Kontrast madde nefropatisi (KMN); kontrast madde (KM) maruziyetini takiben, serum kreatininin bazal değerinde %25’ten veya 0.5 mg/dl’den (44 mikromol/L) daha fazla artış olması olarak tanımlanmaktadır.

Tabi bu artışta KM suçlanmadan önce, sebep olabilecek diğer durumlar dışlanmalıdır.

KMN; asemptomatik nonoligürik renal yetmezlikten, diyaliz gerektiren ciddi böbrek yetmezliğine kadar uzanan geniş bir yelpazede klinikle karşımıza çıkabilir, ancak genellikle hafif seyreder. Tipik olarak, serum kreatininindeki yükseliş maruziyetten sonraki ilk 3 gün içerisinde görülür. 3-5. günler kreatinin değerlerinin zirve yaptığı günlerdir ve genellikle 10-14 gün içerisinde normale döner. Sıklıkla olmasa da ciddi böbrek yetmezliğine ilerleyiş görülebilir (1).

En önemli risk faktörleri; mevcut renal yetmezlik, DM, multipl myelom (MM), ileri yaş (>60), volüm eksiği ve yüksek doz KM’dir. Bunlar arasında en önemlisi mevcut renal yetmezliktir. Diyabetik hastalarda serum kreatinin değeri 1.5 mg/dL’den düşük olanlar düşük riskli hasta grubu olarak sınıflandırılırken, kreatinin değeri 1.5 mg/dL’den yüksek olanlar ise ciddi risk altında olarak kabul edilirler. Yapılan çalışmalarda düşük osmolariteli KM’lerin yüksek osmolariteli olanlara kıyasla, daha az KMN geliştirme riski olduğu gösterilmiştir (1).

KM uygulamadan önce agresif volüm yüklemek genel kabül gören koruyucu yaklaşımdır. Bunun yanı sıra, yine profilaktik olarak oral N-asetilsistein ve NaHCO3 kullanımının koruyucu etkinliği gösteren çalışmalar bulunmaktadır (1).

Yazının Amacı

Bazen acil servislerimizde iv kontrast vermek konusunda çekincelerimiz oluşur. Her ne kadar KM’nin en ölümcül yan etkisi anaflaktoid reaksiyonlar olsa da; nedense en çok çekindiğimiz veya başka bir deyişle kafamızı meşgul eden yan etkisi KMN’dir.

Peki, KMN gelişmesi ile alakalı bu çekincemizde haklı mıyız?

KMN ile ilgili yapılmış birçok hayvan deneyi vardır (2). Zaten mevcut literatür de, sürece bu deneyler üzerinden ışık tutmaya çalışmaktadır. Ancak Michael Garfinkle’ın Boringem.org’daki 22 Haziran 2015 tarihli yazısında da söylediği gibi; bu hayvan deneyleri insanda KMN gelişme sürecini aydınlatmaya yetmeyebilir. İnsanlarda yapılmış randomize kontrollü çalışma (RKÇ) olmayıp etik olarak da bunu yapmak pek mümkün değildir. Rosen, KMN gelişme sıklığını “muhtemelen %4-12 arasındadır” şeklinde berlitmiştir (3). Burada “muhtemelen” kelimesini kullanması da insanlarda RKÇ bulunmamasından dolayı kesinlik bildirememesi sebebiyledir.

Bir Spekülasyon!

Sanırım iv kontrast verilecek olguların; genelikle klinikleri daha kötü veya kötüleşmeye zemin hazırlayacak komorbiditeleri (hospitalize hasta, KBY, DM, MM vs.) olan kişiler olduğunu speküle etmek mümkün. Bu bakış açısı ile; iv kontrast verilen kişilerde gelişen nefropatinin, izole olarak KM’den dolayı mı, yoksa diğer komorbiditelerden mi kaynaklandığını ayırt etmek ne yazık ki oldukça zor.

Bu spekülasyonu destekleyen bir çalışma Newhouse ve ark. tarafında yapılmış. Hiç kontrast almamış, 32.161 yatan hastada yapılan çalışmada; hastaların bazal kreatinin değerlerinin anlamlı oranda arttığı belirlenmiş. Önceki literatür ile karşılaştırıldığında, kreatinin değerlerinde kontrast alan hastalarda da benzer yükselmeler görülmüş. Bu sebeple KM’nin nefropati gelişimindeki rolünün abartılıyor olabileceği sonucuna varılmıştır (4).

Diğer Çalışmalar

İV kontrast alan ve almayan hastaların karşılaştırıldığı benzer metodoloji ile yapılan 2 büyük çalışma göze çarpmaktadır. Her ikisinde de eğilim skor analizi (PSM) kullanılarak çalışmaların verimliliği artırılmaya çalışılmış. Bu çalışmalardan birisi (5) KM’nin hiçbir glomerüler filtrasyon hızındaki (GFH) hasta popülasyonunda nefropati geliştirmediği sonucuna, diğeri (6) ise sadece GFH 30 mL/dk/1.73m² ‘nin altındaki hasta popülasyonunda nefropati açısından risk oluşturduğu sonucuna varmış.

Yine dikkat çeken bir diğer çalışma ise (7) KM alan 5.166 hasta ile yapılmış. Hastaların ilk 24-48. saatteki kreatinin değerleri (bazal) ile asıl kreatinin yükselişinin beklendiği 72-96. saatlerdeki değerleri karşılaştırılmış. GFH 30 mL/dk/1.73m² ‘nin üstünde olan grupta (n:5097) KM’nin nefropati geliştirme riski % 0’a yakın bulunmuş. Her ne kadar GFH 30 mL/dk/1.73m² ‘nin altındaki hasta grubunda (n:69) da risk düşük bulunmuş olsa da bu gruptaki hasta sayısının azlığı sonucu anlamsız kılmaktadır.

Sonuç Olarak

Bahsi geçen çalışmalar değerlendirildiğinde; KM’ye bağlı nefropati gelişme riski sanılandan düşüktür (özellikle: GFH 30 mL/dk nın üzerinde olan hastalarda). Konu ile alakalı daha fazla çalışma yapılması sürece ışık tutacaktır ve acil serviste çalışan doktorların belki de abartılı KMN çekincelerinden onları kurtaracaktır.

KAYNAKÇA

1. Allan B. Wolfson. Renal Failure. Rosen’s Emergency Medicine. 7^th edition, pp 1267, Philadelphia, PA, USA
2. Seeliger E, Flemming B, Wronski T, et al. Viscosity of contrast media perturbs renal hemodynamics. J Am Soc Nephrol. 2007; 18:2912–2920.
3. Jeffrey A. Kline and Michael S. Runyon. Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis. Rosen’s Emergency Medicine. 7^th edition, pp 1130, Philadelphia, PA, USA
4. Newhouse JH, Kho D, Rao QA, Starren J. Frequency of serum creatinine changes in the absence of iodinated contrast material: implications for studies of contrast nephrotoxicity. 2008; 191:376–382.
5. McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE, Katz- berg RW, Kallmes DF, Williamson EE. Risk of intravenous contrast material-mediated acute kidney injury: a propensity score-matched study stratified by baseline-estimated glomerular filtration rate. 2014; 271:65–73.
6. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, Dillman JR, Myles JD, Ellis JH. Contrast material-induced nephrotoxicity and intravenous low-osmolality contrast material: risk stratification by using estimated glomerular filtration rate. 2013; 268:719–728.
7. Garfinkle, MA, Stewart S, Basi R. Incidence of CT Contrast Agent–Induced Nephropathy: Toward a More Accurate Estimation. AJR. 2015; 204: 1146-1151.