Kanıta dayalı soru cevap yazımızın ikincisinde yine 3 klinik soruya yanıt arayacağız. Bunlar:

1-Ev tipi elektrik çarpması ile gelen ve asemptomatik olan hastada yine de kardiyak monitörizasyon yapılmalı mıdır?

2-Her köpek ısırığında profilaktif antibiyotik verilmeli midir?

3-Çocuklarda yüz kesilerinde doku yapıştırıcısı mı yoksa sütürasyon mu tercih edilmelidir?

1-Ev tipi elektrik çarpması sonucu acil servise başvuran asemptomatik hastada kardiyak monitörizasyon gerekli midir?

Acil servise başvuran çoğu elektrik çarpması vakası ev tipi elektrik çarpması ile yaralanan hastalardan oluşmakta. Yüksek gerilime maruz kalan, ilk değerlendirme anında çekilen EKG de anormalliği olan ya da yanıkla başvuran hastaların ileri tetkik ve tedavi ihtiyacı, kardiyak monitörizasyon gerekliliği bilinmektedir.

Peki ev tipi elektrik çarpması ile gelen ve asemptomatik olan hastada yine de kardiyak monitörizasyon yapalım mı? Bu hastaları güvenle taburcu etmeli miyiz yoksa AS’de bir süre takip mi edelim? Korkulan bir çevresel acil olan elektrik çarpmasının bu kısmından korkmayalım mı?

Bu konuda bestbets de yapılan bir derlemede toplam 102 çalışmanın 6 tanesinin bu klinik soruya cevap verebilecek kalitede olduğuna karar verilmiş. Bunların sadece biri prospektif kohort çalışması olup diğerleri retrospektif gözlemsel çalışmalardır ve eski tarihli çalışmalardır. Blackwell ve ark.nın 196 vakalık prospektif kohort  çalışmasında 6 hastanın ilk EKG’lerinde anormallik saptanmış. ilk EKG’leri normal olan ve 6 saat boyunca kardiyak monitörize olarak gözlenen hastaların hiç birinde EKG değişikliği ya da herhangi bir yan etki gözlenmemiş. Retrospektif olan diğer 5 çalışma da bu sonuçları destekler niteliktedir.

Bailey ve ark da hangi hastaların kardiyak monitörizasyona ihtiyacı olduğunu belirlemeye çalıştıkları prospektif gözlemsel kohort çalışmalarında 21 farklı AS’e başvuran 134 elektrik çarpması vakasını değerlendirmişler. Sonuç olarak; <1000 volt olan, ilk EKG’leri normal olan ve asemptomatik olan hastaların kardiyak monitörizasyona ihtiyacı olmadıkları sonucuna varmışlardır.

Sonuç: Literatürdeki kanıtlar bize göstermektedir ki ev tipi elektrik çarpması (<1000 volt) ile başvuran ve ilk EKG’leri normal olarak değerlendirilen asemptomatik hastaların kardiyak monitörizasyona ihtiyaçları yoktur.

2- Her köpek ısırığında antibiyotik profilaksisi verilmeli mi?

Bu soruya daha eski çalışmalar ve derlemeler tüm köpek ısırlamaları için “evet profilaktik antibiyotik verilmelidir” derken daha yeni çalışmalar ve kılavuzlar seçili hastalarda antibiyotik profilaksisini önermektedirler. Örneğin eski kılavuzlarda da kaynak gösterilen 2001 tarihli bir derleme köpek ısırması sonrasında profilaktik antibiyotik önermektedir ancak bu derleme 1994 tarihli, 8 çalışmalık bir metaanalizi kanıt olarak göstermektedir ve güncel olmaktan uzaktır.

Daha yeni çalışmalar ise bu yerleşmiş önermeyi sorgulamakta hatta yalanlamaktadır. Örneğin Quinn ve ark.nın 2010 tarihli randomize kontrollü çalışmalarında her hastada değil de seçili hastalarda antibiyotik profilaksisi önermektedirler. Bu çalışma, sonraki kılavuzlar tarafından da antibiyotik önerilerini şekillendirmiştir ki University of Texas, School of Nursing Family Nurse Practitioner Program: “Management of cat and dog bite wounds” kılavuzlarında Quin ve ark.nın belirlediği kriterlere göre antibiyotik profilaksisi önerilmektedir. Özetle denmektedir ki her köpek ısırığı enfekte olmaz. Kedi ısırıklarında enfeksiyon oranı %20-80 iken köpeklerde bu oran %3-18 olarak bildirilmiştir. Buradan hareketle köpek ısırığı sonrası enfeksiyon riski >%5 olan hastalarda antibiyotik profilaksisi önerilirken risk <%5 olanlarda önerilmemektedir. >%5 enfeksiyon riski taşıyan köpek ısırıkları ise şöyle belirtilmiştir:

• Yara etrafında enfeksiyon belirtisi olması
• Ezilme şeklinde olan yaralanmalar
• El yaralanmaları
• Ayak yaralanmaları
• Yüz yaralanmaları
• Genital yaralanmalar
• Puncture şeklinde yaralanmalar
• Eklem ve kemiği de içeren yaralanmalar
• Komorbid hastalığı olanlar: immün süpreyon, DM, yapay kalp kapağı, asplenizm

Bu konudaki kılavuzlardan CDC’nin 2008 tarihli “Human Rabies Prevention” kılavuzunda antibiyotik profilaksisi kararının yaranın yerine ve şekline göre karar verilmesi gerektiği belirtilmektedir. Yine Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) 2010 tarihli “Rabies Pre and Post-exposure Prophylaxis in Humans exposure Prophylaxis in Humans” kılavuzunda bu konuda detaylı açıklama yer almazken “gerekli hallerde antibiyotik uygulayın” şeklinde bir öneri yer almaktadır ki buradan her hastada rutin antibiyotik profilaksisi verilmemesi gerektiği anlamı çıkmaktadır.

Lüzumsuz antibiyotik kullanımının beraberinde taşıdığı yan etki potansiyeli ve yaratacağı gereksiz maddi yük de çoğu otorite tarafından eleştirilmektedir.

Yine Dr. Joe Lex yıllar önce bir kongrede her kedi köpek ısırığına antibiyotik profilaksisi önerisini eleştirmiş, kendisinin 50 yıldır evcil hayvan beslediğini ve sayısız defa ısırıldığı ama hiç enfekte olmadığını belirterek bu öneriye uzman görüşü düzeyinde karşı çıkmıştı. Yıllar Dr. Lex’i yine haklı çıkardı.

Sonuç: Her köpek ısırığı sonrasında profilaktik antibiyotik uygulamak hem cost-efektivite hem de olası ilaç yan etkileri düşünüldüğünde doğru bir yaklaşım değildir. Bunun yerine yukarıda bahsedilen özelliklerde yaralanmalar ile başvuran köpek ısırıkları sonrasında antibiyotik profilaksisi önerilir (1. Tercih amoksisilin klavulanatdır).

Çocuklarda yüz kesilerinde doku yapıştırıcısı mı yoksa sütürasyon mu tercih edilmelidir?

Çocuk hastada yüz kesisi, hasta için de ebeveynleri için de doktor için de yönetmesi zor minör acillerden biridir. Çocuk hastayı hem sakinleştirmesi zordur, hem de minimum kozmetik hasar bırakma anksiyetesi sadece ebeveynleri değil biz doktorları da çokça gerer. Bu konuda yakın zamanda yazarlarımızdan Ersin Fırıncıoğulları’nın Not Defteri -4 başlıklı yazısında doku yapıştırıcısının güvenle uygulanabileceğinden bahsedilmişti. Peki hem kozmetik sonuçlar hem de prosedür esnasındaki stres göz önüne alındığında hangi teknik daha başarılı? Kanıtlar bu konuda ne diyor?

Bu soruya literatürdeki kanıtlar çok sayıda randomize kontrollü çalışma ile oldukça güçlü kanıtlarla yanıt vermektedir. 138 çalışma içerisinden bu klinik soruya doğru yanıt verebilecek 8 prospektif, randomize kontrollü çalışmayı değerlendiren bir derlemede hem kozmetik sonuçlar hem de prosedür esnasında hasta ve sağlık çalışanının konforu (anestezi ihtiyacı, işlem süresi, ailelerin gözlemlerine göre işlem sırasındaki ağrının şiddeti) göz önüne alındığında doku yapıştırıcısının yüz kesilerinde sütürasyona üstün olduğu gösterilmiştir.

Sonuç: Çocuk yüz kesilerinde doku yapıştırıcısı sütürasyona her yönden üstündür ve tercih edilmelidir.

 Kaynaklar:

1. Fatovich DM, Lee KY. Household electrical shocks: who should be monitored? Med J Aust 1991;155(5):301-303.
2. Cunningham PA. The need for cardiac monitoring after electrical injury. Med J Aust 1991;154(11):765-766.
3. Bailey B, Gaudreault P, Thiverge RL, et al. Cardiac monitoring of children with household electrical injuries. Ann Emerg Med 1995;25(5):612-617.
4. Garcia CT, Smith GA, Cohen DM, et al. Electrical injuries in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 1995;26(5):604-608.
5. Wallace BH, Cone JB, Vanderpool RD, et al. Retrospective evaluation of admission criteria for paediatric electrical injuries. Burns 1995;21(8):590-593.
6. Blackwell N, Hayllar J. A three year prospective audit of 212 presentations to the emergency department after electrical injury with a management protocol. Postgraduate Medical Journal 2002;78:283.
7. Wilson CM, Fatovitch DM. Do children need to be monitored after electric shocks? Journal of Paediatrics & Child Health 1998;34:474-476.
8. Bailey B, Gaudreault P, Thivierge RL. Cardiac monitoring of high-risk patients after an electrical injury: a prospective multicentre study. Emerg Med J. 2007 May;24(5):348-52.
9. http://bestbets.org/bets/bet.php?id=17
10. Quinn JV, McDermott D, Rossi J, Stein J, Kramer N. Randomized controlled trial of prophylactic antibiotics for dog bites with refined cost model. West J Emerg Med. 2010 Dec;11(5):435-41.
11. http://www.guideline.gov/content.aspx?f=rss&id=46428
12. http://www.who.int/rabies/PEP_prophylaxis_guidelines_June10.pdf
13. http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5703.pdf
14. Quinn JV, Drzewiecki A, Li MM, et al. A randomised, controlled trial comparing a tissue adhesive with suturing in the repair of pediatric facial lacerations. Ann Emerg Med 1993;22(7):1130-35.
15. Bruns TB, Simon HK, McLario DJ, Sullivan KM, Wood RJ, Anand KJ. Laceration repair using a tissue adhesive in a children’s emergency department. Pediatrics 1996;98(4 Pt 1):673-75.
16. Quinn J, Wells G, Sutcliffe T, et al. A randomised trial comparing octylcyanoacrylate tissue adhesive and sutures in the management of lacerations. JAMA 1997;277(19):1559-60.
17. Simon HK, McLario DJ, Bruns TB, Zempsky WT, Wood RJ, Sullivan KM. Long term appearance of lacerations repaired using a tissue adhesive. Pediatrics 1997;99(2):193-95.
18. Quinn J, Wells G, Sutcliffe T, et al. Tissue adhesive versus suture wound repair at 1 year: randomized clinical trial correlating early, 3-month and 1-year cosmetic outcome. Ann Emerg Med 1998;32(6):645-49.
19. Singer AJ, Hollander JE, Valentine SM, Turque TW, McCuskey CF, Quinn JV. Prospective, randomised, controlled trial of tissue adhesive (2-octylcyanoacrylate) vs standard wound closure techniques for laceration repair. Stony Brook Octylcyanoacrylate Study Group. Acad Emerg Med 1998;5(2):94-99.
20. Barnett P, Jarman FC, Goodge J, Silk G, Aickin R. Randomised trial of histoacryl blue tissue adhesive glue versus suturing in the repair of paediatric lacerations. J Paediatrics Child Health 1998;34(6):548-50.
21. Bruns TB, Robinson BS, Smith RJ, et al. A new tissue adhesive for laceration repair in children. J Pediatrics 1998;132(6):1067-70.