1.Giriş

Ölümden sonra dirilme, gerilim ve korku filmleri sahnelerinin de vazgeçilmezleri arasındadır. Merak uyandıran bu olay bir filme konu olmuş. Film acil serviste bir grup genç ve dahi doktorun ölümle hayat arasında ne yaşandığına dair meraklarını gidermek için yaptıkları deneyimi anlatır. Sırayla birbirlerinin kalplerini durdururlar. “Kardiyopulmoner canlandırma” yani yaygın adıyla “elektro-şok” ile hayata dönen 5 doktorun amacı, öldükten sonra yaşam olup olmadığını görmektir.

Her ne kadar filmde bir müdahale sonrası olsa da, merak edilen; ölümden sonra hayata geri dönüşün olabilirliğini anlatmaktır.

Peki müdahale edilmeden hayata tekrar dönüş olur mu? Bunun sebepleri ne olabilir? Gelin yazımızda bunun tıbbi sebeplerini ele alalım. (Bu konuyla ilgili genel bilgilendirme amaçlı sayın Gökhan AKSEL hocamızın acilci.net teki 2015 tarihli yazısına buradan ulaşabilirsiniz.)

Kısa bir ön bilgi verirsek literatürler, bu tip olayları “oto-resüsitasyon” ya da tıp terminolojisindeki karşılığı olarak bilinen “Lazarus fenomeni” olarak adlandırıyor. Yani ölüm gerçekleşiyor ancak bir süre sonra hiçbir müdahale olmadan hasta geri dönüyor. Yani kardiyopulmoner arrest olan(kalp atışı ve solunumu durmuş) ve başarısız cpr olarak kabul edilen bir hastada herhangi bir cpr desteği olmaksızın spontan olarak dolaşımın dönmesidir.

Bu fenomen ismini Hz. İsa tarafından ölüm sonrasında diriltildiğine inanılan Lazarus isimli kişiden almaktadır. ilk olarak 1982’de Linko ve ark tarafından bildirilen bu klinik durum 1993’de Bray tarafından “lazarus fenomeni” olarak adlandırılmıştır.^​1​

Bu fenomenin mekanizması ve sıklığı tam bilinmemektedir.  Onlarca vaka bildirilen bu fenomen nadir görülen bir durum olarak kabul edilse de altında yatan mekanizmalarla ilgili makaleler yazılmaya devam etmektedir. Biz de öngürülen mekanizmaları açıklayabilecek sebepleri yazmaya başlayalım.

2. Öngörülen Mekanizmalar

Spontan dolaşımın gecikmeli dönüşü-lazarus fenomeninin (Gecikmiş ROSC) kesin mekanizması belirsizdir ve birden fazla mekanizmanın dahil olması mümkündür. Pozitif ekspirasyon sonu basıncının (PPEP) artmasına neden olan akciğerin dinamik hiperinflasyonu, öngörülen mekanizmalardan en sık savunulanıdır.

2.1.Pozitif ekspirasyon sonu basıncı-PEEP

CPR sırasında ekshalasyon için yeterli zaman olmaksızın hızlı manuel ventilasyon, akciğerlerin dinamik hiperinflasyonuna yol açabilir. Dinamik hiperinflasyon, obstrüktif hava yolu hastalığı olan hastalarda gaz hapsine ve ekspirasyon sonu basıncında (oto-PEEP olarak adlandırılır) bir artışa neden olabilirken bu da gecikmiş venöz dönüş, düşük kardiyak debi ve hatta kardiyak arreste neden olabilir.^​2​

Şiddetli oto-PEEP’in fizyolojisi, dolaşımın ancak kardiyak dolumun önündeki engel kaldırıldıktan sonra geri yüklenebildiği perikardiyal tamponata benzer. Otomatik PEEP, nabızsız elektriksel aktivitenin (NEA) olası bir nedenidir ve CPR sırasında hızlı ventilasyondan kaçınılmalıdır. Hipovolemi ve azalmış miyokardiyal kontraktilite, venöz dönüş ve kalp debisi üzerindeki etkisini artırır. Bazı yazarlar, venöz dönüşe izin vermek için NEA’da ventilasyonun geçici olarak 10 ila 30 saniye kesilmesini önermektedir.^​2​

Dinamik hiperinflasyon teorik olarak hızlı manuel ventilasyonun gerçekleştirildiği her durumda gerçekleşebilir. Miyokard enfarktüsü ve hipovolemide olduğu gibi, kalp debisinin azalması durumunda, dinamik hiperinflasyonun kalp debisini daha fazla tehlikeye atarak kalp durmasına yol açabileceği iddia edilmektedir.^​3​

Dinamik hiperinflasyona bağlı oto-PEEP en makul sebep olarak görünse de bu tek başına tüm gecikmiş ROSC vakalarını açıklamaz.

Bununla birlikte fenomeni açıklayabilecek diğer sebeplere bakalım:

2.2. İlaçların gecikmeli etkisi

Bazı yazarlar, gecikmiş ROSC için bir mekanizma olarak KPR sırasında uygulanan ilaçların gecikmiş etkisini önermektedir.^​4​

Periferik ven yoluyla enjekte edilen ilaçların, venöz dönüşün bozulması nedeniyle kalbe yetersiz bir şekilde iletilmesi mümkündür ve dinamik hiperinflasyonu durdurduktan ve venöz dönüş sağlandıktan sonra, kardiyak etkisini gösterebilir. Ancak bazı durumlarda, ilaçlar direk kalbe yakın veya santral yoldan verilmektedir. Bu teori makul olsa bile, kanıtlamak veya çürütmek için daha fazla vaka çalışmasının olması gerekmektedir.

2.3. Hiperkalemi

Literatürde hiperkalemi varlığında gecikmiş ROSC ile ilgili çok az rapor mevcuttur.^​4​

Hücre içi hiperkaleminin daha uzun süre devam edebileceği ve miyokardı uzun süre geri inaktif hale getirebileceği iyi bilinen bir gerçektir. Hiperkalemiye bağlı kardiyak arrest olan, ileri yaşam desteğine rağmen 100 dakikaya kadar yanıt vermeyen, ancak daha sonra diyalize yanıt veren ve tamamen iyileşen bir kadınla ilgili bir olgu bildirimi yapılmış.^​5​

Bu nedenle, geleneksel tedaviye dirençli uzun süreli kardiyak arrest diyalize yanıt verebilse de, hiperkaleminin KPR’nin kesilmesinden sonra gecikmiş ROSC’yi diğer sebeplerle birlikte açıklaması olasılık dahilinde olabilir.

2.4. Miyokardiyal refonksiyon

Miyokard iskemisini takiben uzun süreli miyokardiyal disfonksiyon meydana gelebilir ve normal fonksiyonun geri dönmesi birkaç saati bulabilir.^​6​

2.5. Geçici asistol

Uzamış VF’de verilen şok sonrası asistoli veya NEA yaygındır ve hastaların yaklaşık %60’ında görülür.^​7​

Şoktan sonra asistoli veya NEA’nın yeterli perfüzyonu sağlayabilecek kardiyak ritimden önce geçici olması mümkündür. Defibrilasyonu takiben geçici asistoli, son bir kardiyoversiyon girişiminden sonra KPR’nin durdurulduğu ve asistoli ile sonuçlandığı ve kısa süre sonra ROSC’nin meydana geldiği az sayıdaki vakalar bu durumu açıklar.^​8​ Vakaların yazarları ventriküler fibrilasyonu olan bir hastada KPR’nin durdurulmaması gerektiğini önermişler. Ancak bununla birlikte, asistol süresinin çok daha uzun olduğu hastaların çoğunda, geçici asistoli bu fenomeni tek başına açıklayamaz diyebiliriz.

Bu nedenler eşliğinde son cümlelerimizi şöyle bağlayalım:

• Lazarus fenomeni, CPR’nin kesilmesinden sonra gecikmiş ROSC olarak tanımlanır;
• Dinamik hiperenflasyon, NEA’nın geri dönüşümlü bir nedeni olarak düşünülmelidir;
• Hastalar, CPR’nin kesilmesinden sonra ölümü onaylamadan önce kan basıncı ve EKG izleme kullanılarak en az 10 dakika gözlemlenmelidir.

Yoksa “Hasta morgda dirilmiş”, “Ölmeden morga göndermişler” gibi durumları hasta yakınlarına anlatmak güç olacaktır.