Elektif cerrahiler dışındaki acil hava yolu yönetimi, hasta için önemli riskler oluştururken hekim için de zorlu bir süreçtir. Kritik hastada temeldeki akut patolojiye bağlı olarak entübasyon ilişkili yaşamı tehdit eden hemodinamik değişiklikler ve hava yolu ile ilgili komplikasyonlar olağandır. Acil tıp hekimlerinin tüm acil entübasyonların % 80’ini gerçekleştirdiği bilinmektedir ve unutulmamalıdır ki entübasyona eşlik edebilecek çeşitli komplikasyonların anlaşılması, bu yüksek riskli popülasyonda hava yolu yönetimini iyileştirmeye ve hasta güvenliğini artırmaya yönelik ilk adımdır.^​1​ Literatüre baktığımızda acil endotrakeal entübasyon komplikasyonları olarak; hipotansiyon , bradikardi, yeni başlangıçlı disritmi, kardiyak arrest, hipoksemi, özefageal entübasyon, regürjitasyon ve aspirasyon, hava yolu yaralanması, ana bronş entübasyonu ve çoklu entübasyon girişimi tanımlanmıştır.^​2​ Bu ilk yazıda hemodinamik komplikasyonlardan bahsedeceğim.

Hemodinamik Değişiklikler

Hipotansiyon

Acil durumda entübasyon sonrası hipotansiyon insidansı, hemodinamik değişikliklerin en yaygın olanıdır ve birçok faktöre bağlı olabilir. Pozitif basınçlı ventilasyon, PEEP, anestezi ajanlarından kaynaklanan vazodilatasyon^​3​ ve miyokardiyal depresyon post-entübasyon hipotansiyona katkıda bulunabilir. Bu yanıt, altta yatan kardiyopulmoner bozukluk, asit-baz dengesizliği, sepsis, kanama, hipovolemi gibi durumlarla mücadele eden kritik hastalarda görülme sıklığı ve etkileri açısından önemlidir. Hipotansiyon, kısa bir süre için bile olsa, hasta mortalite ve morbiditesinde önemli bir faktör olarak öne sürülmüştür. Özellikle travma hastalarında ve nörolojik yaralanması olanlarda hastanede kalış süresinin uzaması ve kötü sonlanım, entübasyon sonrası hipotansiyon ile ilişkilendirilmiştir. Yine bir çalışmada entübasyon sonrası hipotansiyon, daha yüksek hastane içi mortalite ve daha uzun yoğun bakım yatışı ve hastanede kalış süresi ile ilişkili bulunmuştur.^​4​ Literatüre baktığımızda acil entübasyon sonrası hipotansiyon oranı % 42’ye kadar çıkmaktadır. Acil entübasyona ihtiyaç duyan akut kardiyovasküler disfonksiyonlu hastalar (%54), pnömosepsis (%61) ve intraabdominal sepsisi (%73) olan hastalar entübasyon sonrası hipotansiyona eğilimlidir ve % 60’tan fazlası vazoaktif ajanlara ihtiyaç duyabilir.

Bradikardi

Bradikardiye neden olabilecek çeşitli klinik problemlere rağmen, esas olarak hipoksemi ve hava yolu manipülasyonu ile ilgili vagotonik etkiler ana faktörler olarak görünmektedir. Laringoskopi ve zor entübasyon sırasında hava yolu ile ilişkili komplikasyonların sayısı arttıkça bradikardi insidansı dramatik bir şekilde artar. B-bloker, digoksin, kalsiyum kanal blokörü ve amiodaron gibi SA veya AV noda etkisi olan ilaçları alan hastalarda acil hava yolu yönetiminde dikkatli olunmalıdır. Ancak çoğu zaman acil servis şartlarında hastaların komorbid durumları , kullandığı ilaçlar sorgulanamadan entübasyon gerektiren acil durumlar ile karşılaşılır. Bradikardiye, tipik olarak, genellikle agresif tedavi gerektiren, hipotansiyon eşlik eder. Acil entübasyonların % 1.5 ila % 3.5’inde meydana gelen bradikardi insidansı, hava yolu ile ilişkili spesifik komplikasyonlar (özefagus entübasyonu, hipoksemi, regürjitasyon ve aspirasyon, laringoskopla 3 veya daha fazla girişim) karşısında belirgin şekilde artmıştır. Bazı çalışmalarda vakaların % 90’ında kardiyak arrestten önce progresif bradikardi görülmüştür. ^​5​ Hekim entübasyon sırasında veya sonrasında kalp hızında akut bir düşüşle karşılaşıldığında; tanınmayan özefagus entübasyonu, tansiyon pnömotoraks veya ana bronş entübasyonu dahil bradikardiye yol açabilecek tüm yaygın faktörleri gözden geçirmeli ve oksijen iletimini kontrol etme, hava yolunu destekleme, farmakolojik tedavi gibi gerekli müdahalelerde bulunmalıdır.

Disritmi

Hava yolunun manipülasyonu sırasında veya hava yolunun güvenliğinin sağlanmasının hemen ardından akut başlangıçlı yeni bir disritmi görülebilir. En tipik supraventriküler taşikardi, hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon veya flutter görülür. Süksinilkolin, atriyal ve ventriküler ritim bozukluğuna neden olduğu bilinen bir ajandır. Kritik hastalar, özellikle akut miyokardiyal iskemi veya enfarktüs gibi kardiyak temelli klinik kötüleşmeye sahip olanlar, ventriküler aritmi yaşamaya eğilimlidir. Hava yolu manipülasyonu sırasında veya hemen sonrasında ortaya çıkan yeni başlangıçlı disritmi, % 5.8’lik bir insidansla bildirilmiş ve bu hastaların üçte ikisi, eşlik eden hipotansiyon nedeniyle vazoaktif maddelere ihtiyaç duymuştur.

Kardiyak arrest

Schwab ve Greaves, 1998’de kardiyak arresti endotrakeal entübasyonun olası bir komplikasyonu olarak tanımlamışlardır.^​6​ Çalışmalarda entübasyon ilişkili kardiyak arrest için belirtilen süre, entübasyon sonrası ilk 5-60 dakika arasında değişmektedir ve bu nedenle insidanslar arasında fark vardır. Ameliyathanede anesteziye bağlı kardiyak arrest riski, her 10 000 vakada 1 olarak bildirilmiş ve bunların çoğu hava yolu zorlukları ile ilişkisiz bulunmuştur. Ko ve arkadaşlarının acil serviste yaptığı tek merkezli bir çalışmada hava yolunun acil yönetimi sırasında kardiyak arrest riski %23,3’e kadar çıkmaktadır.^​7​ Bu çalışmada aynı zamanda acil serviste entübasyon ilişkili kardiyak arrestlerin, acil serviste meydana gelen tüm kardiyak arrestlerin yaklaşık dörtte birini temsil ettiği belirtilmiştir. Potansiyel risk faktörlerine baktığımızda ilk sırada hipoksemi, entübasyon öncesi hipotansiyon, pre-oksijenizasyonun yapılmaması, VKI >25 , yaş>75, çoklu entübasyon girişimleri (3 veya daha fazla), aspirasyon, bradikardi ve özofagus entübasyonu yer alır ve bu komplikasyonlardan biri veya daha fazlası eşlik edip diğerine neden olabilir.^​8​

Acil hava yolu yönetiminin birincil amacı yeterli oksijenizasyon ve ventilasyon sağlamaktır. Entübasyon gerekliyse, en deneyimli kişi tarafından mümkün olduğu kadar hızlı ve tek seferde tamamlanmalıdır. Ne yazık ki, havayolları sahipleri kadar bireyseldir ve uygulayıcılar arasındaki beceri seviyesi son derece değişkendir. Acil hava yolu yönetimine ihtiyaç duyan tüm kritik hastalar potansiyel ‘’zor hava yolu’’ olarak görülmelidir ve havayolu yöneticisi, geleneksel girişimler başarısız olursa, alternatif hava yolu planını devreye sokmak için hazır olmalıdır. Tıbbi personelin hazırlık ve eğitimini optimize ederek bir “hava yolu yönetim planı” formüle edilmesi, bu popülasyonda hava yolu ile ilişkili komplikasyon riskini azaltacaktır. Başak Bayram’ın bu konudaki yazı serisine buradan ulaşabilirsiniz.