Künt torasik aort yaralanmaları (KTAY), tüm künt travmalara bağlı yaralanmalar içerisinde kafa içi kanamadan sonra mortalitenin en sık ikinci nedenidir.^​1​ Özellikle ani yavaşlamayı içeren yüksek enerjili künt travmatik hastalar, yaşamı tehdit edebilen KTAY açısından yüksek risk altındadır. KTAY hızlı bir şekilde teşhis edilip tedavi edilmezse ölümcül olabilir.

Künt torasik travma geçiren hastaların %1,5-2’sinde torasik aort yaralanması olduğu tahmin edilmektedir. KTAY araç içi ve dışı trafik kazaları, uçak kazaları, düşme ve ezilme gibi yaralanmalara bağlı olarak meydana gelmektedir. Bunlar arasında ise en sık neden araç içi trafik kazalarıdır. KTAY olan hastaların yaklaşık %80’i olay yerinde ölmektedir. Hastaneye varabilen olgularda bile mortalite %46 civarındadır.^​2–5​

Aortun bazı sabit bölümleri vardır. Özellikle aort arkı nispeten sabittir (brakiyosefalik damarların toraksa giriş bölgesi). Geri kalan kısımlar ise nispeten daha serbesttir. Çıkan ve inen aort genel olarak hareketlidir. Bu durum travmanın meydana getirdiği gerilimin eşit dağılımamasına neden olur ve özellikle aort kökü ve istmusta strese neden olabileceği düşünülmektedir.

En sık yaralanma bölgeleri şunlardır.

• Aortik istmus,
• Aortun transvers ark bölgesi,
• Çıkan aortun proksimali,
• İnen aortun diyaframın hemen proksimalinde yer alan bölümü.

Yaralanma mekanizmasını açıklayan teoriler vardır (muhtemelen çoğu yaralanma mekanizması teorilerin kombinasyonu ile meydana gelmektedir)^​6,7​:

• Aortik isthmusu; nispeteden serbest aortik arktan sabit inen aort bölgesine bir geçiş bölgesidir. Bu alan ani bir yavaşlama travması sırasında zıt vektörlere gitmeye yatkındır ve intimada yırtılmaya neden olabilir.
• Aortik isthmus dokusunda daha zayıf bir gerilme kuvveti vardır ve bu onu doğal olarak yaralanmaya karşı daha savunmasız hale getirir.
• Ani yavaşlama travmaları sırasında aort, ön göğüsün kemik yapıları ile omurga arasında sıkışabilir.
• KTAY, bir “su darbesi” etkisinin sonucu olabilir. Bu durum; “ani bir darbe nedeniyle karnın sıkışması ile aortun tıkandığı ve su darbesinin, proksimalde, istmusun veya aortun diğer hassas bölümlerinin yaralanmasına neden olduğu” şeklinde açıklanmaktadır.

Değerlendirme

Travma hastasının ilk değerlendirmesi ve resüsitasyonu 10. baskısı 2018 yılında yayınlanan ve sitemizde hakkında birçok yazı bulunan “Advanced Trauma Life Support (ATLS)” kılavuzuna göre yapılmalıdır.

KTAY’si olan birçok hasta doğru yönetilemezse 24 saat içinde öldüğünden erken tanı çok önemlidir. Travma hastalarının genellikle çeşitli nedenlerle (şok/hipoperfüzyon, intoksikasyonu, entübasyon veya sedasyon altında) mental olarak yetersiz olmaları nedeniyle, KTAY tanısına yönlendiren ana şikayetler mevcut olmayabilir. KTAY hastalarında, göğüs ağrısı, skapular ağrı, nefes alma veya yutma güçlüğünden şikayetleri olabilir. Ancak bu semptomlar KTAY’ye özgü değildir.

Genellikle hastalarda travmatik aort hasarının klinik belirtileri olmamakla birlikte fizik muayenede görülebilecek bazı bulgular şunlardır;

• Direksiyonun veya emniyet kemerinin izleri göğüste mevcut olabilir.
• Üst ekstremite kan basınçları arasında bir fark olabilir.
• Femoral nabızlar az alınabilir veya alınamayabilir.
• Psödo koarktasyon: Üst ekstremitelerde artmış kan basıncı ve alt ekstremitelerde düşük kan basıncı.
• Sol subklaviküler hematom.
• Yeni ortaya çıkan kardiyak veya interskapular üfürüm.

Görüntüleme

KTAY tanısında görüntüleme merkezi rol oynamaktadır. Birincil inceleme sırasında, direkt ön-arka göğüs röntgeni neredeyse evrensel olarak yardımcı bir test olarak kullanılır. Kontrastlı bilgisayarlı tomografik göğüs anjiyografisi (BTA) ve transözofageal ekokardiyografi (TÖE), künt aort yaralanmasının teşhisi için ana görüntüleme yöntemleridir. Tanı koymak için birden fazla görüntüleme yöntemi ve/veya tekrarlanan görüntüleme gerekebilir. Torasik aort yaralanması için BTA’nın yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü ve acil durumlarda BT’nin geniş kullanılabilirliği göz önüne alındığında, hemodinamik olarak stabil hastalarda künt travmatik aort yaralanmasının teşhisi için BTA önerilir. TÖE, hızlı değerlendirme gerektiren hemodinamik olarak stabil olmayan hastaların değerlendirilmesinde değerli bir alternatiftir. TÖE’nin ana avantajı, özellikle çoklu yaralanmalı hastalarda taşınabilirliği ve tekrarlanabilirliğidir. TÖE, yatak başında veya ameliyathanede eksplorasyon öncesi yapılabilir. Bunun aksine, transtorasik ekokardiyografi KTAY’nin doğru teşhisi için yeterli değildir ve bu endikasyon için kullanılmamalıdır.^​8–11​

Göğüs Radyografisi

Duyarlılığı düşük olsa da birincil tarama testi olarak kullanılmalıdır. KTAY şüphesini artıran birçok göğüs röntgeni bulgusu vardır, ancak duyarlılık ve özgüllük, künt torasik aort yaralanmasını güvenilir bir şekilde teşhis etmek veya ekarte etmek için yeterince yüksek değildir. Genişletilmiş mediasten tanınması en kolay ve en yaygın olan radyografi bulgusudur. Normal bir göğüs radyografisi KTAY’yi dışlamaz.

Düz akciğer grafisinde torasik aort yaralanması ile uyumlu bulgular şunlardır;

• Geniş mediasten (yatarak göğüs röntgeninde >8 cm; dik göğüs röntgeninde >6 cm),
• Belirsiz veya genişlemiş aort topuzu; anormal aortik ark konturu,
• Sol “apikal başlık” (sol akciğer apeksinin üzerindeki plevral kan),
• Solda büyük plevral efüzyon (hemotoraks),
• Sol ana bronşun yer değiştirmesi,
• Nazogastrik/orogastrik tüpün sağa deviasyonu,
• Trakeanın sağa ve/veya sağ ana bronşun aşağı doğru sapması,
• Genişlemiş sol paravertebral hat.

E-FAST (Genişletilmiş – Travmada Sonografi ile Odaklanmış Değerlendirme)

Aort rüptürü, sol hemotoraksa ve tamponada yol açan perikardiyal efüzyona yol açabilir; her ikisi de E-FAST’ta görülebilir. Bununla birlikte, yatak başı ultrasondaki bu bulgular KTAY için düşük bir duyarlılığa/özgüllüğe sahiptir ve varsa yaralanmanın geç belirtileri anlamına gelir.

Göğüs Bilgisayarlı Tomografi Anjiografisi

Göğüs BTA torasik aort yaralanması için oldukça hassas ve spesifik bir görüntüleme yöntemidir. BTA’nın artan kullanımının; daha eski ve daha az duyarlı görüntüleme yöntemlerinin (örn; aort anjiografisi) kullanıldığı vakalardaki saptanmamış minimal aort yaralanmaların saptanmasıyla, KTAY insidansında potansiyel olarak bir artışa yol açtığı düşünülmektedir.^​12​ BT anjiyografide saptanan yaralanma derecesi tedaviye yaklaşımı belirler. İntravasküler ultrason (IVUS) veya TÖE, göğüs BT’si anormal veya şüpheli olduğunda tanıyı netleştirmeye yardımcı olabilir.

KTAY düşündüren BTA bulguları şunlardır;

• İntimal flep,
• Periaortik hematom,
• Aort lümeninde dolum defekti,
• Aortun konturlarında anormallik,
• Psödoanevrizma,
• Aort rüptürü,
• Damar duvarının bozulması,
• İntravenöz kontrastın aorttan aktif ekstravazasyonu.

Transözofageal Ultrasonografi

TÖE, BTA için radyolojiye taşınamayan stabil olmayan çoklu travmalı hastalarda iyi bir seçenektir. İntimal flep, aort kapak yetersizliği, intramural hematom veya rüptür belirtileri saptanabilir. TÖE tedavi ve tıbbi yönetimin hızlandırılmasına yardımcı olabilir. Stabil olmayan hasta şu anda başka bir bölgeden kaynaklanan hemorajik şokun kontrolü için ameliyathanedeyse, TÖE sonuçları resüsitasyon yaklaşımlarına (örn. permisif hipotansiyon) rehberlik etmede ve KTAY tanısında yardımcı olabilir. Ancak TÖE diğer ultrasonografik görüntüleme yöntemleri gibi operatör bağımlıdır.

Mediastinal hematomlar TÖE kullanılarak doğru bir şekilde teşhis edilebilir ve KTAY’si olan birçok hastada gözlenir. TEÖ probu ile anteromedial aort duvarı arasında artan mesafenin varlığı ve/veya posterolateral aort duvarı ile sol visseral plevra arasında kanla uyumlu bir ultrason sinyalinin varlığı mediastinal hematomu işaret eder.

Subadventisyal yaralanma ile ilişkili TÖE bulguları en sık aortik isthmus’a karşılık gelen bölgede (tipik olarak kesici dişlerden yaklaşık 25 ila 35 cm uzaklıkta, sol subklavyen arter orijininin hemen distalinde) gözlenir. Bu bulgular şunlardır;

• Transvers görünümde aortik isthmus lümenini çaprazlayan kalın ve düzensiz bir intraluminal flep görülebilir.
• Lokalize bir yalancı anevrizmanın (psödoanevrizma) akut oluşumu nedeniyle anormal bir aort konturu görülebilir.
• Renkli Doppler ekokardiyografi tipik olarak medial flebin her iki tarafında benzer kan akış hızlarını gösterir.
• Bozulmuş aort duvarının neden olduğu intraluminal obstrüksiyon psödo koarktasyon sendromuna ve buna bağlı iskemiye neden olabilir. Bu durumda, TEE, sürekli dalga Doppler kullanılarak, genellikle 20 mmHg’dan büyük bir maksimum basınç gradyanına sahip aralıklı bir aort tıkanıklığını gösterir. Çıkan aortun benzer yaralanması, genellikle olay yerinde ölümle sonuçlandığından, TÖE kullanılarak nadiren tanımlanır.

Aort Yaralanmasının Sınıflandırılması

KTAY’ler için çeşitli sınıflandırma yöntemleri mevcuttur. Basitçe şu şekilde sınıflandırılabilir (Şekil 1);

• Tip I: İntimal defekt
• Tip II: İntramural hematom
• Tip III: Psödoanevrizma
• Tip IV: Rüptür (örneğin; periaortik hematom, serbest rüptür)

“Minimal aort yaralanması”nın anlamı belirsizliğini korumaktadır. Bu terim, kan ekstravazasyonu olmaksızın izole intimal defektler dahil olmak üzere nispeten küçük lezyonları temsil etmek ve küçük bir psödoanevrizmadan daha azını tanımlamak için kullanılmıştır.

Tedavi

Künt aort yaralanmasının ilk resüsitasyonu ve yönetiminde, ilaç ve sıvı resüsitasyonu için iki büyük çaplı periferik damaryolu açılması önemlidir. Sistolik kan basıncı 100 mmHg’nın üzerinde olan hastalar için, antihipertansif ve anti-impuls tedavi düşünülebilir. Tedavi hedefleri aşağıdaki gibidir:

• Dakikada 100 vuruşun altında bir hedef kalp atış hızı koruyun.
• Sistolik kan basıncını yaklaşık 100 mmHg’da tutun.

Kan basıncı tedavisinin hedefleri, ilişkili yaralanmalar bağlamında ele alınmalıdır. Bazı durumlarda, agresif kan basıncı kontrolü zararlı olabilir. Örneğin, eşzamanlı travmatik beyin veya omurilik yaralanması olan hastalar, yeterli doku perfüzyonunu sürdürmek için yüksek kan basınçlarına ihtiyaç duyabilir. Bu farklı terapötik hedef, KTAY’nin ameliyatsız yönetimini engelleyebilir. Bu nedenle, çoklu travmalı bir hastada aort yaralanmalarının tedavisi, kapsamlı ve multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.

Hemodinamik Olarak Stabil Olmayan Hastalarda Tedavi

Bu hastalar ATLS kılavuzuna göre yönetilmelidir. Kanama odağı tespiti ve tedavi için acil eksplorasyon gerekli olabilir. İnstabilitenin sebebi KTAY ise hemen onarım yapılmalıdır. Ancak KTAY mevcut ancak yaşamı tehdit eden kanamanın sebebi değilse hasar kontrol cerrahisi düşünülmeli ve gecikmiş aort onarımı düşünülmelidir. Bu durumda ilk onarım yaşamı tehdit eden kanamaya yönelik girişim yapılmalıdır.

Hemodinamik Olarak Stabil Hastalarda Tedavi

Minimal KTAY’leri için yapılan çalışmalar konservatif tedavi önermektedir.^​12,13​ Bu hastaların hastanedeki gözlem süresi net değildir. Bu süre diğer yaralanmalara, KTYA’nin progresyonunu değerlendirmek için yapılan kontrol görüntülemelere bağlı olarak değişebilir.  Taburcu olduktan sonra yakın takip gerekir ve ilk 3 ay içinde kontrol görüntüleme önerilir.^​7​

Tip I yaralanmalar için (intimal yırtık) konservatif tedavi önerilmektedir.^​7​ Ameliyatsız tedavi, kalp atış hızını dakikada <100 atım, kan basıncını <100 mmHg tutmak için agresif tedavi ve seri görüntüleme ile değerlendirmeden oluşmaktadır.

Tip II, III ve IV yaralanması olan hastalar için onarım önerilmektedir.^​7​ Tedavi edilmemiş yüksek dereceli torasik aort rüptürünün sonuçları genel olarak kötüdür. Onarım yapılana kadar agresif kan basıncı ve kalp atış hızını kontrolü gereklidir. Hemodinamik olarak stabil olan hastalar için, özellikle hastada eşlik eden ciddi yaralanmalar varsa, gecikmiş onarım uygun olabilir.

Aort Onarımı

KTAY için aort onarımı, yaralanma derecesi II, III ve IV olan hastalarda endikedir. Onarım açık veya endovasküler tekniklerle, TEVAR (torasik endovasküler aort onarımı), yapılabilir.

KTAY için onarım endike olan ve torasik stent greft yerleştirmeye uygun anatomiye sahip hastalar için açık cerrahi onarım yerine endovasküler onarım önerilmektedir.^​7​ Kurumsal kaynaklar yetersizse ve endovasküler onarım konusunda tecrübeli hekim mevcut değilse hasta transferi uygun olabilir.

Açık onarımlar daha dayanıklı ve çok daha az yeniden müdahale gerektirirken, erken morbidite/mortaliteleri önemli ölçüde daha yüksektir.

Sonuç olarak; KTAY, mortalitesi yüksek olan bir yaralanma olup künt toraks travmalı hastalarda mutlaka ayırıcı tanıda akılda bulunması gereken bir yaralanmadır. KTAY şüphesi olan hastalarda BTA en önemli görüntüleme yöntemidir. KTAY’ler acil serviste dikkatle takip edilmeli ve derecesine göre uygun şekilde tedavi edilmelidir.

KAYNAKLAR