Yazar
Editör
Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan nöbet ile ilgil olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Kısaca nöbet hakkında bilgi verdiğimiz yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz.
Tüm kılavuzda en öne çıkan şeyse hemen tüm klinik senaryoda ilk tercih edilecek görüntüleme yönteminin MRI olması. Sadece travma sonrası gelişen nöbet hastalarında BT’nin üstünlüğü söz konusudur. Diğer tüm klinik senaryolarda MRI ya daha üstün ya da BT ile aynı öneri düzeyine sahiptir. Tabi ki bu öneri ancak MRI imkanına sahip acil servisler için geçerlidir. Aksi halde BT hemen her durumda ilk tercih olmak zorunluğunu koruyacaktır. Acilde MRI’ın yeri yok diyen herhangi bir radyolog ya da klinisyene lütfen bu kılavuzu tavsiye ediniz.
Nöbet, beyin hücrelerinin aşırı ve anormal elektriksel deşarjlarına bağlı değişmiş serebral fonksiyonun dışa vurumudur. Nüfusun % 7-8’i hayatlarının bir döneminde epileptik nöbet geçirmektedir. Epileptik nöbet mekanizması tam olarak aydınlatılmamıştır.
Nöbetlerin iki ana tipi vardır; Jenarilize ve Fokal: Fokal nöbetler tek bir serebral hemisferin ağları içinde ortaya çıkar ve lokalize veya daha yaygın hale gelebilir. Fokal nöbet, eski sınıflandırma terimleri (kısmi parsiyel, kompleks parsiyel ve parsiyel) yerini almış ve bu ayrımlar kaldırılmıştır. Jeneralize nöbetler hızla her iki hemisfer yanı sıra “fokal” lezyon nedeniyle bile vücudun her tarafını etkileyebilir. Jeneralize nöbetler tonik-klonik, absans, myoklonik, klonik, tonik ve atonik olarak ayrılmıştır. Jeneralize konvülsiyon değerlendirmek için bir tanı koyma sürecine vardır. Nöbet türleri; tümörler, enfeksiyon, enfarktüs, travmatik beyin hasarı, vasküler malformasyonlar, gelişimsel anomalileri ve nöbet ilişkili beyin patolojisi de dahil olmak üzere yapısal beyin lezyonları ile ilişkili olabilir. Nöbet türünün bilinmesi görüntüleme türü konusunda bize yardımcı olur.
Görüntüleme Yöntemleri Genel Bakış
Varyasyon 1
Medikasyona refrakter Epilepsi; Cerrahiye aday veya Cerrahi planlanmış
| Radyolojik prosedür | Puan | Yorum | RDD |
| Kontrastsız Beyin MRI | 8 | 0 | |
| Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin MRI | 8 | Metinde yer alan kontrastmadde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız | 0 |
| FDG-PET/CT Beyin | 7 | Bu prosedür preoperatifplanlamada yardımcı olabilir. | ☢☢☢☢ |
| Kontrastlı Beyin BT | 6 | ☢☢☢ | |
| Kontrastsız Fonksiyonel MRI | 6 | Bu prosedür preoperatif planlamada yardımcı olabilir. | 0 |
| MEG (magnetoenecephalography) | 6 | Bu prosedür doğrulayıcı lokalizasyon bilgisi verebilir,lezyonsuz hastalarda normal MRI tespit edebilir veiEEG yerleşimini rehberlik edebilir. Bu invaziv testin yerini alabilir ve diğer testler uyumsuz olduğunda yararlı olabilir. | 0 |
| Tc-99m HMPAO SPECT Beyin | 5 | Bu prosedür doğrulayıcı lokalizasyon bilgisi verebilir. | ☢☢☢☢ |
| Kontrastsız Beyin BT | 5 | ☢☢☢ | |
| Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin BT | 4 | ☢☢☢ | |
| Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. | Relatif Radyasyon Düzeyi | ||
Varyasyon 2:
Yeni başlangıçlı nöbet; Travma ile ilişkisiz, Alkol veya uyuşturucu ile ilişkili
| Radyolojik prosedür | Puan | Yorum | RDD |
| Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin MRI | 8 | Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir. Metinde yer alan kontrastmadde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız | 0 |
| Kontrastsız Beyin MRI | 7 | Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir | 0 |
| Kontrastsız Beyin BT | 7 | ☢☢☢ | |
| Kontrastlı Beyin BT | 6 | ☢☢☢ | |
| Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin BT | 3 | ☢☢☢ | |
| Kontrastsız Fonksiyonel MRI | 2 | 0 | |
| Tc-99m HMPAO SPECT Beyin | 2 | ☢☢☢☢ | |
| FDG-PET/CT Beyin | 2 | ☢☢☢☢ | |
| MEG | 2 | 0 | |
| Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. | Relatif Radyasyon Düzeyi | ||
Varyasyon 3:
Yeni başlangıçlı nöbet; Travma ile ilişkili Yaş 18-40
| Radyolojik prosedür | Puan | Yorum | RDD |
| Kontrastsız Beyin MRI | 8 | Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir | 0 |
| Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin MRI | 7 | Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir.Metinde yer alan kontrast madde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız | 0 |
| Kontrastsız Beyin BT | 7 | ☢☢☢ | |
| Kontrastlı Beyin BT | 6 | ☢☢☢ | |
| Tc-99m HMPAO SPECT Beyin | 4 | ☢☢☢☢ | |
| FDG-PET/CT Beyin | 4 | ☢☢☢☢ | |
| Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin BT | 3 | ☢☢☢ | |
| Kontrastsız Fonksiyonel MRI | 2 | 0 | |
| MEG | 2 | 0 | |
| Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. | Relatif Radyasyon Düzeyi | ||
Varyasyon 4:
Yeni başlangıçlı nöbet; Travma ile ilişkisiz. 40 yaş üzeri
| Radyolojik prosedür | Puan | Yorum | RDD |
| Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin MRI | 8 | Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir. Metinde yer alan kontrast madde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız | 0 |
| Kontrastsız Beyin MRI | 7 | Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir. | 0 |
| Kontrastsız Beyin BT | 7 | ☢☢☢ | |
| Kontrastlı Beyin BT | 6 | ☢☢☢ | |
| Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin BT | 5 | ☢☢☢ | |
| Tc-99m HMPAO SPECT Beyin | 4 | ☢☢☢☢ | |
| FDG-PET/CT Beyin | 4 | ☢☢☢☢ | |
| Kontrastsız Fonksiyonel MRI | 2 | 0 | |
| MEG | 2 | 0 | |
| Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. | Relatif Radyasyon Düzeyi | ||
Varyasyon 5:
Yeni başlangıçlı nöbet; Tramva ile ilişkisiz. Fokal nörolojik defisit
| Radyolojik prosedür | Puan | Yorum | RDD |
| Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin MRI | 8 | Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir.Metinde yer alan kontrastmadde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız | 0 |
| Kontrastsız Beyin MRI | 8 | Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir. Kontrast madde kontrendike ise. | 0 |
| Kontrastlı Beyin BT | 7 | ☢☢☢ | |
| Kontrastsız Beyin BT | 7 | ☢☢☢ | |
| Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin BT | 3 | ☢☢☢ | |
| Tc-99m HMPAO SPECT Beyin | 3 | ☢☢☢☢ | |
| FDG-PET/CT Beyin | 3 | ☢☢☢☢ | |
| Kontrastsız Fonksiyonel MRI | 2 | 0 | |
| MEG | 2 | 0 | |
| Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. | Relatif Radyasyon Düzeyi | ||
Varyasyon 6:
Yeni başlangıçlı nöbet. Post-travmatik, akut.
| Radyolojik prosedür | Puan | Yorum | RDD |
| Kontrastsız Beyin BT | 9 | ☢☢☢ | |
| Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin MRI | 8 | Metinde yer alan kontrast madde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız | 0 |
| Kontrastsız Beyin MRI | 7 | Kontrast madde kontrendike ise. | 0 |
| Kontrastlı Beyin BT | 5 | ☢☢☢ | |
| Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin BT | 3 | ☢☢☢ | |
| Tc-99m HMPAO SPECT Beyin | 2 | ☢☢☢☢ | |
| FDG-PET/CT Beyin | 2 | ☢☢☢☢ | |
| Kontrastsız Fonksiyonel MRI | 2 | 0 | |
| MEG | 2 | 0 | |
| Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. | Relatif Radyasyon Düzeyi | ||
Varyasyon 7:
Yeni başlangıçlı nöbet. Post-travmatik. Subakut veya kronik.
| Radyolojik prosedür | Puan | Yorum | RDD |
| Kontrastsız Beyin MRI | 8 | Kontrast madde kontrendike ise. | 0 |
| Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin MRI | 8 | Metinde yer alan kontrastmadde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız | 0 |
| Kontrastsız Beyin BT | 7 | ☢☢☢ | |
| Kontrastlı Beyin BT | 6 | ☢☢☢ | |
| FDG-PET/CT Beyin | 5 | ☢☢☢☢ | |
| Kontrastsız Fonksiyonel MRI | 4 | 0 | |
| Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin BT | 3 | ☢☢☢ | |
| Tc-99m HMPAO SPECT Beyin | 2 | ☢☢☢☢ | |
| MEG | 2 | 0 | |
| Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. | Relatif Radyasyon Düzeyi | ||
Özet:
- MRI ilaca dirençli epilepsi hastalarının değerlendirilmesinde seçilecek görüntüleme yöntemidir.
- Yeni başlangıçlı nöbetle başvuran hastalarda BT acil servislerde daha uygundur.
- Akut travma sonrası nöbetle başvuran hastalarda BT tercih edilen görüntüleme yöntemidir.
- MRI ve BT görüntülemeye kontrast madde eklenmesi altta yatan tümör, enfeksiyon, inflamutuar lezyon veya vasküler patoloji değerlendirmesinde yararlıdır.
Öngörülen İstisnalar:
Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.
Kaynaklar:
- American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Seizures and Epilepsy
- American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with seizures. Ann Emerg Med 2014;63(4):437-47.e15.