Acil servise başvuran göğüs ağrılı hastalar özellikle kalabalık, yatak sıkıntısı mevcut ve bir kardiyoloğa ulaşmanın bir gastroenteroloğa ulaşmaktan daha zor olduğu hastanelerimizde biz acilcilere oldukça sıkıntılı anlar yaşatabilmekte. İlk EKG’den sonra alınan ilk marker (Hs-cTnT, miyokard infarktüsü geçirmeyen yaşlı hastaların yarısından fazlasında yüksek saptanabiliyor) sonucuyla takip ettiğimiz hastaların saatlerce acilde kalması zaten zor olan çalışma şartlarımızı biraz daha zorlaştırmakta.

İşte tam bu anda imdat çığlıklarımızı duymuş olacak ki Richard Body ve arkadaşları yaklaşık 1 yıl önce yayınladıkları bir çalışma ile derdimize derman olmaya çalıştılar. (Çalışmaya buradan ulaşabilirsiniz). Acile başvuran şüpheli kardiyak göğüs ağrılı hastalar için bir klinik dışlama kuralı oluşturmak amacıyla yola çıktıklarında hedefleri düşük riskli hastalar için gereksiz hastane yatışlarını ortadan kaldırmak ve diğer hastalar için risk sınıflaması yaparak eldeki teknik imkanın en iyi şekilde kullanmak olmuş.

Farklı merkezlerde yaptıkları iki prospektif gözlemsel çalışmalarına kardiyak kaynaklı olduğu düşünülen ilk 24 saatindeki göğüs ağrılı 25 yaş üzeri hastaları dahil etmişler. Farklı medikal nedenlerle yatış gereksinimi olan (diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği, miyokardiyal kontüzyon şüpheli belirgin göğüs travmalı, gebe ) ve bir nedenle takip edemeyecekleri hastaları çalışma dışında bırakmışlar. Primer sonlanımları ilk 30 gün içindeki major olumsuz kardiyak olaylar (açık akut miyokard infarktüsü, herhangi bir nedenle ölüm, koroner revaskülarizayon veya >%50 koroner stenoz) olmuş . Toplamda 8 parametre olarak hastalardan başvuru anında:

• Kötüleşen angina
• Sağ kol veya omuza yayılan ağrı
• Kusma
• Gözlenen terleme
• Hipotansiyon
• EKG’de iskemi varlığı

gibi topladıkları klinik bilgilere, hastaların geldikleri anda alınan iki laboratuvar testini eklemişler.

• H-FABP (heart – type fatty acid binding protein ) (Miyokardiyal nekroz oluşumundan 30 dakika sonra kanda yükselmekte)
• Hs-cTnT(high sensitive cardiac troponin T)

Bu parametreleri kullanarak, GRACE  skorlamasında yaptığımız gibi bir bilgisayar programıyla hastaları 4  grupta sınıflandırmışlar:

• Çok düşük risk (Taburculuk için uygun )
• Düşük risk (Acil servis gözlem ünitesi için uygun )
• Orta risk (Servis takibi)
• Yüksek risk (Koroner bakım ünitesi gibi acil nakil gerektiren hastalar)

Bu şekilde ilk çalışmaya dahil edilen 698 hastanın %35.5’i çok düşük risk olarak sınıflandırılarak hemen taburcu edilmiş. Taburcu edilen bu hastaların hiçbirinde daha sonra akut miyokard infarktüsü olmazken sadece bir hastada major olumsuz kardiyak olay varlığı tespit edilmiş. (EKG ve troponini normal olan ve daha sonra elektif yapılan koroner anjiografisinde LAD ve CX’ teki lezyonlarına girişim uygulanan bir hasta). Düşünsenize… Göğüs ağrısıyla size başvuran neredeyse her üç hastadan birini birkaç soru ve tek bir kardiyak marker sonucuyla gönül rahatlığıyla taburcu edebildiğinizi… Taburculuk ve yatış kararı vermede MACS kuralının sensitivitesi %99.4 ,major olumsuz kardiyak olay açısından NPV %99,6, akut miyokard infarktüsü için sensitivite %100 ve NPV % 100 olarak tespit edilmiş. Yüksek riskli gruptaki hastaların tamamında major olumsuz kardiyak olay gelişirken %98,6′ sında akut miyokard infarktüsü görülmüş.

İkinci çalışmadaki çok düşük risk olarak sınıflandırılan %27’lik hasta grubunda bir önceki çalışmaya benzer şekilde akut miyokard infarktüsü görülmezken 30 gün içinde acil koroner görüntüleme gerektirmeyen ve koroner stenozu anjiografide görülen sadece iki hasta (%1,6) tespit edilmiş. Yatış ve taburculuk için sensitivite %98, major kardiyak olumusuz olay için NPV %98.7, akut miyokard infarktüsü için ise MACS kuralının sensitivite ve NPV’sinin %100 olduğu görülmüş . Yüksek riskli hastaların % 95.7’sinde major kardiyak olumsuz olay görülmüş ve % 91.3’ü AMI geçirmiş.

Her iki çalışma beraber değerlendirildiğinde toplam sensitivite %98.4, major kardiyak olumsuz olay için NPV % 97,9, miyokard infarktüsü için sensitivite ve NPV %100 olarak tespit edilmiş.

Çalışırken özellikle akut koroner sendrom şüpheli hastalarımızı hızlı ve güvenli taburcu edebilmek hepimiz için büyük bir sorun aslında. Sedye sayınız yetmiyorsa kardiyolojinizin yatağı yoksa ya da çalıştığınız bölgede koroner anjiografi yapılamıyorsa , akur koroner sendrom hastalarınız için yer bulmak sizin için büyük bir sorunsa Richard Body ve arkadaşları bize yardımcı olabilir gibi görünüyor. Tekrarlayan kan değerlerinin klavuzlarda yer alan başarısı tabi ki ortada. Bakıldığında yapılan her iki çalışmanın hitap ettiği hasta populasyonu 1000 civarında. Daha geniş populasyonlu diğer risk skorlama sistemleri ve klinik dışlama kurallarıyla karşılaştıran çalışmalar yapıldığında yakın zamanda içimiz daha da rahat olabilir belki de . Ve tabi MACS’i kullanabilmemiz için kolaylıkla ulaşabildiğimiz bir bilgisayar veya akıllı cihaz uygulamasının da olması gerekliliği de aşikar…