Maksillofasiyal Travma Yönetimi

Maksillofaiyal travmalar, Acil Servis ekibine özellikle hava yolu kontrolü konusunda problem yaşatacak travmaların başında gelir. Konu ile ilgili taradığım kaynakların¹²³⁴⁵⁶ bir özetini aşağıda bulabilirsiniz. İyi okumalar…

Ciddi maksillofasyal travmalara sıklıkla ciddi kafa travması da eşlik ettiğinden yönetimi zor hastalar arasında yer alır. Akut dönemde havayolu, kanama, intrakraniyal veya servikal yaralanma gibi problemlere neden olurken geç dönemde ise menenjit, yumuşak doku infeksiyonu, fonksiyon kaybı ve kozmetik problemlere neden olması açısından önem taşır.
Etyolojide spor yaralanmaları, motorlu taşıt kazaları, ateşli silaha bağlı yaralanmalar yer alsa da asla unutulmaması gereken nedenler darp ve aile içi şiddet olmalıdır.

İlk değerlendirme ve Havayolu

Her travmada olduğu gibi maksillofasiyal travmada da işe ABC’den başlanmalıdır. Hastanın konuşabiliyor olması havayolunun güvenli olduğu anlamına gelmez hatta bazen hastanın konuşma çabası avülsiye dokuların solunum yolunu kapatmasına neden olabilir. Maksillofasiyal travmanın şiddeti arttıkça servikal yaralanmanın şiddeti de artar. Yaşlı hastalar, motorlu araç kazaları ve eşlik eden beyin hasarı varlığı yüksek riskli hastaya işarettir.

Havayolu Potansiyel Tehlikeler

• Kırık diş-Yabancı cisim
• Avülsiye dokular
• Multiple fraktürler ve hastanın konuşma çabası
• Glottisin masif ödemi
• Direk larinks veya trakea travması
• Alkol, madde alımı
• Bulantı kusma

Maksillofasiyal travma tüm havayolu girişimleri için engeldir. Sağlıklı havayolunda gecikme yüksek mortalite ve morbidite nedenidir ve cerrahi hava yoluna her an ihtiyaç duyulacağı unutulmamalıdır. Hastada trismus, stridor, disfoni, dispne ve hemoptizi varsa yüksek riskli bir havayolu ile karşı karşıyasınız demektir.

Havayolu Yönetimi

• Obstrüksiyonunu ön gör ve tanı
• Havayolunu temizle ve pozisyon ver
• Nazal ve oral açıklığı doğrula
• Airway yerleştir
• Balon-valv maske uygula (iki kişi)
• Orotrakeal entübasyon
• Ventile-Entübe edilemezse cerrahi havayolu

Hasta aspire edilirken çok dikkatli olunmalı, geniş uçlu aspirasyon kateteri ile orofarenks irritasyonu yapmadan, kusma agrevasyonuna dikkat edilerek hasta uygunsa oturtularak yapılmalıdır.

Anamnez

Sorulması gereken sorular şunlardır.

• Her iki burun deliğinizden de nefes alabiliyor musunuz?
• Konuşurken sorun yaşıyor musunuz?
• Görme ile ilgili probleminiz veya çift görmeniz var mı?
• Duymanız normal mi?
• Yüzünüzün herhangi bir yerinde hissizlik var mı?
• Daha önceden yüz-göz operasyonu geçirdiniz mi?
• Ağzınızı kapatınca dişlerinizin pozisyonu kazadan önceki gibi mi?
• Diş ağrınız veya kaybınız var mı?
• Ağız, burun ya da kulağınızdan kan geldi mi?
• Baş dönmeniz oldu mu?

Fizik muayene

Birden fazla açıdan hastanın yüzü değerlendirilmelidir. Tüm kafada yapısal asimetri, kesi, abrazyon, kontüzyon, avülsiyon ya da hematom varlığı not edilmelidir. Yüz kemiklerinin palpasyonu ile hassasiyet, çökme, krepitasyon değerlendirilmelidir. Ödeme bağlı ayırt edilemeyen durumlarda ağız içinden kemiklerin palpasyonu yapılabilir. Sinir muayenesinde yüzün motor ve duyu innervasyonunu sağlayan VII. ve V. kafa çifti muayenesi sonraki fonksiyon kaybının önlenebilmesi için önemlidir. Görme durumu, ışık refleksi, göz hareketleri, parmak saydırma, hifema, kornea abrazyon göz muayenesinin en önemli bileşenleridir.

Göz

Retrobulber hemoraji ağrılıdır. Işık algısında azalma, fix dilate pupil, direk pupil refleksinde kayıp ve propitoz bu patolojiyi düşündürecek muayene bulgularıdır. Blowout kırığında ise diplopi, yukarı bakış kısıtlılığı, enopthalmus görülür. Orbital içeriğin prolapsı söz konusudur ve dekompresyon gerekebilir.

Burun

Septal hematom atlanmaması gereken en önemli durumdur. Septuma lokalize koyu mor veya mavimtrak renkte tek ya da çift taraflı olabilir. Acil drenaj endikasyonu vardır. Drene edilmezse nekroza yol açar. Proflatik antibiyoterapi önerilmektedir.

Orta yüz

İnspeksiyon, palpasyon, manipülasyon şeklinde muayene özetlenebilir. Kafa tabanı kırığına dikkat edecek şekilde, ağrı ve kanamayı arttırmadan, kibarca yapılmalıdır.

Bu bölge travmalarında özellik arz eden kırıklardan biri de Tripod kırığıdır. Zygoma, lateral orbita ve maxillanın üçünün birden direk travma sonucu kırılmasıdır. Cerrahi tedavi gerektirir.

Mandibula

Ağız açmada kısıtlılık veya anormallik, ısıramama, ağız tabanında hematom veya dudakta his kaybı gibi durumlarda kırıktan şüphenilmelidir. Bir ramusta kırık varsa mutlaka diğer ramus da kontrol edilmeldir. Abeslang testi kırık tanısı için kullanışlı bir tarama yöntemidir.

Görüntüleme

Maksillofasiyal travma yönetiminde en sık kullanılan tetkik bilgisayarlı tomografidir. Eskiden sık kullanılan farklı açılardan çekilen kafa grafileri günümüzde hemen hemen terk edilmiştir. BT dışında özellikle göz yaralanmalarında ultrasonorafi kullanımı da giderek yaygınlaşmaktadır.

Nazal hassasiyet ve ödem sadece kemik köprüde ise, her burun deliğinden hasta nefes alabiliyorsa, burun düz ve septum deviasyonu yoksa, septal hematom yoksa nazal grafi çekilmeyebilir.

Yüz kesilerinde aşağıdaki maddeleri dosyanıza mutlaka kaydedin

• Kafa travması ve şuur durumu
• Kontaminasyon durumu
• Tetanoz ya da kuduz immünizasyonu
• Yabancı cisim varlığı
• Yeri, uzunluğu, derinliği, şekli, seyri
• Doku kaybı durumu

Yüz kesilerinde konsültasyon endikasyonları

• Fasiyal sinir, fasiyel arter veya parotis kesisi
• Nazal kıkırdak, kanat ya da columellayı içine alan kesiler
• Kapak kenarını içine alan göz kapağı ya da orbital laserasyonlar
• Cilt altı yağ dokusu, gözyaşı bezi veya kanalını içeren tarsal tabaka kesileri
• İleri revizyon gereken kompleks durumlar
• Greft ihtiyacı duyacak doku kayıpları
• Kırığın eşlik ettiği kesiler
• Mevcut kaynakların durumu
• Hastanın isteği de dikkate alınmalıdır

Tedavi

Maksillo fasiyal travmalarda cerrahi onarım çoğu zaman elektife bırakılır. Akut dönemde kanama genellikle kompresyon ile tedavi edilir. Durdurulamazsa, uygun yerde ise suturasyon önerilir. Doku iskemisi ve kanamaya bağlı hipotansiyon nadirdir varsa diğer nedenler araştırılmalıdır. Masif burun kanamalarında burun boşluğuna idrar sondası yerleştirilmesi hayat kurtarıcı olabilir.

Antibiyotik proflaksisi halen tartışmaya açık olsa da aşağıdaki durumlarda konsensüs sağlanmıştır. Genel öneri amoksisilin veya klindamisinin, metranidazol ile kombine edilerek verilmesidir.

• İnsan- hayvan ısırıkları
• Devaskülarizasyon
• Bukkal mukoza penetrasyonu ya da tam kat kesi
• Burun, kulak kartilaj kesileri
• Ciddi kontaminasyon
• Açık kırıklar

Yatırılarak tedavi edilmesi gereken hasta grupları şunlardır

• Nazoetmoid kırıklarda, BOS kaçışı varsa ve enfeksiyon kontrolü gerekiyorsa
• Trismusun eşlik ettiği zigomatik ark kırıklarında, havayolu komplikasyonu takibi gereken kırıklar
• Orta yüzdeki Le Fort kırıklarında, cerrahi tedavi için
• Ciddi yaralanma belirtisi olan yüz kırıkları

Özet

• Kesin hava yolu güvenliği en önemli basamaktır.
• Eşlik eden yaralanmaların ciddiyeti araştırılmalıdır.
• Uygun cerrahi branş ile erken konsültasyon geç dönem komplikasyonlarını önler.
• Antibiyotik proflaksisini aklınızda tutun.