Yine acildeyiz ve yine aynı ikilemle karşı karşıyayız. Hep bu ikilemi ben mi yaşıyorum sorunsalı bir yana, bu hastalar hep bana mı gelir cümlesi  aklımızı  bir yandan kurcalarken, arteriyel fazda görüntüleme yapmak istediğim ve kontrasta muhtaç olduğum o anda, gözlerimiz kreatinin değeriyle sıkı temasını sürdürüyor.

Ne yapmalı? Bu aslında bir efsane  endişe edecek bir şey yok deyip kontrasta mı sırt dayamalı yoksa hastamızı diyalize sürüklemeden önce bir kere daha koruyucu tedavi mi planlamalı? Diyelim ki ikinci seçeneği tercih ettik. Peki hangisi? Hocamı mı dinlesem, dahiliye konsultanımı mı ? (Doğru cevabı tabi ki biliyorsunuz)

Bu yazımızda akıldaki bu sorulara (hocamızı dinlemeliyiz cevabını içeren soru hariç) yanıt bulmayı amaçladık. İyi okumalar. Hasta geldi ise (sakin bir acildir belki dedim)  veya maç başlamak üzere ise ( bu sanırım daha yüksek olasılıklı)  yazının sonundaki kısa notlara göz atmanızı öneririm.

Kontrastla ilişkili  akut böbrek hasarı, altta yatan kronik böbrek hasarının  artan progresyonu ve kısa ve uzun dönemde mortalite ile sonuçlanabilecek kadar ciddi yan etkilere yol açan sık bir iyatrojenik komplikasyondur. Genellikle iv kontrast madde kullanımı sonrası yaklaşık 48 saat sonra meydana gelen renal yetmezlik veya akut böbrek hasarı (ABH) olarak tanımlanır. Kreatinin değerleri sıklıkla 3-5 gün içine pik değerlerine ulaşır. Genellikle bu hasar geri dönüşlüdür. Kontrastın neden olduğu nefropati, hastanede edinilmiş böbrek yetmezliği nedenleri arasında üçüncü sırada yer almaktadır. Aslında yazımızın ilk kısmında bahsedilen kararsız anlarımız dışında kontrastlı görüntülemelerin çoğu acil olmayarak, öncesinde profilaktik tedavi verilebilecek kadar geniş zaman aralığı mevcudiyetinde uygulanmaktadır ki bu özellikle risk altındaki kronik böbrek hastalığı öyküsü olan hastalarda hayat kurtarıcı bir vasıf kazanmaktadır.

İv Kontrast Madde Kullanımı Sonrası Nefropati Nasıl Oluşur ?

• Reaktif oksijen türlerinin direkt hasarı
• Kontrastın neden olduğu diürez
• Artan üriner vizkosite
• Artan oksijen tüketimi
• Vazokonstriksiyon vazodilatasyon dengesizliği olası teoriler olarak karşımıza çıkmaktadır.

Risk Faktöleri Nelerdir?

En önemli üç risk faktörü:

• Daha önceden renal hastalık mevcudiyeti
• Diyabet
• Yaş >75

Diğer risk faktörleri:

• Kronik kalp yetmezliği
• Hipertansiyon
• Hipovolemi (dehidrate hasta)
• Nefrotoksinler (NSAİİ, aminoglikozidler, siklosporinler)
• Siroz
• Nefrotik sendrom
• Multiple miyelom
• Yüksek ürik asit seviyeleri ve hiperkolesterolemi

Kontrast madde kullanımı sonrası böbrek fonksiyonlarında her bozulma kontrast madde nefropatisi midir? Tanımı?

• Serum kreatinin değerinin bazal değerin 1.5 katı veya daha üzerine bir hafta içinde çıkması,
• İşlem sonrası takip eden 6 saatte idrar çıkışının <0.5 ml/kg/saat olması olarak tanımlanabilir.

Son bir hafta içindeki bazal serum kreatinin değeri bilinmiyorsa ?

Son 3 ay içinde ölçülen en düşük serum kreatinin değeri baz alınabilir. Son 3 ay içindeki serum kreatinin değerine de ulaşılamıyorsa 24 saat içinde tekrar kreatinin değeri bakılmalı ve referans değer en düşük kreatinin değeri olarak değerlendirilmelidir.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) klavuzlarına göre kontrast nefropati  3 farklı evre olarak değerlendirilmektedir.

EVRE 1: Kreatinin ≥ (1.5-1.9 ) x bazal kreatinin

EVRE 2: Kreatinin  ≥ (2.0-2.9) x bazal kreatinin

EVRE 3: Kreatinin ≥ 3 x bazal kreatinin

İşlem öncesi iv kristaloid verilmesi sonrası düşük osmolaliteli (plasma osmolalitesinin 2-3 katı ) kontrast madde kullanımının yüksek osmolaliteli (plasma osmolalitesinin >4 katı) kontrast madde kullanımı ile kıyaslandığında kontrast nedenli akut böbrek hasarı riskini azalttığı görülmüş.(1-3) Akıla takılması gereken ilk soru: Acaba hastanemde kullandığım kontrast maddenin osmolalitesi nedir?

İşte bazı kontrast maddeler :

Tabloya bakıldığında artan osmolalite artan renal toksisite ile birliktelik göstermekte. Ayrıca düşük osmolaliteli kontrast maddelerin bu şekilde sınıflandırılmasına rağmen plazma osmolalitesinden yüksek değerlere sahip olması göz önüne mutlaka alınmalı.

Bu yazımızda sizlerle yakın zamanda kontrast nefropatisi ile ilgili yayınlanan iki metaanalizle ilgili bilgiler paylaşılacaktır. Literatüre bakıldığında kesin ve net tedavi önerileri karşımızda sıralanamamakta ve farklı kurumların önerileri kendi aralarında çelişki oluşturarak karşımızda durmaktadır.

Eng ve çalışma (4) arkadaşları tarafından bu yıl yapılan metaanalizde farklı düşük osmolalitedeki kontrast maddeler kendi aralarında ve  izoosmolar kontrast madde olan iodiksanol düşük osmolalitedeki kontrast maddeler ile karşılaştırılmış.

SONUÇ:

Düşük osmolalitedeki kontrast maddeleri karşılaştıran hiçbir çalışma etkide istatistiksel olarak belirgin veya klinik olarak önemli bir fark ortaya koymamış.

İsoosmolar kontrast madde olan iodiksanol ile düşük osmolalitedeki kontrast maddeler karşılaştırıldığında iodiksanol kullanımı kontrast nedenli ABH riskinin azaltması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark oluştursa da çalışma hedefini karşılamadığından klinik olarak önemsiz bir sonlamınla karşımıza çıkıyor.

Subramaniam ve arkadaşlarının (5)  yaptığı başka bir metaanalizde N-asetil sistein (NAC), statinler, sodyum bikarbonat ve askorbik asit kontrast kaynaklı ABH riskini azaltmaları bakımından  karşılaştırılıyor. Bu metaanalizin sonuçlarına genel olarak bakarsak:

NAC:

• İv salin alan hastalarda NAC, düşük osmolaliteli kontrast madde kullanıldığında, kontrast nedenli ABH riskinde azalma ile ilişkilendirilmiştir.(Bu durum iodiksanol kullanıldığı durumda geçerli değildir).
• İv salin alan hastalarda kullanılan kontrast maddeden bağımsız olarak, düşük doz NAC, kontrast nedenli ABH riskini azaltması bakımından sınırda bir klinik öneme sahiptir.
• İv salin alan hastalarda, kullanılan kontrast maddeden bağımsız olarak, yüksek doz NAC tedavisinin kontrastın neden olduğu ABH riskinin azaltması açısından bir ilişkisi bulunamamıştır.

İV SODYUM BİKARBONAT:

• İv salin ile kıyaslandığında iv sodyum bikarbonat tedavisinin kontrastın neden olduğu ABH riskini azaltması bakımından bir ilgisi bulunamamış.

STATİNLER

• Hem iv kristaloid hem de NAC alan hastalarda, statinlerin kontrastın neden olduğu ABH riskini azaltması bakımından klinik olarak önemli olduğu görülmüş.
• Ancak bu klinik önem NAC verilmeyen sadece iv salin ile tedavi edilen hastalarda görülmemiş.

ASKORBİK ASİT

• İv salin alan hastalarda, askorbik asit için kontrast kaynaklı ABH riskini azalttığına dair bir sonuca ulaşılmamış.

Çalışmaların kapsamındaki araştırmaların kanıt değerleri göz önüne alındığında en olumlu sonuçlara:

• Düşük osmolaliteli kontrast madde + NAC kullanımı
• Statinlerin NAC tedavisi ile birlikte kullanıldıkları durumlarda ulaşılmış.

ÖNERİLER:

• Özellikle diyabetik ve daha önceden bilinen renal yetmezliği olan hastalar gibi riskli hastalara mümkün mertebe kontrast vermekten kaçının. Kontrast nefropatisinden korunmanın en etkili yolu kontrasttan sakınmaktır.
• Bunu yapabilmek için tanıya giden yolda alternatif tanı yöntemlerini aklınızın bir köşesinde bulundurun.(Ekokardiyografi, doppler ultrasonografi, MR)
• Radyoloji teknisyeninize riskli hasta gruplarında mümkün olan en az kontrast maddeyi kullanmasını ve tekrarlayan kontrast madde kullanımından sakınmasını hatırlatın.
• İşlem öncesinde hastanızın kullandığı nefrotoksik ilaçları kesin ve işlem sonrasında kullanımlarından sakının.
• Hastanenizde kullandığınız kontrast maddeyi tanıyın.
• Düşük osmolaliteli kontrast madde kullanmayı tercih edin .
• Hiçbir tedavi önerisi birbirine net üstünlük sağlayamasa da iv hidrasyon göz önüne alınabilir.
• İv hidrasyon işlem öncesi 6-12 saat boyunca 1 ml/kg/hr, işlem sırasında ve işlem sonrası yine aynı süre ve dozda uygulanabilir.
• Her kronik böbrek yetmezliği kontrast madde kullanımı sonrasında profilaktik hemofiltrasyon veya hemodiyaliz gerektirmez. Nefroloğunuz ile gerekliliği konusunda hasta bazlı irtibatta olun.

KAYNAKLAR

1. Rudnick MR, Goldfarb S, Wexler L, et al. Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast media in 1196 patients: a randomized trial. The Iohexol Cooperative Study. Kidney Int. 1995;47:254-261.
2. Trivedi HS, Moore H, Nasr S, et al. A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity. Nephron. 2003;93:C29-C34.
3. Barrett BJ, Carlisle EJ. Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high- and low-osmolality iodinated contrast media. Radiology. 1993;188:171-178.
4. Eng J, Wilson RF, Subramaniam RM, et al. Comparative effect of contrast media type on the incidence of contrast-induced nephropathy: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2016;164:417-424.
5. Subramaniam RM, Suarez-Cuervo C, Wilson RF, et al. Effectiveness of prevention strategies for contrast-induced nephropathy: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2016;164:406-416.
6. Biondi-Zoccai G, Lotrionte M, Thomsen HS, et al. Nephropathy after administration of iso-osmolar and low-osmolar contrast media: evidence from a network meta-analysis. Int J Cardiol. 2014;172:375-380.