mmHg
	İntrakraniyal Basınç	< 22 mmHg
	PbtO₂ (Beyin Dokusu O₂ Basıncı)	≥ 15 mmHg

 
Havayolu ve Solunum (Airway and Breathing)

• TBY’de tek bir kısa hipoksi epizodu bile mortaliteyi artırır.
• GKS ≤ 8 olan hastalarda entübasyon endikedir.
• Ajitasyon, nörolojik kötüleşme, C5 seviyesinin proksimalinde OY ya da refrakter hipoksemi varlığında da entübasyon düşünülmelidir.
• Havayolu işlemleri sırasında baş-boyun manuel olarak sabitlenmelidir.
• Gerekirse servikal kolluğun ön kısmı gevşetilerek ağız açıklığı artırılır ve laringoskopi görüşü iyileştirilir.
• Boyun hareketlerinin kısıtlanması ve eşlik eden yüz yaralanmaları, maske ile ventilasyon ve entübasyonu zorlaştırabilir.
• Entübasyon, tercihen zor havayolu yönetiminde deneyimli bir klinisyen tarafından yapılmalıdır.
• Entübasyon başarısız olursa, cerrahi havayolu açılması gerekir.

Dolaşım (Circulation)

• Hem TBY hem OY’de hipotansiyon prognozu kötüleştirir.
• TBY’de hipoksi + hipotansiyon varlığı, ölüm riskini iki katına çıkarır.
• OY varlığında hipotansif resüsitasyon (permissive) önerilmez.
• Kan ürünleri yoksa, izotonik sıvı (örneğin %0.9 NaCl) tercih edilir. Ancak kan ürünleri ilk tercihtir.
• Dengeli kristalloidlerin kullanımı, taburculuk sonuçlarını olumsuz etkileyebilir.
• Dekstroz içeren hipotonik sıvılar, serebral ödemi artırabileceği için kullanılmaz.
• Prehospital ortamda TBY hastalarında hipertonik solüsyon, normal salin üzerine üstünlük göstermemiştir.
• Sıvı/kana rağmen hipotansiyon devam ederse, vazopressör başlanabilir.
• Fenilefrin ve norepinefrin en sık tercih edilen ajanlardır.

Nörojenik Şok

• Nörojenik şok, genellikle T6’nın proksimalindeki OY sonrası gelişir.
• İlk tedavi, yeterli damar içi volüm sağlamaktır.
• Kan kaybı varsa kan ürünleri, kontrol sağlandıktan sonra kristalloid sıvılar kullanılır.
• İzole OY vakalarında MAP 85–90 mmHg hedefiyle 7 gün süreyle tansiyon desteği sağlanmalıdır.
• Hedefe ulaşılamazsa vazopressör tedavisi eklenir:
  • Norepinefrin, α-1 ve β-1 etkileri ile vazokonstriksiyon, kalp hızı ve kontraktiliteyi artırır.
  • Fenilefrin, yalnızca α-1 etkili olduğu için T6 üzeri OY olanlarda bradikardiyi kötüleştirebilir.
• Vazopressörler tercihen santral yolla verilir, acil durumlarda periferik IV kullanılabilir.

Transfüzyon Hedefleri ve Koagülopati

• Kan kaybı, kan veya kan ürünleriyle yerine konmalıdır.
• Eşzamanlı pıhtılaşma faktörü replasmanı, serebral kontüzyon progresyonunu azaltabilir.
• Hemorajik şok tedavisi ve koagülopati yönetimi, önceki bölümlerde detaylandırılmıştır.
• TBY veya OY sonrası hedef: Hemoglobin ≥ 7 g/dL
• Politravmalı hastaların %25–30’unda koagülopati gelişir ve bu durum TBY/OY’de hızla düzeltilmelidir.
• Tüm beyin yaralanmalarının yaklaşık üçte biri, ilk saatlerde genişler; bunun bir kısmı tedavi gecikmesi veya koagülopati düzeltilememesi nedeniyledir.
• TBY’ye özgü koagülopati mekanizması net olmamakla birlikte, genel travma nedenli koagülopati mekanizmaları etkili olabilir.
• Özellikle yaşlı hastalarda, travma öncesi antikoagülan/antiplatelet ilaç kullanımı sıktır.
• Bu ilaçların varlığı hızla belirlenmeli ve etkileri geri çevrilmelidir.
• Trombosit transfüzyonunun TBY hastalarında rutin kullanımı tartışmalıdır;
  • Ancak nöroşirürjik girişim planlanıyorsa endikedir.
• Koagülasyon hedefleri:
  • INR < 1.5
  • Trombosit ≥ 75.000/mm³
  • Normotermi
  • Normal pH

 

Traneksamik Asit (TXA)

• Orta-şiddetli TBY ve ilk 3 saat içinde başvuran hastalarda TXA kullanımı güvenlidir ve mortaliteyi azaltabilir.
• Doz seçenekleri:
  • Tek doz: IV 2 g
  • Alternatif: IV 1 g 10 dakikada, ardından 1 g / 8 saatte infüzyon
• TXA’nın şu durumlarda faydalı olabileceği düşünülmektedir, ancak kesin kanıt yoktur:
  • Bilateral reaktif pupilli şiddetli TBY
  • İntrakraniyal kanamalı hafif TBY

Analjezi ve Sedasyon

• Entübe TBY hastalarına, ağrı ve ajitasyonu kontrol altına almak için intravenöz analjezi ve sedasyon uygulanır.
• Uygun sedasyon ve analjezi, oksijen tüketimini ve serebral kan akımını (SKA) azaltarak, beyin sıvı hacmini ve İKB’yi düşürür.
• Sedasyon; ventilatör ile hasta uyumunu artırır ve sempatik yanıtları azaltarak hipertansiyon ve taşikardiyi önleyebilir.
• Kısa etkili ajanlar (örneğin propofol, fentanil), nörolojik muayenelerin düzenli yapılabilmesi için tercih edilir.
• Propofol, bolus veya infüzyon sonrası hipotansiyona neden olabilir; bu nedenle kan basıncı ve hemodinami yakından izlenmelidir.
• Bazı klinisyenler, NMDA reseptör antagonizması yoluyla nöroprotektif etkisi olduğu düşünülen ketamini tercih eder.
• Ketamin, farmakolojik özellikleri nedeniyle İKB’yi artırmadan güvenle kullanılabilir ve prehospital RSI uygulamalarında etkili bir anestezik ajan olarak değerlidir.

 

Kritik Nörolojik Kötüleşme (Critical Neuroworsening)

• “Kritik nörolojik kötüleşme” terimi, nörolojik durumda ani bozulmayı tanımlar ve acil değerlendirme ve müdahale gerektirir.
• Klinik bulgular:
  • GKS motor skorunda ani düşüş
  • Yeni pupilla reaktivite kaybı
  • Yeni pupiller asimetri
  • Bilateral dilate pupillalar
  • Yeni fokal motor defisit
  • Cushing triadı (artmış nabız basıncı, bradikardi, düzensiz solunum)
• Bozulmanın olası nedenleri:
  • Genişleyen intrakraniyal kitle lezyonları
  • Serebral ödem
• Bu bulgular varsa, beklemeden varsayımsal tedavi başlanmalı, ardından BT tekrar edilerek altta yatan neden araştırılmalıdır.

 

Hiperozmolar Tedavi

• Hiperozmolar tedavi, intrakraniyal hipertansiyon ve kritik nörolojik kötüleşme durumlarında kullanılan temel farmakolojik yaklaşımdır.
• Etki mekanizması iki aşamalıdır:
  • Bolusla kalp debisi artar, bu da kan basıncı ve serebral perfüzyon basıncını (SPB) yükseltir.
  • Otoregülasyon sağlamsa, serebral vazokonstriksiyon oluşur, SKA azalır, böylece İKB düşer.
• Hiperozmolar çözelti, kan-beyin bariyerinde osmotik gradyan oluşturarak sıvının beyin dokusundan dışarı çekilmesini sağlar.
• En sık kullanılan ajanlar (Tablo 3):
  • Mannitol
  • Hipertonik salin
• Hipertonik salin, fizyolojik bazı avantajlara sahip olsa da, nörolojik sonuçlar açısından üstünlük gösterdiğine dair kanıt yoktur.
• Hiperozmolar tedavi sırasında:
  • Serum sodyum ve osmolalite düzeyleri sık izlenmelidir.
  • Serum sodyumu 160 mEq/L’nin, osmolalite 320 mOsm’un üzerine çıktığında, ek hiperozmolar tedavi muhtemelen etkisizdir.

Ajan	Doz	Açıklamalar
Mannitol	20% solüsyon: IV bolus, 1 g/kg (5 mL/kg) 5–15 dakikada 4–6 saatte bir tekrar edilebilir	İKB 1–5 dakikada düşer, pik etki 20–60 dakikada görülür Osmotik diürezle hipotansiyonu kötüleştirebilir
Hipertonik salin	%5 solüsyon: 2.5–5 mL/kg, 5–20 dakikada Pediatrik: 2–5 mL/kg, 10–20 dakikada %7.5 solüsyon: 1.5–2.5 mL/kg, 5–20 dakikada %23.4 solüsyon: 30 mL, 10–20 dakikada Pediatrik: 0.5 mL/kg (maksimum doz: 30 mL)	Tercihen santral venöz kateter ile uygulanır Acil durumda periferik IV ile de verilebilir Subkutan infiltrasyon açısından izlenmelidir

 

Nörolojik Kötüleşmede Basamaklı Yönetim

• Eğer henüz yapılmamışsa, endotrakeal entübasyon ve kontrollü mekanik ventilasyon uygulanır.
• Baş, 30°–45° açıyla yükseltilir ve servikal omurga nötral pozisyonda tutulur.
• Servikal omurgada potansiyel instabilite varsa, ters Trendelenburg pozisyonu tercih edilebilir.
• Servikal kolyenin aşırı sıkılığı ve entübasyon tüpünün juguler venlere baskı yapıp yapmadığı kontrol edilir.
• Geçici acil hiperventilasyon (PaCO₂ veya ETCO₂ hedefi: 30–35 mmHg), hayat kurtarıcı bir önlemdir.
• Hiperventilasyon, beyin herniasyonu sırasında İKB’yi hızla düşürür, ancak uzun süreli uygulanması iskemiyi artırabileceğinden önerilmez.
• Analjezi ve sedasyon optimize edilir.
• IV bolus olarak %5 hipertonik salin (250 mL) veya %20 mannitol (250 mL) verilir.
• Normotermi sağlanır, çekirdek vücut sıcaklığı 36°C–37.4°C arasında tutulur.
• Kitle lezyonlarının boşaltılması veya dekompresif kraniyektomi açısından cerrahi değerlendirme yapılır.

TBY’de Cerrahi Yönetim

• İnvazif İKB izlemi
• Eksternal ventriküler drenajİntrakraniyal hematom boşaltılması
• Dekompresif kraniyektomi
• İKB izlemi, genellikle resüsitasyon sonrası GKS 3–8 olan ve anomali gösteren BT bulguları (hematom, kontüzyon, ödem, herniasyon, bazal sisternaların basısı vb.) olan hastalarda yapılır.
  

TBY’de Cerrahi Müdahale Endikasyonları

• Nöroşirürji uzmanı, operasyonun risk ve faydalarını, hastanın karar vericileriyle birlikte değerlendirir.
• GKS yüksek olsa bile, >25 mL’lik travmatik hematomlar, potansiyel kötüleşmeyi önlemek için boşaltılabilir.
• Posterior fossa lezyonlarında daha erken cerrahi düşünülebilir.
• Spesifik cerrahi endikasyonlar:
  • >10 mm kalınlıkta veya >5 mm midline shift ile birlikte olan akut SDH
  • Herhangi bir boyutta SDH ve ≥2 puan GKS düşüşü ya da asimetrik/reaksiyonsuz pupillalar
  • >25 mL hacimli, >15 mm kalınlıklı, >5 mm midline shift’li ya da GKS ≤8 olan akut EDH
  • >5 mm midline shift ya da herniasyon ile birlikte olan, GKS ≤8 hastalarda serebral kontüzyonlar
  • >3 cm çapında veya beyin sapı basısı/hidrosefali yapan serebellar hemoraji
• Serebral hematom boşaltıldıktan sonra, kraniyal kemik parçası hemen yerleştirilmeyebilir (ödemin dekompresyonu için).

Açık Kafatası Kırıkları

• Depresyonun derinliği BT ile ölçülür.
• Cerrahi elevasyon genellikle şu durumlarda düşünülür:
  • Kırık derinliği kemik kalınlığından fazla
  • Kontamine yaralar
• Perioperatif antibiyotik önerilir.
• Şiddetli kontaminasyonda >24 saat antibiyotik düşünülebilir.
• Kontaminasyon azsa ve kırık depresyon göstermiyorsa, sadece temizlik, doku onarımı ve kısa süreli antibiyotik yeterlidir.

 
Dekompresif Kraniyektomi

• Medikal tedaviye dirençli yüksek İKB olan hastalarda kurtarıcı tedavi olarak uygulanır.
• RESCUEicp çalışması, bu yöntemin 24 ayda mortaliteyi azalttığını ve fonksiyonel iyileşmeyi artırdığını göstermiştir.
• 100 hastalık grupta dekompresif kraniyektomi uygulandığında:
  • %33’ü ev dışında bağımsız
  • %33’ü ev içinde bağımsız
  • %33’ü bağımlı şekilde yaşamaktadır

 
Omurilik Yaralanmalarında Cerrahi Müdahale

• Deneyimli merkezlerde, erken spinal dekompresyon ve stabilizasyon sıkça uygulanır.
• Cerrahi, solunum ve hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra planlanabilir.
• Travmadan sonraki 8–24 saat içinde yapılan erken cerrahi müdahaleler, işlevsel iyileşme sağlayabilir.
• Erken cerrahi:
  • Spinal kord kompresyonuna bağlı ek hasarı azaltır
  • Erken mobilizasyona olanak tanır
  • Pulmoner komplikasyon, bası yarası ve derin ven trombozu riskini azaltır

Diğer Yönetim Yaklaşımları

Elektrolit, Glukoz ve Beslenme

• Travmaya ve osmotik tedavilere bağlı sıvı kaymaları, elektrolit takibini çok önemli hale getirir.
• Sodyum seviyesi genellikle 135–145 mEq/L aralığında tutulur; hiponatremiden kaçınılmalıdır.
• Hiponatremi, beyin ödemini artırabileceği için özellikle önlenmelidir.
• Serum sodyumu ve osmolalite düzeyi, özellikle mannitol kullanılıyorsa sık aralıklarla izlenmelidir.
• TBY hastalarında diabetes insipidus (DI) ve inappropriate antidiüretik hormon sendromu (SIADH) / serebral tuz kaybı sendromu gelişebilir.
• Hiperglisemi ve hipoglisemi, klinik sonuçları olumsuz etkiler; glukoz seviyesi 100–180 mg/dL aralığında tutulmalıdır.
• TBY sonrası protein ve enerji eksiklikleri sık görülür; bu nedenle beslenme desteği gereklidir.
• Hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra, tercihen ilk 24–72 saat içinde enteral beslenme başlatılır.
• 7 gün içinde tam destek sağlanması hedeflenir.
• Eğer mümkünse postpilorik erişim tercih edilir, ancak bu işlem beslenmenin başlamasını geciktirmemelidir.
• Enteral beslenme kontrendike ise, parenteral destek değerlendirilmelidir.

 
Nöbet Profilaksisi ve Tedavisi

• TBY şiddeti, erken (ilk 7 gün içinde) posttravmatik nöbetlerle ilişkilidir.
• En yüksek risk, penetran yaralanmalardan sonra görülür.
• Şiddetli (GKS ≤8) ve penetran TBY sonrası profilaktik antiepileptik ilaç kullanımı önerilir.
• Depresyon kırığı, SDH, kontüzyon, EDH, intraserebral hematom veya ilk 24 saatte nöbet gibi bulgular varsa, orta şiddette künt TBY için de profilaksi değerlendirilir.
• GKS 14–15, yalnızca travmatik subaraknoid kanama, yalnız intraventriküler kanama, veya GKS ≥13 ile izole SDH durumlarında profilaksi önerilmez.
• Profilaksi gerekliliği, özellikle yaşlı hastalarda bilişsel etkilenme riski ile birlikte değerlendirilmelidir.
• En sık çalışılmış ilaçlar: fenitoin, fosfenitoin, valproik asit, levetirasetam
• Levetirasetam ve lakosamid, daha az yan etki ile eşdeğer etkililik sunabilir.
• Valproik asit, fenitoine kıyasla erken nöbet profilaksisinde artmış ölüm riski ile ilişkilidir ve önerilmez.
• İlk 7 gün sonunda nöbet yoksa, antiepileptik tedavi kesilir (pretravmatik kullanım yoksa).
• 7 günden uzun süreli kullanım, nöbet riskini azaltmaz.
• Pediatrik hastalarda levetirasetam veya (fos)fenitoin 7 gün süreyle kullanılabilir.
• Levetirasetam’ın ilaç etkileşimi azdır ve düzey takibi gerekmez.
• Yaygın dozu: 10–20 mg/kg, günde iki kez

Venöz Tromboembolizm Profilaksisi

• TBY ve OY hastalarında venöz tromboembolizm riski yüksektir.
• Mekanik profilaksi (intermittan pnömotik kompresyon) yatışta başlanır.
• Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), tercih edilen kimyasal ajan olarak 24–48 saat içinde başlanabilir.
• Ancak başlanmadan önce tekrarlayan kafa BT görüntülemesinde ilerleyici lezyon olmamalı ve kraniyal/omurilik cerrahisi riski düşük olmalıdır.

Kaçınılması Gereken Tedaviler

• Travma sonrası ilk 24 saatte PaCO₂ <30 mmHg hedeflenerek profilaktik hiperventilasyon yapılmamalıdır.
• Ancak beyin herniasyonu bulguları varsa, ETCO₂ hedefi 30–35 mmHg olacak şekilde geçici hiperventilasyon uygulanabilir.
• Planlı hiperozmolar tedavi (İKB artışına yönelik olmayan) önerilmez.
• Furosemid, serebral ödemin tedavisinde kullanılmamalıdır.
• TBY veya OY hastalarında rutin steroid kullanımı kontrendikedir.
• Steroidler, mortalite artışı, gastrointestinal yan etkiler, hiperglisemi ve enfeksiyon ile ilişkilidir.
• Ancak, seçilmiş kısmi OY olgularında, uzman önerisiyle steroid tedavisi düşünülebilir.
• OY etkisini azaltmaya yönelik kanıta dayalı farmakolojik bir ajan yoktur.
• Profilaktik veya terapötik hipotermi, sekonder hasarı azaltmaz ve klinik sonuçları iyileştirmez.
• Ancak, ateş gelişirse antipiretik tedavi ve/veya harici ısı yönetimi ile kontrol altına alınmalıdır.
• Profilaktik antibiyotik sadece penetran beyin yaralanması ya da açık yaranın kontaminasyonu durumlarında uygulanmalıdır.
• Pnömosefali ya da BOS kaçağıyla birlikte kafatası kırığı olan olgularda antibiyotik profilaksisi önerilmez.
• Nöbet baskılama amacıyla yüksek doz propofol (burst suppression amacıyla) verilmesi önerilmez.
• Serebral perfüzyon basıncının (SPB) >90 mmHg olacak şekilde rutin olarak artırılması önerilmez.

Yeniden Değerlendirme

Travmatik Beyin Yaralanması (TBY)

• TBY hastalarında yeniden değerlendirme en az saatlik aralıklarla yapılmalıdır.
• Görüntüleme yöntemleri de belirli aralıklarla tekrar edilir; bu sayede olumsuz değişiklikler erkenden fark edilir.
• Consensus Revised Imaging and Clinical Examination Protocol ve Seattle International Severe TBI Consensus Conference, tıbbi ve cerrahi tedavinin artırılıp artırılmayacağına karar vermek için klinik (minör) ve görüntüleme (majör) kriterlerin izlenmesini önermektedir.
• Bu yaklaşım özellikle orta dereceli TBY olgularında önemlidir çünkü ilk saatlerde kötüleşme olabilir.
• Eğer nörolojik kötüleşme tespit edilirse, klinik yeniden değerlendirme sonrasında BT tekrar edilir ve gerekirse tıbbi/cerrahi tedavi uygulanır.
• Bu süreç, “Nörolojik Kötüleşmede Basamaklı Yönetimi” başlığında belirtilmiştir.

Omurilik Yaralanması (OY)

• OY olgularında da hastanın durumu sık aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir.
• Servikal OY sonrası oluşan akut medulla spinalis ödemi nedeniyle, fonksiyonel seviyenin ilk saatlerde kraniyale doğru yükselmesi mümkündür.
• Bu durum, solunum fonksiyonunun bozulmasına ve solunum yetmezliğine neden olabilir; bu durumda entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir.
• Herhangi bir şok durumuna bağlı hipotansiyon, omurilik hasarını kötüleştirebilir.
• Bu nedenle hipotansiyon ve hipoksemi hızla düzeltilmelidir.
• Uygunsa hasta, nörobilim merkezine en kısa sürede nakledilmelidir.
• Skeletal olarak instabil ancak başlangıçta nörolojik defisit göstermeyen omurga kırıkları, yer değiştirebilir ve omurilik hasarına yol açabilir.
• Bu nedenle yeni nörolojik bulguların erken fark edilmesi, daha fazla hasarın önlenmesi açısından kritiktir.
• Bu süreci izlemek için ASIA (American Spinal Injury Association) çizelgesi, yaralanmanın ilerleyişini ya da klinik instabiliteyi belgelemek adına değerli bir araçtır.

Özel Popülasyonlarda Yaklaşım

Travmatik Beyin Yaralanması (TBY)

• TBY’nin fizyolojisi, yanıtı, yönetimi ve prognozu yaşa ve hasta grubuna göre değişir.
• Bazı özel hasta grupları, ilgili bölümlerde (örneğin, Pediatrik Travma) detaylı olarak ele alınmıştır.
• Çok küçük çocuklar ve yaşlı bireylerde değerlendirme zor olabilir.
• Pediatrik GKS gibi alternatif değerlendirme yöntemleri çocuklarda; bilişsel, işitsel veya görsel bozuklukların dikkate alınması yaşlılarda faydalı olabilir.
• Fizyolojik hedefler (nabız, kan basıncı, ventilasyon) çocuklarda yaşa göre ayarlanmalıdır.
• Yaşlılarda, önceden var olan hastalıklar ve kullanılan ilaçlar hedef oksijen satürasyonu, nabız ve tansiyonu etkileyebilir.
• 0–4 yaş arası çocuklarda, yüksek enerjili travma öyküsü yoksa inflicted injury (kasıtlı zarar) düşünülmelidir.
• Küçük çocuklarda asemptomatik epidural hematomlar veya depresyon kırıkları, cerrahi olmadan izlenebilir.
• Düşük enerjili paryetal kırıklar, beyin büyümesine bağlı olarak kendiliğinden yeniden şekillenebilir.
• 74 yaş üzeri TBY hastalarının mortalitesi, daha genç bireylere göre iki kat fazladır.
• Yaşlılar genellikle düşmeye bağlı yaralanır.
• Hafif travmalar bile bu yaş grubunda ciddi TBY’ye neden olabilir.
• Antikoagülan ve antiagregan tedaviler, klinik yönetimi zorlaştırır.
• Yaşlılarda, özellikle bilişsel bozukluk varsa, BT taraması daha sık uygulanır.
• 75 yaş üzeri şiddetli TBY prognozu kötü olsa da yaş tek başına tedavi kararında belirleyici olmamalıdır.

Omurilik Yaralanması (OY)

• 15 yaş altı çocuklarda, TSOY ve omurga kırıkları nadirdir (tüm OY’ların %10’undan az).
• 2 yaş altındaki çocuklarda, orantısız büyük baş, gevşek bağlar, yatay fasetler ve zayıf boyun kasları nedeniyle üst servikal yaralanmalara yatkınlık vardır.
• Bu yaş grubunda spinal hareketin kısıtlanması zordur; anatomik yapıya uygun çocuk boyunlukları gerekir.
• Yüksek hızlı yaralanmalar (araç çarpması, trafik kazası), kraniyovertebral yaralanmalara yol açabilir.
• Çocukların spinal bağ dokuları omuriliğe göre daha esnektir; bu nedenle spinal hizalanma normal görünebilir ve BT’de kırık olmayabilir.
• Bu durumda bile nörolojik muayene anormalse, görüntüleme normal olsa dahi omurga hareket kısıtlaması sürdürülmelidir.
• Bu durumda SCIWORA (görüntülemede kırık olmaksızın OY) düşünülmelidir.
• Mümkünse pediatrik omurga uzmanı değerlendirmesi önerilir; MRI yararlı olabilir.
• Yaşlı bireylerde, omurga yaralanmalarının en sık nedeni düşmedir.
• Yaşlı omurgası, küçük travmalarla bile kolayca yaralanabilir.
• Osteoporoz, artrit, ankilozan spondilit gibi yaşa bağlı durumlar, yaralanma riskini artırır.
• Belirgin kifozu olan yaşlı bireyler, geleneksel servikal boyunluklara uyum sağlayamayabilir.
• Bu durumda, hiperekstansiyondan kaçınılmalı, konforlu pozisyonda destekleme tercih edilmelidir.

Penetran Yaralanmalar

Travmatik Beyin Yaralanması (TBY)

• Penetran kafa travmalarının büyük çoğunluğu ateşli silah yaralanmaları nedeniyle oluşur.
• Bu tür yaralanmalar, diğer büyük travmalar gibi değerlendirilir ve ilk yönetimi yapılır.
• Klinik muayene; GKS ile nörolojik değerlendirme, pupil ve beyin sapı refleksleri, motor muayene ve yaraların incelenmesi şeklindedir.
• Yaralar incelendikten ve belgelenip fotoğraflandıktan sonra temizlenir ve kapatılır.
• BT görüntüleme, yara küçük görünse bile ve nörolojik muayene normal olsa dahi, penetran yaralanma şüphesi varsa kesinlikle endikedir.
• Geniş spektrumlu antibiyotik profilaksisi, askeri çatışma verilerine dayanarak kısa süreli önerilmiştir ancak uygulamada farklılıklar görülmektedir.
• Yüksek hızlı mermi yaralanmaları, yalnızca doğrudan geçtiği bölgede değil, basınç dalgası etkisiyle çevre dokularda da hasara yol açabilir.
• Mermi yolunun her iki hemisferi, ventrikül veya bazal gangliyon seviyesini, beyin sapını veya posterior fossayı geçtiği durumlarda prognoz çok kötüdür.
• Cerrahi müdahale, BT ile hayatta kalabileceği düşünülen ve beyin sapı refleksleri korunmuş hastalara yapılır.
• Cerrahi girişimler; hasarlı beyin dokusunun debridmanı, hematom drenajı, dura onarımı ve yaraların kapatılmasını içerir.
• Büyük serebral damar hasarı, ciddi kan kaybına ve gecikmiş psödoanevrizma oluşumuna neden olabilir.
• Bu nedenle, vasküler yaralanma şüphesi olan hastalarda BT anjiyografi veya kateter anjiyografi düşünülmelidir.

Omurilik Yaralanması (OY)

• Penetran omurilik yaralanmaları, motorlu araç kazaları ve düşmelerden sonra üçüncü en sık görülen OY nedenidir.
• Ateşli silah yaralanmalarındaki artış, penetran OY sıklığını artırmıştır.
• Bu yaralanmaların çoğu, tam (ASIA A) OY ile sonuçlanır.
• Beraberinde arteriyel ve hayatı tehdit eden diğer yaralanmalar da bulunabilir.
• Travma yaklaşımı ilkeleri çerçevesinde genel yönetim yapılır.
• Nörolojik muayene ve BT görüntüleme gereklidir.
• Birçok penetran omurilik yaralanması, cerrahi eksplorasyon olmaksızın başarılı şekilde tedavi edilebilir.
• Eğer metal parça yerleşmişse, MRI yapılamayabilir.
• Antibiyotik profilaksisi uygulanacaksa, sadece ağır kontaminasyon durumlarında kısa süreli uygulanır.
• Enfeksiyon önlenmesine dair güçlü bir kanıt yoktur.
• Tam olmayan OY (ASIA B veya daha iyi) olgularda, nörolojik kötüleşme varsa ya da mermi çekirdeği yer değiştirmişse, cerrahi eksplorasyon düşünülebilir.
• Sivil penetran omurilik yaralanmalarında, spinal kolon instabilitesi nadirdir.
• Ancak, merminin doğrudan spinal kanaldan geçmese bile, patlama etkisiyle omurilik fonksiyon bozukluğu gelişebilir.

Saha Hastaneleri veya Uzak Lokasyonlarda Yönetim

• TBY yönetiminde temel ilke, xABCDE yaklaşımı sonrası zamanında resüsitasyon ile sekonder hasarların önlenmesidir.
• İlk değerlendirmeden sonra, hasta kesin tedavinin sağlanabileceği bir merkeze hızla transfer edilmelidir.
• Transferin hasta için faydalı olacağına karar verildikten sonra, görüntüleme işlemleri (örneğin kafa BT’si) transferi geciktirmemelidir.
• Yeterli serebral kan akımı (SKA) ve oksijenizasyonun sağlanması, sonuçları iyileştirir.
• Oksijenizasyon desteklenmeli, gerekirse entübasyon ve mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.
• Şok tedavi edilmeli, kardiyovasküler durum stabilize edilmelidir.
• Gerekli durumlarda, inotropik destek transfer öncesi başlanmalıdır.
• Transferden önce, karşılayıcı kurumla iletişim kurulmalı ve tüm belgeler hazırlanmalıdır.
• Eğer yaşam kurtarıcı bir nöroşirürjik müdahale makul sürede sağlanamıyorsa, ekstraaksiyal hematomun (ekstradural veya subdural) acil burr-hole ile boşaltılması uzak lokasyonda düşünülebilir.
• Bu işlem, GKS < 8 olan ve midline shift ile birlikte eşit olmayan pupilleri olan hastalarda, görüntüleme ile hematom saptandığında değerlendirilir.
• Burr-hole açılması, mümkünse bir beyin cerrahı ile görüşülerek planlanmalıdır.
• İşlemi gerçekleştirecek klinisyen iyi eğitimli olmalı ve özel perforatör uçlu el matkabı gibi uygun ekipman elinde bulunmalıdır.

Bölüm Özeti

• Travmatik Beyin Yaralanması (TBY) ve Omurilik Yaralanması (OY), ölüm ve sakatlıkların önde gelen nedenlerindendir.
• xABCDE yaklaşımının “Disability (D)” adımı; beyin ve omurilik disfonksiyonu, nörolojik hasar ve omurga instabilitesinin değerlendirilmesini içerir.
• GKS skoru ve pupil yanıtları, TBY şiddetini derecelendirmek ve nörolojik kötüleşmeyi erken saptamak amacıyla kullanılır; bu değerlendirme sık aralıklarla tekrarlanmalıdır.
• Yüksek enerjili künt travma veya nörolojik yapılara yakın penetran yaralanmalar gibi uygun mekanizmalar, OY ve vertebra yaralanmaları açısından değerlendirmeyi gerektirir.
• OY yönetiminde, motor ve duyu muayenesinin doğru şekilde belgelenmesi ve yeniden değerlendirilmesi oldukça önemlidir.
• TBY, anatomik yaralanma bölgesine göre tanımlanır. Ekstradural hematom (EDH), kafatasının iç tabakası ile dura mater arasında kan birikmesiyle oluşur.
• EDH olgularında zamanında yapılan cerrahi müdahale ile hastalar genellikle nörolojik defisit olmaksızın iyileşir.
• Monroe-Kellie doktrini, intrakraniyal basıncı anlamada temel bir kavramsal çerçeve sağlar.
• Oksijenlenmiş kanın nörolojik dokulara ulaşımının korunması, TBY ve OY yönetiminin temelidir.
• Bu, kan basıncının ve SpO₂’nin korunması ile sağlanır; şok durumu hızla tedavi edilir.
• Nörolojik kötüleşmenin hızlı tespiti, TBY ile ilişkili morbidite ve mortaliteyi azaltmada kritik önemdedir.
• TBY veya OY durumlarında, gerekli girişim ve tedaviler için uzman cerrahın en kısa sürede konsülte edilmesi önerilir.

Ana Öğrenim Noktaları

• TBY ve OY yönetimi zamanla yarışır. Hızlı müdahaleler hayatta kalma olasılığını artırır, sekonder hasarı önler ve uzun dönem sakatlıkları azaltır.
• Hipoksi ve hipotansiyon, TBY ve OY üzerinde olumsuz etkilere sahiptir ve hızlı şekilde tedavi edilmelidir. Hipotansiyon ile hipoksinin birlikte görülmesi, TBY sonrası ölüm riskini iki katına çıkarır.
• Bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesi hem TBY hem de OY için tercih edilen tanısal yöntemdir.
• Akut hematomların tanınması ve olası nöroşirürjik girişim için hızlı sevk, iyileşme şansını en üst düzeye çıkarmak açısından hayati öneme sahiptir.
• TBY ve OY dinamik süreçlerdir; zamanla kötüleşebilir. Bu nedenle, düzenli aralıklarla yeniden değerlendirme yapılması zorunludur.
• Kritik nörolojik kötüleşmenin zamanında tanınması ve yönetimi, en iyi klinik sonuçlara ulaşmak için elzemdir.