Bilindiği gibi acil servis hekimleri hastalardaki semptomları değerlendirirken öncelikle en kötü ve en acil olan seçenekleri eleyerek işe başlar. Örneğin göğüs ağrısı, bir acil hekimi için ekarte edilene kadar enfarktüs, aort diseksiyonu, pnömotoraks ve benzeri mortal tanılardır. Bu tanıları ekarte ederken bir takım algoritmalar kullanılır. Bugün sizinle paylaşacağım vakayı ise itiraf etmeliyim ki bu algoritmalar içine oturtamadım. Bazı soruların aklıma takılması üzerine kısa bir literatür taraması yapıp sonuçları sizlerle paylaşmak istedim.

VAKA

28 yaşında erkek hasta acil servise göğüs ağrısı ile başvuruyor. Yaklaşık olarak on gündür retrosternal bölgede huzursuz edici bir ağrı anlatıyor. Ağrıyı azaltan artıran bir şey yok. Kardiyak risk faktörleri yok. Nefes darlığı şikayeti yok. Son iki gündür acil servis başvurusu olan hastaya miyalji tanısı konulmuş ve iki gündür ağrı kesici kullanıyor.

Tansiyon basıncı 110/80 mmHg Nb: 100/dk SO₂ : %99 SS: 20/dk Ateş:37,1^oC. Fizik muayenede patolojik bulgu saptanmadı. Çekilen EKG’si tamamen normal olan hastanın kardiyak değerleri de normal sınırlarda geldi. Wells skoru düşük olan hastanın D-dimer’i normal olarak geldi. Çekilen akciğer grafisi normaldi.

Bu noktadan sonra hastaya toraks tomografisi çekildi. (Açıkça söylemeliyim ki gözden kaçabilecek küçük bir spontan pnömotoraks haricinde belirli bir ön tanım yoktu. Bu vakada hastanın ısrarlı başvurusu olmasa tomografi çekmeyebilirdim.)

Hastada spontan pnömomediastinum (SPM) tanısı konulması üzerine göğüs cerrahisine yatırıldı. 5 gün oral beslenmesi kesilen ve yatak istirahatına alınan hastanın şikayetlerinin gerilemesi üzerine taburculuğu yapıldı.

1. Böyle bir hastada çok kolaylıkla non-spesifik göğüs ağrısı tanısı konulabilir. Bir acil hekimi hangi durumlarda SPM ön tanısı düşünüp toraks tomografisi istemelidir?
2. Bu hastalara tanı konulamazsa ciddi bir mortalite ve morbitide ile karşılaşılır mı?

Tetikleyebilecek herhangi bir hastalığı olmayan kişilerde mediastinumda serbest hava görünmesi olarak tanımlanan SPM ilk kez 1939 yılında Hamman tarafından tanımlanmış.(1) (Kendi ismiyle anılan bulgusu da var. Hamman bulgusu:  Kalp oskültasyonunda  kalp atımlarıyla beraber duyulan çıtırtı-krepitasyon sesi.) Literatürde yakın yıllarda birisi 2007 yılında diğeri ise 2012 yılında yayınlanan iki tane SPM olgularından oluşan vaka serileri yayınlanmış.

Macia ve arkadaşlarının 2007 yılında yayınladığı retrospektif çalışmada 1990 ve 2006 yılında başvuran 41 SPM’li hasta incelenmiş. Vakaların %82,9 erkek iken %17,1’i bayan hastaymış. %85’inde göğüs ağrısı semptomu mevcutken %49’unda nefes darlığı %44’ünde boyun ağrısı mevcutmuş. Yine boyun bölgesinde cilt altı amfizem %66 vakada mevcutken sadece %29 hastada göğüs duvarı üzerinde cilt altı amfizem saptanmış. %12 hastada Hamman bulgusu mevcutmuş. Önemli bir veri ise hastaların %78’ine semptomları ve akciğer grafisi ile tanı konulabilmiş. Diğer 7 hastaya ise toraks BT ile tanı konulmuş. Hastaların %41,7’sinde lökositoz saptanmış.(2)

Tüm vakalar hastaneye yatırılmış. %85,4’üne analjezi verilirken %68,3’üne yatak istirahatı %29,3’üne ise oksijen desteği sağlanmış. Ek olarak 10 hastaya bronkodilatör tedavi verilirken 5 vakaya antibiyotik tedavisi eklenmiş. Hiçbir hastada ciddi bir komplikasyon gelişmemiş.(2)

Dr. Ji-Yoon Ryoo ise 1999 ile 2012 yıllarında başvuran 32 SPM olgusunu retrospektif olarak inceleyip 2012 yılında yayınlamış. Vakaların %78,1 erkek hastayken %21,9’u bayan hastaymış. Sadece hastaların %6’sı 30 yaş üstüymüş. Bu seride de %51,2 ile göğüs ağrısı en sık semptom iken boyun ağrısı %23,3 ile en sık ikinci semptom, %14 ile nefes darlığı ise üçüncü sık semptom olarak belirtilmiş. 32 vakanın 27’sine (%84,3’ü yazar yüzdeliği kendi belirtmemiş) sadece akciğer grafisi ile tanı konulurken geri kalan hastalara boyun grafisi ve toraks BT ile tanı konulmuş. 14 hastanın (%43) lökositozu mevcutken bunların sadece 4 tanesi 15.000/μL değerinin üzerinde saptanmış.(3)

25 vaka hastaneye yatırılırken yatak istirahatı ve oksijen desteği sağlanmış. Paralitik ileus gelişen tek hastada intravenöz sıvı desteği sağlanmış. Antibiyotik tedavisi uygulanmamış. Ciddi bir komplikasyon bildirilmemiş.(3)

Bu veriler ışığında aslında SPM vakalarının çoğunun dikkatli bir muayene ve basit akciğer grafisiyle tanı alabileceğini görüyoruz. Tanı alamayan ama klinik bulgulardan özellikle boyun ağrısı ve cilt altı krepitasyonu olan hastalarda tomografi ile SPM tanısının üstüne gidilebileceği görülmekte. Yukarıda sunulan hastada olduğu gibi sadece göğüs ağrısı olan bir hastada ise bu tanının kolaylıkla atlanabileceğini düşünmekteyim. Ancak atlanılması durumunda bile yukarıdaki olgu serilerinin sonlanmaları düşünüldüğünde ciddi bir mortalite ya da morbitide ile karşılaşılmayacağı görülmektedir.

Kaynakça

1. Hamman L. Spontaneous mediastinal emphysema. Bull Johns Hopkins Hosp 1939;64:1-21.
2. Macia I, Moya J, Ramos R, Morera R, Escobar I, Saumench J, et al. Spontaneous pneumomediastinum: 41 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:1110-4.
3. Ryoo JY. Clinical analysis of spontaneous pneumomediastinum. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2012 Sep;73(3):169-73. Epub 2012 Sep 28.