Minör Aciller serisi, acil tıp eğitimi sırasında sıkça değinilmeyen önemli başlıkları sizlere sıralayacak. Dr. Sonay Ezgi Yıldırım’ın yazdığı ve editörlüğünü Dr. Nurettin Özgür Doğan’ın yaptığı bu seride, minör aciller güncel literatür eşliğinde sizlere sunulacak. İyi okumalar..
Giriş
- Retrofarengeal apse (RFA), acil servise boğaz ağrısı, ateş, ense sertliği ve stridor gibi belirti ve bulgularla başvurur
- Öncelikle pediatrik popülasyonda, erişkinde daha az sıklıkta (<6 y)
- ÜSYE’de sık antibiyotik kullanımı nedeniyle eskiye oranla daha nadir
- RFA’nın erken tanı ve agresif tedavisi, hala yüksek morbidite ve mortalite tehlikesi taşıdığından önemli
Patofizyoloji
- Retrofarengeal boşluk; farenksin arkasında, önde bukkofaringeal fasya, arkada prevertebral fasya, lateralde ise karotis kılıflarıyla sınırlı. Üstte kafatası tabanına, aşağıda ise mediastinuma dek uzanır.
- Suçlanan organizmalar (%86 polimikrobial, erişkinde tbc !):
- Aerob bakteriler: Beta hemolitik streptokok, stafilokokkus aureus
- Anaerob bakteriler: Bakteroides, Veillonella
- Gram negatif bakteriler: Hemofilus parainfluenza, Bartonella henselae
- Lenfatik drenaj ya da komşu üst solunum yolu infeksiyonuna ikincil olarak gelişebilir. Endotrakeal entübasyon, nazogastrik tüp yerleştirilmesi, endoskopi, yabancı cisim varlığı ve yabancı cisim çıkartılmasını takip edebilir.
- Risk artışı: İmmünkompromize veya kronik hastalığı olanlar (ör. DM, malignite, alkolizm, AIDS)
- Yüksek mortalite: Havayolu obstrüksiyonu, mediastinit, aspirasyon pnömonisi, epidural abse, juguler venöz tromboz, nekrotizan fasiit, sepsis, pürülan meningoensefalit ve karotis arter erozyonu gibi komplikasyonlardan
Öykü
- Boğaz ağrısı
- Ateş (çocuklarda da)
- Disfaji
- Odinofaji
- Seste kabalaşma
- Boyunda ağrı (çocuklarda da)
- Ense sertliği (çocuklarda da)
- Dispne
Fizik Muayene
- Posterior farengeal ödem (1/3 hastada)
- Ense sertliği
- Servikal adenopati – boyunda şişme (çocuklarda kötü prognoz)
- Ateş
- Salya akıtma
- Tortikollis
- Trismus
Görüntüleme
Lateral boyun grafisi
- Hastaların %88’inde retrofarengeal yumuşak dokularda C2’de >7 mm ve C6’da >14 mm genişleme
- Daha az olarak yumuşak dokularda hava-sıvı seviyesi veya serbest hava
- Boyun grafisinin yararlı olmadığı birçok olgu gösterilmiş
Boyun bilgisayarlı tomografisi (BT)
- Hasta supin pozisyonda yatabiliyorsa !
- Iv kontrastlı boyun BT’de hipodens lezyon (sensitivite %91.7)
- Direkt grafi bulguları lateral boyun grafisinde belirgin değil veya negatif olmasına rağmen hastada yüksek RFA şüphesi varsa iv kontrastlı boyun BT isteyin
- BT aynı zamanda RFA’nın uzanımını ve büyük damarlarla ilişkisini gösterdiğinden, cerrahi öncesi faydalıdır, çocuklarda apse – LAP ayrımı da yapılır.
Acil Serviste Bakım
- Monitorizasyon, saturasyon ve vital takibi
- Havayolu yönetimi, oksijen
- Entübasyon güçlüğü: Endikeyse ve hasta entübe edilemiyorsa, iğne veya cerrahi krikotirotomi hazırlığı
- Iv sıvılar: Ateş ve yutma güçlüğü nedeniyle dehidratasyon mevcutsa
- Antibiyoterapi (gr+, gr- ve anaerobları kapsayan geniş spektrumlu)
- Yüksek riskli gruptaysa ampirik vankomisin eklenmeli. Bazı tedavi seçenekleri:
- 3. kuşak sefalosporin + klindamisin (en sık uygulanan rejim)
- Beta laktamaz inh. penisilin + klindamisin / metronidazol
- 3. kuşak sefalosporin + klindamisin + nafsilin
- Steroidlerin yeri tartışmalı (1 mg/kg iv metilprednizolon)
- Acil KBB konsültasyonu (drenaj ameliyathanede, bazen BT eşliğinde); sadece iv antibiyotikle düzelen vakalar da bildirilmiş
Komplikasyonlar
- Havayolu tıkanıklığı
- Mediastinit
- Plevral tutulum
- Epidural abse
- Sepsis
- Akut solunumsal distress sendromu (ARDS)
- İkinci ve üçüncü servikal vertebra erozyonu
- Kraniyal sinir defisitleri (9-12. kranial sinirler)
- Karotis arter ve juguler vene bası
Prognoz
- RFA erken saptandıysa, agresif tedavi edildiyse ve komplikasyon gelişmediyse prognoz iyi
- Komplikasyon gelişen hastalarda mortalite %40-50
İlave Okuma
- Martin CA, Gabrillargues J, Louvrier C, Saroul N, Mom T, Gilain L. Contribution of CT scan and CT-guided aspiration in the management of retropharyngeal abscess in children based on a series of 18 cases. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2014;131(5):277-82.
- Schott CK, Counselman FL, Ashe AR. A pain in the neck: non-traumatic adult retropharyngeal abscess. J Emerg Med 2013;44(2):329-31.
- Elsherif AM, Park AH, Alder SC, Smith ME, Muntz HR, Grimmer F. Indicators of a more complicated clinical course for pediatric patients with retropharyngeal abscess. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74(2):198-201.