Kardiyak arrest olan hastalarla muhtemelen en çok karşılaşan hekimler biz acilcileriz. Her ne kadar artık günlük pratiğimizin bir parçası haline gelmişse de acil servis yoğunluğu içerisinde bu hastalara müdahale ederken teknolojiden (mekanik göğüs kompresyon cihazları) faydalanmak işimizi büyük ölçüde rahatlatıyor. Peki bu cihazların kullanımı sağ kalım, spontan geri dönüş ya da nörolojik sağ kalım için bir fayda sağlıyor mu? Bu cihazların rutin olarak kullanımını güncel literatür öneriyor mu?Ne zaman, hangi hastada daha etki oluyorlar? Bu yazımızda cihaz tiplerinden bağımsız ne zaman hangi hastada kullanmalıyız sorularının cevabını arayacağız.

Kardiyak arrestte, sağ salımın temel noktası etkin göğüs basısı olmasına rağmen yorgunluk ve pratik zorluklar nedeniyle her zaman sağlanamayabiliyor. Mekanik göğüs kompresyon cihazları (MGKC), bu nedenle etkin resüsitasyon sağlamak amacıyla geliştirilen otomatik cihazlardır. Şu an piyasada birkaç adet bu amaçla üretilen MGKC bulunmaktadır. Konuyla ilgili  Doç. Dr. Serkan Emre Eroğlu’nun şu an ülkemizde en çok kullanılan cihazlarla ilgili Lucas® ve Autopuls® yazısına  ulaşabilirsiniz.

Etkin kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) için bilindiği üzere dakikada 100-120 göğüs basısı, 5-6 cm kompresyon ve tam dekompresyon gereklidir. Buna rağmen hastane öncesi, acil servis ve hasta içi kardiyak arrestlerde bu oranları sağlayabilmek oldukça zorlayıcıdır. Bu zorlayıcı faktörler arasında en önemlileri uygulayıcının yorulması, hastanın göğüs kafesinin esnekliği ve uygulanan zeminin uygun olmamasıdır.

Hastane öncesi kullanım

Hastane öncesi resüsitasyonda, MGKC kullanımının sağ kalımda etkisinin olmadığı büyük randomize çalışmalarla gösterilmiştir. Bu çalışmalar şu an piyasada olan hem piston ve de yük dağılım bantlı cihazlarla yapılmış, bazıları firma destekli olmalarına rağmen bu sonuçlar bulunmuştur. ^1 2 3

Hastane öncesi kardiyak arestlerin çoğu hastanın evinde görülmektedir. Bu nedenle hastaların transferinde 2 ana sorun oluşmaktadır: Hastanın ambulansa taşınması ve ambulans ile hastaneye taşınması. Merdivenlerden inme, hastayı ambulansa yükleme ve ambulans içerisinde ani fren, hızlanma ve virajlar esnasında merkezkaç kuvetinin etkisiyle KPR etkinliğini azaltan önemli zorluklar ortaya çıkmaktadır. Ambulansla nakil esnasında KPR uygulaması aynı zamanda sağlık çalışanlarının güvenliği de tehlikeye atmaktadır. Sağlık çalışanlarının ambulans içerisindeki yaşadıkları bu zorluklar, KPR kesintilerine de neden olmaktadır. Gözlemsel bir çalışmada hastaların ambulans nakli sırasında KPR kesintisinin manuel KPR’de ortalama 270 sn kesinti saptanmış, bu süre MGKC kullanımında 39 sn. olarak ölçülmüştür. ⁴

Acil serviste kullanım

Acil servisteki arrest hastaların çoğu hastane dışı arrest olan hastalardan oluşmaktadır. Acil servislerdeki kısıtlı personel ve yoğun hasta başvurusu düşünüldüğünde MGKC kullanmak mantıklı görünmektedir.

Yapılan çalışmalarda MGKC’lerin acil servis kullanımlarında farklı sonuçlar saptanmıştır. Japonya’da yapılan bir çalışmada, acil servislerde MGKC kullanılan hastalarda sağ kalım ve spontan geri dönüşün azaldığı saptanmıştır. ⁵ Singapur’da ise MGKC’lerin sağ kalım, spontan dönüş ve nörolojik sağ kalımı artırdığı saptanmıştır. ⁶ Bunun nedeni hasta popülasyonundaki farklılıklar, çalışmalardaki biaslar ya da MGKC seçimindeki farklılıklar olması olabilir. Bu nedenle bu konuda biz acil hekimlerine düşen görev daha fazla çalışma yapmak olmalıdır.

Hastane içi kardiyak arrestlerde kullanım

Hastane içi kardiyak arrestlerde, çalışmalar oldukça yetersizdir. Konuyla ilgili bir meta-analizde incelenen makalelerin kalitesi oldukça düşüktür. Hastane içi kardiyak arrestlerde MGKC rutin kullanımı için daha fazla çalışma gerektirmektedir.

Mekanik resüsitasyon cihazları kullanımının hastaya zarar verme riski

MGKC kullanımına bağlı yaralanmalar iyi tanımlanmıştır. Sık görülen yaralanmalar kaburga ve sternum kırığı, pnömotoraks ve visseral organ (kalp, karaciğer, dalak) yaralanmasıdır. Birkaç olgu sunumunda MGKC ile yapılan KPR’de daha fazla yaralanma olabileceği endişesi dile getirilmiştir. Yapılan çalışmalarda manuel KPR ile LUCAS arasında yaralanma açısından fark saptanmamış ancak Autopulse cihazı ile yaralanmalarda bir artış göz ardı edilemeyeceği sonucu bulunmuştur. ⁷

Diğer kullanım alanları

MGKC, koroner anjiografi ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi hem alan olarak hem de radyasyon maruziyeti nedeniyle KPR yapmanın zor olduğu durumlarda a kullanılabildiği gösterilmiştir. Kardiyak arrest hastayı BT’ye götürmek uygun olmasa da BT çekimi esnasında kardiyak arrest olan hastalarda uygun bir şekilde MGKC kullanılabilir.

Ekstrakorporeal KPR (E-KPR) hastaların kardiyopulmoner baypas üzerine alındığı bir kardiyak arrest tedavi stratejisidir. Fransa ve Avustralya’da MGKC, hastane öncesi E-KPR için bir köprü olarak kullanılmışve spontan geri dönüş oranı %54-77 oranında saptanmıştır. ^8 9

Bazı ülkelerde organ bağışında MGKC kullanıma sokulmuştur. MGKC sayesinde kan dolaşımı sağlandığından organların iskemi süresi uzamakta ve nakil daha başarılı hale gelmektedir.

Mekanik resüsitasyon cihazları ile ilgili son sözler

• Hastane öncesi kardiyak arrestlerde rutin MGKC kullanımını güncel literatür önermemektedir. Buna karşı hastane öncesi kardiyak arrestlerin bir çoğu evde olması, hastanın evden ambulansa ve ambulansla hastaneye nakli sırasındaki birçok zorluk nedeniyle KPR kesintilerini engellemek için MGKC cihazlarının kullanımı fayda sağlayacaktır.
• Hastane öncesi gibi acil servislerde de MGKC rutin kullanımını güncel literatür önermemektedir.
• Hastane içi arrestlerde MGKC cihazları kullanımını destekleyecek yeterli veri yoktur.
• MGKC ve manuel KPR arasından cihazlar arasında farklılık görülse de genel olarak KPR’ye bağlı yaralanma açısından fark yoktur.
• Göğüs basısının uygun sağlanamadığı durumlarda MGKC’nin erken dönemde yerleştirilmesi faydalı olacaktır. Göğüs basısı uygun sağlanabilen durumlarda şoklanabilir ritmlerin kontrolü sonrası kullanılmalıdır.
• MGKC takılması belirli bir süre göğüs basısını duraklatsa da sık pratikle bu sorun çözülecektir.  ¹⁰

Yazarın yorumu

Şu an hastane öncesi sağlık hizmetleri ile uğraşan bir acil hekimi olarak hastaların merdivenden indirilmesi, ambulansa alınması, ambulanstaki hızlama-yavaşlama ve merkezkaç kuvvetlerinin etkisi nedeniyle göğüs basısında kesintilerin önlenmesi için MGKC kullanımının gereklidir.

Acil servislerde giderek artan hasta yoğunluğu nedeniyle MGKC kullanımı spontan geri dönüş ve sağ kalımda manuel KPR ile fark görülmese de kullanımı sağlık personeli yorgunluğu ve önlenmesi ve diğer acil hastalara müdahale edilebilmesi için faydalı olacaktır.