Tekrardan merhaba. Yaz mevsimine adım adım yaklaşırken belkide hepimiz yürüyüş ve spor aktivitelerine yeniden başlıyoruz. Ben de bu vesileyle spor travmalarına yaklaşım yazılarıyla karşınıza çıkmaya ve bilgilendirmeye devam ediyorum. Özellikle uzun süre hareketsiz kaldığımız ve yeterli spor yapamadığımız günlerden sonra yeniden hayata katılmak bizler için oldukça neşeli bir durum olsa da sakatlık ve yaralanmalar açısından da bir o kadar riskli durumdayız. Bu yazımda gerek kendimiz gerekse de hastalarda aslında oldukça sık görüp duyduğumuz menisküs yırtıklarından bahsedeceğim. Menisküs nedir, ne işe yarar, yaralanması hangi mekanizmalarla olur, tanı nasıl koyulur ve güncel tedavide neler yapılmaktadır sizlere aktarmaya çalışacağım. Konuyla ilişkili geçmiş yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Şimdi spora kısa bir ara verip  hep beraber yazımıza geçelim.

Giriş

Etimolojik olarak Yunanca kökenli olan menisküs, anatomik yapı olarak benzediği için kelime anlamı olarak hilal veya ay anlamına gelmektedir. Dizde medial ve lateral olarak yer alan eklem içi disklerdir. Görevleri ise eklem uyumunu arttırmak, eklem kıkırdağının beslenmesini sağlamak ve fonksiyonel stabiliteyi sağlamaktır. Mezenkimal hücrelerden köken alan menisküs, immatür yapıdayken kan damarları ve hücrelerden zengindir. Matür yapıdaki menisküslerin ise damarlanmalar daha çok periferden olup, vasküler yapılar bu alanda daha zengindir^​1​.

Anatomik Yapı

Periferik alanlarda daha çok fibroblast benzeri hücrelerden oluşan menisküs, medial alanlarda ise kondrosit benzeri hücrelerden oluşmaktadır. Menisküsün %70’i sudan oluşmakta olup kuru ağırlığın ise oldukça fazla kısmı kollajenlerden oluşmaktadır^​2​. Medial menisküs ‘C’ şeklinde semisirküler yapıdadır. Ön ve arka boynuzu bulunan menisküsün, ön boynuzu ön çapraz bağın önünde tibia platosuna tutunmaktadır. Arka boynuz ise arka çapraz bağ ve lateral menisküs arasındaki tibial interkondiller fossaya tutunur^​3​. Lateral menisküs dairesel yapıdadır ve yine ön ve arka boynuzdan oluşmaktadır.  Medial menisküse göre eklem yüzeyini daha yüksek oranda kaplamaktadır. Ön boynuz interkondiller eminense ve arka boynuz lateral tibial çıkıntının arkasına tutunur^​3​. 

Nörovasküler Yapı ve Kinematik

Menisküs kanlanması popliteal arterin dalları tarafından gerçekleştirilmektedir. Vasküler yapılar dairesel şekilde dallanarak pleksus oluşturmaktadır. Daha önce belirtildiği gibi immatür durumda oldukça iyi beslenen menisküs yapılarının yaşla birlikte vaskülaritesi azalır ve doğumdan 1 yıl sonra medial 1/3’ü avasküler hale gelir. Yaklaşık olarak 10 yaşında erişkin karakterini kazanır^​4​. 

Erişkinde lateral menisküsün periferik %10-25’i ve medial menisküsün periferik %10-30’u kanlanmaktadır. Kalan yapılarda ise kanlanma olmayıp sinoviyal diffüzyon ve eklem hareketleri etkisiyle beslenme sağlanmaktadır. Bu fizyoloji gereği meninküs yaralanmalarında yırtık lokalizasyonu, iyileşme potansiyelini ve gereken cerrahi prosedürü belirleyen en önemli parametredir. Periferik bölgedeki (kırmızı bölge) yaralanmalar fibrovasküler düzelme şeklinde iyileşebilirken, merkez bölgelerdeki (beyaz bölge) yaralanmalar ise genellikle iyileşmez^​5​.

Menisküs yapılarının da olduğu diz eklemi posterior tibial sinirin posterior artiküler dalı ile obturatuar ve femoral sinirin terminal dallarından innerve edilir. Kapsülün lateral kısım innervasyonu ana peroneal sinirin rekürren peroneal dalı tarafından gerçekleştirilmektedir. Menisküste bulunan mekanoreseptörler gerilme ve kompresyonu sinir impulslarına dönüştürürler^​6​. Bunlar sırasıyla Ruffini cisimciği, Paccini korpüskülü ve Golgi tendon organlarıdır. Eklemdeki bu mekanoreseptörler arka boynuzda daha sık bulunmaktadır ve eklem üzerindeki propriosepsiyon, gerilme ve basıncın algılanmasında önemli görevleri bulunmaktadır^​7​.

Önemli biyomekanik fonksiyonları olan menisküslerin primer görevi vertikal kompressif yükü sirkümferansiyel yüke dönüştürmektir. Sekonder olarak görevleri ise şok emilimi, stabilizasyon, diz propriosepsiyonu ve beslenmesidir. Dizin fleksiyonu sırasında medial menisküs 2-3 mm ve lateral menisküs ise 9-10 mm ön-arka hareketi gerçekleştirebilmektedir. En hareketsiz kısım olan posterior medial köşede yaralanmalar daha sık olup hareket potansiyeli ile yaralanma riski arasından doğrudan bir ilişki mevcuttur. Tam fleksiyon sırasında medial menisküs arka boynuzu nispeten hareketsiz bir yapı olması sebebiyle femoral kondil ve tibial plato arasında sıkışır ve yaralanma riski artar^​4​.

Menisküs Yaralanma Mekanizması

Menisküs yırtıkları sıklıkla koşu yaparken ani yön değiştirme sırasında oluşurken zorlu squat, zorlu diz rotasyonu ve varus-valgus-hiperekstansiyona zorlanma mekanizmaları ile meydana gelebilmektedir. Sıklıkla futbol, basketbol ve ragby gibi koşu ve ani yön değiştirmenin gerçekleşebildiği sporlarda sık görülür. Özellikle ön çapraz bağ yırtığı olan sporcularda medial menisküs yırtığı daha sık görülmektedir^​8​.

Dejeneratif menisküs yırtıkları ise ilerleyen yaşta (>60yaş), erkek cinsiyette, çömelerek veya diz kırarak yapılan işlerde çalışanlarda ve günlük 30 basamaktan fazla merdiven çıkan kişilerde daha çok görülmektedir. Fizyopatolojik olarak bu risk faktörlerine sahip olan kişilerde artmış fleksiyon açıları daha fazla sıkıştırıcı yüke maruz kalmalarına neden olmakta ve yaralanma ihtimali artmaktadır^​9​.

Menisküs Yırtıkları

Medial menisküs yırtıkları laterale göre iki kat daha fazla gelişmektedir. Yırtıkların yaklaşık %70-80’i erkek cinsiyette görülmektedir. Yırtık tipleri horizontal, radial, longitudinal, horizontal flap, vertikal flap ve kompleks yırtıklar şeklinde sınıflandırılmaktadır. Bunların arasında en sık görülen longitudinal yırtıklar olup ikinci sıklıkta ise horizontal yırtıklar görülmektedir^​10​.

Longitudinal yırtıklar genellikle akut bir yaralanma sonrası vertikal yönde görülmektedir. Hepimizin aşina olduğunu düşündüğüm kova sapı yırtığı da longitudinal yırtığın bir versiyonudur^​11​. Horizontal yırtık ise menisküsün alt ve üst kesimlerindeki makaslama kuvveti ile oluşmaktadır. Genellikle medial ya da lateral menisküsün arka boynuzunda ve daha çok 40 yaş üzerindeki bireylerde görülür. Radial yırtıklar medialden başlayıp perifere doğru uzanır ve menisküsün ekleme karşı gelişen dairesel strese karşı koymasını engelleyebilmektedir. Kompleks yırtıklar birkaç yırtık tipinin birleşimi ile oluşur ve yaş arttıkça görülme ihtimali artar^​12​.

Farklı mekanizmalar ve farklı yapılarla oluşan menisküs yırtıkları düşünülenin aksine %63 oranında asemptomatiktir. Asemptomatik olması tamamen yırtığın morfolojisi ile ilişkilidir. Özellikle tek artiküler yüzeye ulaşan horizontal oblik yırtıklar asemptomatik olan dizlerde en sık görülen yırtıktır. Hastaların ve sporcuların menisküs yırtıklarının semptomatik olarak görülebilmesi için komşu kemik iliği ya da perikapsüler ödem varlığı mutlaka gereklidir^​13​.

Yazımın başında da değindiğim gibi yaralanan menisküs yapısı ve lokalizasyonu tedavide en önemli parametredir. Periferik bölge vasküler yapıdan zengin olması nedeniyle kırmızı bölge olarak adlandırılırken, medial bölge avasküler olması nedeniyle beyaz bölge olarak adlandırılır. Menisko-kapsüler bileşkeden 3mm’ye kadar olan bölge kırmızı bölge, perifere 5 mm’den uzan olan bölge beyaz bölge ve 3-5 mm arası kısım ise kırmızı-beyaz geçiş bölgesi olarak isimlendirilir^​14​.

Menisküs Yaralanmasında Tanı Koyma Süreci 

Tanı koyma süreci başlangıcı her patolojide olduğu gibi iyi bir anamnezden geçmektedir. Dizde takılma, kilitlenme ve boşalma hissi en sık belirtilen semptom tarifleridir. Ağrı ve şişlik görülebilmektedir. Fizik muayenede hastanın yürüyüşü ve ayakta duruşu değerlendirilmeli, effüzyon muayene edilmeli ve eklem aralığında hassasiyet olup olmadığı tespit edilmelidir. Eklem aralığında hassasiyet görülmesi menisküs yaralanmalarında oldukça önemli bir bulgudur. Ancak benzer bulguların ön çapraz bağ yırtıklarında da görülebiliyor olması güvenilirliği azaltmaktadır. Stres testleri olarak Apley, Mc Murray, ve Thessaly testleri uygulanmaktadır^​15​.

Fizik Muayene

Mc Murray testinde; diz 90˚ fleksiyon ve tibia eksternal rotasyondayken diz ekstansiyona getirilir ve aynısı tibia internal rotasyondayken de tekrarlanır. Ekstansiyon sırasında duyulan klik sesi ya da ağrı testin pozitifliğini gösterir. Güncel veriler ışığında %61 duyarlılık oranı ve %84 özgüllük oranı olan bu test menisküs yaralanması tespitinde oldukça sık kullanılmaktadır.

Apley testi; prone pozisyondaki hastanın dizi 90˚ fleksiyona getirilir ve diz komprese edilirken rotasyon uygulanır. Rotasyon ve kompresyon sırasında gelişen ağrı testin pozitifliğini gösterir. %84 duyarlılık ve %80 özgüllüğe sahiptir.

Thessaly testi; tek bacak üzerinde diz 20˚ fleksiyona getirilir ve hasta gövdesiyle internal ve eksternal rotasyon yapar. Manevra süresince görülen bir ağrı testin pozitifliği anlamına gelmektedir. %73 duyarlılığa ve %87 özgüllüğe sahiptir.

Görüntüleme Yöntemleri

Akut diz yaralanmaları için radyografinin hassasiyeti yaklaşık %50 olduğu için fraktür ve yumuşak dokulardaki zedelenmeleri tespit edebilmek amacıyla direkt grafi negatif olduğunda Bilgisayarlı Tomografi (BT) önerilmektedir. BT imkanlar dahilimizde değilse diz immobilizasyonu sağlandıktan sonra yeniden değerlendirme için ortopedi kliniğine hastalar yönlendirilmelidir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), fraktür için BT’ye göre daha sensitif olup yumuşak doku travmaları için altın standart görüntüleme yöntemidir. Acil servis şartlarında ise diz travma ve yaralanmalarında MRG endikasyonu oldukça nadir olup ileri görüntüleme yöntemleri ilgili branşlara bırakılmalıdır.

Bahsi geçen bu görüntüleme yöntemlerinin spor travmalarında oldukça önemli bir yeri olup menisküs yaralanmalarında da bu durum geçerlidir. Görüntülemeye fraktür ve eşlik eden patolojileri dışlamak amacıyla direkt grafi ile başlanmalıdır. Bilgisayarlı tomografi ise direkt grafide ekarte edilemeyen kemik yapıdaki patolojilerin değerlendirilmesi sürecinde tetkik edilebilir. MRG menisküs yaralanma şüphesinde ana görüntüleme yöntemidir.

Medial menisküs yırtıklarında sensitivite %93 ve spesifite %88’dir. Lateral menisküs yırtıklarında ise sensitivite %79 ve spesifite %95’tir^​16​. MRG’de menisküs yırtığının tespitinde; anormal yapı ve iki veya daha fazla kesitte superior ve inferior eklem yüzeyine ulaşan intermediate sinyal ya da sıvı sinyalinin görülmesi gereklidir^​16​. Sekonder menisküs yırtığı bulgusu ise subkondral ödem varlığıdır. Görüntüleme sonrası rastlanabilen bir durum olan menisküsün bir parçasının gözlemlenememesi üç farklı nedenden dolayı olabilir. Bunlar, rezeke edilmiş olması, torsiyone olması ve yer değiştirmiş meniskal flap varlığı olarak bilinmektedir.

Tedavi

Tedavinin planlanma aşamasında yırtığın yeri ve stabilitesi önemlidir. Kırmızı bölgedeki 5 mm’den küçük vertikal yırtıklar genel olarak stabil kabul edilir ve tedavide konservatif yöntemler kullanılabilir. Bu yöntemler; ekstremite istirahati, buz uygulama, kompresyon, elevasyon ve non steroid antienflamatuar ilaçlarla birlikte gerçekleştirilen fizik tedavi ve rehabilitasyondur^​3​.

Kova sapı, radial, oblik, dejeneratif ve kompleks yırtıklar veya avasküler bölüme uzanan yırtıklar genellikle anstabil olarak değerlendirilir. Mekanik semptomlara neden olabilen bu tür yaralanmalarda genelde cerrahi tedavi tercih edilir. Ancak tedavide kullanılan yöntemler çok yönlü olup, bu süreç hasta ve beklentileriyle birlikte yürütülmelidir. Özellikle genç ve aktif spor yapan hastalarda uygun tedaviye zamanında karar verilmesi önemlidir. Bu karar yırtık lokalizasyonu, yırtık tipi, semptomlar ve cerrahi sonrası önerilere uyum durumuna göre planlanır^​15​.

Cerrahi tedavide menisektomi (parsiyel ya da total), menisküs tamiri ve transplantasyonu yapılabilmektedir. Yırtığın tipi, geometrisi, lokalizasyonu, büyüklüğü, stabilitesi ve eşlik eden ek patolojilere göre tedavi belirlenmektedir. Yine hastanın fiziksel durumu, aktivite ve beklenti düzeyine göre karar verme süreci etkilenebilir^​17​.

Bu bilgiler ışığında menisküs yaralanmalarının acil servis şartlarında kesin tedavisi mümkün değildir . Dizde kilitlenme, fleksiyona getirememe ve ektansiyona getirememe durumları varlığındaacil ortopedi konsültasyonu gereklidir. Bu durumların dışında ise yumuşak doku travmalarındaki tedavi protokolü olan PRICE uygulanmalıdır. Konuyla ilgili yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Yine birbirine benzer mekanizmalarla görülebilen ön çapraz bağ yaralanması tanı ve tedavisiyle ilgili bilgilere buradan ulaşabilirsiniz.

Spora Dönüş

Parsiyel menisektomi uygulanan hastalarda cerrahi sonrası 1-2 günde koltuk değnekleri bırakılabilir. Ekleme tam yük verilmeye başlanır ve kuvvet egzersizleri gecikmeden yapılmalıdır. Parsiyel menisektomi yapılan sporcular genelde 4-6 hafta içerisinde eski sportif düzeylerine dönebilirler^​18​.

Menisküs tamiri geçiren sporcular ise farklı olarak iyileşme sürecinde erken dönemde dize yük vermekten kaçınmalı ve diz fleksiyonu 90˚’yi geçmemelidir. Bu tedavi yöntemi sonrasında ise rehabilitasyon programları daha uzun süreçli olup, sporcular ortalama 14-22 hafta içerisinde sportif aktiviteye dönebilir^​18​.

Son Söz

Yazıma son verirken yazının hazırlanması aşamasında illüstrasyonları ile her daim destek olan Medart’a katkılarından dolayı teşekkür ederim.