Minör Aciller serisi, acil tıp eğitimi sırasında sıkça değinilmeyen önemli başlıkları sizlere sıralayacak. Dr. Sonay Ezgi Yıldırım’ın yazdığı ve editörlüğünü Dr. Nurettin Özgür Doğan’ın yaptığı bu seride, minör aciller güncel literatür eşliğinde sizlere sunulacak. İyi okumalar..

Giriş

• Boğazda yabancı cisim (YC)le beraber havayolunda kısmi/tam tıkanıklık varsa; hasta boğulma, disfaji, odinofaji veya disfoni ile başvurur
• YC varmış hissi; tiroid kıkırdağın yukarısında ise YC hipofarenkste, suprasternal çentikte ise YC özefagusta olabilir.
• Protez dişi olanlar kemik yutmaya daha fazla meyilli, düzgün çiğneme yeteneği ve hassasiyeti yok
• Balık kılçıkları genelde orofarenkste tonsiller katlantılarda takılır, görülebiliyorsa çıkarılması kolay
• Trakeobronşial ağaçta takılan bir YC genelde öksürük ve wheezingi tetikler
• Özefagusta tıkanıklık salya akıtmaya neden olur; yemek yemeyi reddeden veya ağız salgılarıyla baş edemeyen küçük çocuklar YC açısından değerlendirilmeli

Yaklaşım

• Havayolunda tam veya kısmi tıkanıklık varsa, YC laringoskop ve McGill forsepsi kullanılarak çıkarılmalı
• Hasta öksürebiliyor, konuşabiliyor ve ciddi sıkıntıda değil; ancak kısmi havayolu tıkanıklığı varsa, hastaya destek oksijen ile operasyon odasında müdahale edilmeli
• Havayolu tıkanıklığı bulguları yok ve sadece boğazda YC hissi varsa; hastanın tam olarak ne yuttuğunu, ne zaman yuttuğunu ve semptomların ilerleme şeklini sorgula
• Ön boynu hassasiyet, kitle veya cilt altı amfizemi (perforasyon bulgusu) açısından palpe et
• Göğsü perküte ve oskülte et; boğazda YC hissi pnömotoraks, pnömomediastinum veya özefageal hastalık ile oluşturulabilir
• Hipofarenksi iyi bir ışık veya kafa lambasıyla ve dil basacağıyla, dil köküne, tonsillere ve vallekula gibi YC’lerin genellikle takılabildiği yerlere özellikle dikkat ederek incele
• Dil basacağını dilin ortasına koyarak ve aşağı doğru hafifçe bastırarak, hastayı öğürtmeden iyi bir görüş sağlayacak şekilde kullan
• Gag refleksini tetiklememek ve en iyi görüşü sağlamak için dil dışarıda tutulabilir (küçük bir havlu veya gazlı bezle traksiyon), ancak dil frenulumunu yırtmamaya dikkat
• Hastadan köpek gibi hızlı hızlı soluk alıp vermesi istenerek yumuşak damağın yukarı kalkması sağlanabilir
• Muayene topikal anestezi olmadan da yapılabilir; ancak hasta öğürüyorsa, yumuşak damak ve posterior farenkste Xylocaine, Vemcaine veya %10 lidokain sprey ile anestezi sağlanabilir, bazı hastalar topikal anesteziye rağmen öğürmeye devam edebilirler
• Cisim doğrudan görülebiliyorsa, eğri forsepsle dikkatlice tut ve çıkar.
• Dil kökünde veya hipofarenksteki cisimlerin görülmesi için ayna veya indirekt larengoskop gerekebilir
• Küçük balık kılçıkları genelde zor görülür, görülemiyorsa KBB uzmanı tarafından fiberoptik laringoskopi yapılmalı
• Hipofareksin KBB muayenesi negatifse ve ağrı sürüyorsa (özellikle suprasternal çentikte), yabancı cismin özefagusta olabileceğini düşün ve gastroenteroloji konsültasyonu iste

Komplikasyonlar

• Boyun absesi
• Mediastinit
• Özefagus perforasyonu
• Özefageal karotis arter fistülü
• Havayolu obstrüksiyonu
• Larenks ödemi
• YC’nin subglottik boşluk, özefagus ve trakeaya itilmesi

Görüntüleme

• Düz grafide bozuk para, düğme pil ve diğer radyoopak maddeler görülebilir; balık kılçığı radyolüsen
• Tomografi çekilmesi gereken durumlar:
  • Ağrı veya YC hissi orta ve yüksek şiddette
  • Kanama veya ateş
  • YC görülemiyor
• YC tomografide (BT) var, ancak fizik muayene ile görülemiyorsa KBB konsültasyonu iste
• BT negatifse ancak hala YC şüphesi varsa KBB konsultasyonu iste; BT düşük oranda da olsa yanlış negatif sonuç verebilir
• Düğme piller hızlı uzaklaştırma gerektirir, sızan alkali madde likefaksiyon nekrozuna yol açar; düz grafide çift kontür verirler
• YC’nin trakeobronşial ağaçta olduğunu gösteren öksürme ve wheezing varlığında ekspiryumda çekilmiş düz grafi olmalı; negatifse BT çekilmeli
• Şüpheli balık kılçığı takılması için düz grafi veya baryumlu grafi istenmemeli; baryum özefagusu kapladığından görmeyi zorlaştırır

Püf Noktalar

• Boğazda düğümlenme hissi globus histerikusa bağlı olabilir, nedeni krikofaringeal spazm ve anksiyetedir; ilk yaklaşım YC yaklaşımı ile aynı olmalı
• Yang ve ark. tarafından yapılmış bir çalışmada, farenkste YC’lerin gerçek yerleri ve subjektif boyun ağrısı veya YC hissi arasındaki korelasyon araştırılmış. Sonuç olarak YC hissinin olduğu yer ile gerçek lokalizasyonu arasındaki korelasyonun düşük olduğu görülmüş ve farenksteki YC’lerde yalnız hastanın gösterdiği yere bakmak yerine ayrıntılı bir farenks ve hipofarenks muayenesinin yapılması uygun bulunmuş
• Özellikle çocuklar ve zihinsel engelli hastalarda açıklanamayan üst solunum yolu semptomları; öksürük, stridor ve ses kısıklığı; varsa yabancı cisim olabileceği akılda tutulmalı
• Lokal anestezik uygulandıktan sonra ağrının kaybolması YC olmadığı anlamına gelmez
• İrrite edici madde içeren tabletler yetersiz miktarda suyla yutulduğunda, farenks veya özefagus mukozasına yapışabilir ve YC hissi veren ülsere neden olabilir

Yönlendirme

• Taburculuk kriterleri:
  • Semptomlar hafifse ve cisim görülemediyse
  • Hasta katı ve sıvı gıdaları yutabiliyorsa
  • BT normalse
  • Dikkatli bakıda YC görülmediyse
  • Hastada ateş olmaksızın yalnızca hafif rahatsızlık hissi varsa
• Yabancı cisim tamamen dışlanamadıysa hastaya tanının tamamen ekarte edildiğini söyleme; düşük de olsa olasılığın olduğunu ve semptomlar geçmezse kontrol muayeneye gelmesi gerektiğini hatırlat
• Hastanın tekrar görülmesi gereken durumlar:
  • Ağrıda kötüleşme
  • Soluk alma ve yutmada güçlük
  • 2 gün içinde durumda iyileşme olmaması

Referanslar

1. http://www.ams.ac.ir/AIM/NEWPUB/13/16/9/0014.pdf
2. Minor Emergencies, 3rd Ed; Buttaravoli P, Leffler SM, 2012.
3. Yang CY, Yang CC. Subjective neck pain or foreign body sensation and the true location of foreign bodies in the pharynx. Acta Otolaryngol 2015;135(2):177-80.
4. http://www.aafp.org/afp/2007/1015/p1185.html