Tıp fakültesi eğitimindeki derslerinizden de hatırlayacağınız gibi, nörolojik muayene, fizik muayenenin sonunda yer alan ve pek çok hekimin “göz korkutucu” bulduğu bir muayenedir. Bu “korku” size kişisel bir sorun gibi görünebilir ancak yalnız değilsiniz. Tıp öğrencileri arasında yapılan bir çalışmada^​1​ nöroloji korkusu (nörofobi) ele alınmış. Nörofobinin temel nedeni olarak da öğrencilerin klinik anlamdaki “kafa karışıklığı” olarak gösterilmiş. Bu korkunun deneyim ile aşıldığını varsayabiliriz. Ancak meslek hayatında pek çok hekimin acil şartlarda tam kapsamlı nörolojik muayene yapacak vakit bulamayacağını^​2​  ve hemen herkesin elinin altında bulunan nöro-görüntüleme yöntemlerinin varlığını da hesaba katarsak muayenenin halen bir problem olduğunu söyleyebiliriz

Nörolojik muayenenin hekimlik eğitimi sırasında çoğu zaman amfilerde ders anlatımı ile aktarılması, hasta başı klinik değerlendirmenin görece daha geri planda kalması nedeniyle diğer sistem muayenelerinden alışık olduğumuz “örüntü tanıma” yöntemini etkin kullanamayıp yanlış tanıya ulaşabiliyoruz. Bu sorun hakkında yapılan çalışmalardaki^{​1​ ​3​}ortak kanı ise hasta başı eğitim-öğrenim süresinin artırılarak hataların önüne geçilebileceği yönünde.

Pratikte ise, hastaların yaklaşık %5’i nörolojik semptomlar ile acil servislere başvurmakta. Bu oran^​4​, acillerde sık başvuru nedeni olan göğüs ağrısı ile neredeyse aynı oranda.

Bu yazı serisinin ilkinde sizlere acil serviste nörolojik muayenede işe yarayabilecek sorun temelli ipuçlarından bahsederek nörofobiyi aşmaya çalışacağım. Bir sonraki yazıda ise yine klinik problemler eşliğinde motor-duyu muayeneden, serebellar değerlendirmeden ve meningeal irritasyon bulgularından bahsedeceğim.

İyi okumalar dilerim.

Nörolojik Muayene 101

Temel fizik muayenenin bir parçası olan nörolojik muayenenin tüm detayları ile uygulanması elbette zor ve zaman gerektirmekte.

Nörolojik semptomlar ile gelen hastaların mümkün mertebe eksiksiz muayenesi her daim en iyi seçenek olduğunu unutmamalıyız. Zamana karşı yarıştığımız durumlarda ise en azından hızlı, hedef şikayete odaklı ve olası hayati tuzaklara hazırlıklı bir muayenenin yapılması bir seçenek olabilir.^​5​

Muayene ister kısa, hedefe yönelik ister detaylı olsun; her koşulda bir klinisyen olarak cevaplamaya çalıştığımız üç soru mevcut:

1. Hastada lezyon var mı?
2. Bu lezyon anatomik olarak nerede?
3. Bu lezyon nedir?

muayenemizin biçiminden bağımsız olarak hastaları değerlendirirken şu bileşenleri kullandığımızı hatırlatalım: Mental Durum ve Yüksek Kortikal Fonksiyonlar, Kranial sinirler, Duyu fonksiyonları, Motor fonksiyonlar, Yürüyüş ve Koordinasyon ve Refleksler

Bilinç ve Mental Durumun Değerlendirilmesi

Mental durum, kabaca hastaların bilinç düzeyini ifade eder. Özellikle yaşlı hastaların hastaneye getiriliş nedenlerinden biri olan mental durum bozukluğu (ya da genel durum bozukluğu) pek çok eş anlamı olan belirsiz bir ifadedir^​6​. Hastaların şikayetleri “normal davranmıyor”, “uykuya meyilli”, “halüsinatif” ya da “genel bir halsizlik hali” olarak bizlere aktarılabilir. Bilinç durumunda gerileme ile getirilen her hastanın öncelikli değerlendirmesi stabilizasyon olmalıdır.  Bilinç durumunu etkileyebilecek toksik, metabolik, nörolojik, enfeksiyöz pek çok neden bulunmaktadır. Bu yüzden nörolojik değerlendirme dışında geniş bir yelpazede hastanın ele alınması gerekir.

Burada önemli olan noktalardan biri de hekimler arası ya da hekimle diğer sağlık çalışanları arasındaki iletişimde terminolojinin ortak olmasıdır. Konsültasyonda ve hasta bakımında gözden kaçırılan detaylardan biri olması nedeniyle üzerinde durmakta fayda var.

Bilinç düzeyini belirlemede sık kullanılan yöntemlerden biri AVPU (A: Alert, uyanıklık hali V: Verbal, sözlü uyarılara yanıtlılık P: Pain, ağrıya tepki verme ve U: Unresponsive, tepkisizlik) skalasıdır. Akılda kalıcılığı yüksek ancak bizlere sınırlı bilgi sağlayan bu skala, travma vakalarında daha kullanışlı olmaktadır. Yaklaşık yarım asırdır kullandığımız bir diğer objektif şuur düzeyi belirten ölçüt ise Glasgow Koma Skalası (GKS)’dir. Hakkında daha fazla okumak için buraya bakabilirsiniz.

Bilinç Düzeyinin değişimi ile gelen hastaları tanımlarken kullanılan kimi kavramları da gözden geçirelim:

• Letarji (Somnolans): Zayıf bir uyaran ile kolayca uyandırılabilen uyku halidir.
• Stupor: Süreklilik arz eden, şiddetli dış uyaran ile ancak uyanıklık sağlanabilen uyku halidir.
• Konfüzyon: Kişi uyanıktır ancak çaba göstermesine rağmen etrafında olanları tam olarak ayırt edemez ve uygun tepkiyi veremez. Dikkat ve algılama bozulmuştur.
• Deliryum: Bilinç ve dikkatin dalgalı bir seyir gösterdiği genel bir bozuktur. Organik temelli patolojilerin dışlanması ile psikiyatrik olarak değerlendirilmesi gerekir.
• Koma: Hastanın sesli ya da ağrılı uyaran ile uyandırılamamasıdır. dış uyaranlara tam yanıtsızlık durumudur. Bu hastaların derin tendon refleks yanıtları alınabilir.

Baş Ağrısı

Acil servis başvurularının kabaca %2’sini^​7​ baş ağrısı şikayeti oluşturmaktadır. Bu şikayetin altında yatan ciddi olmayan nedenler (primer baş ağrıları) ciddi nedenlere göre daha sık görülmektedir^​8​. Biz klinisyenler için “baş ağrısı şikayeti” bu açıdan samanlıkta iğne aramaya benzemekte. Bu yüzden erken dönemde subaraknoid kanama için dışlayıcılığı yüksek olan bilgisayarlı tomografi (BT)’yi de sıklıkla kullanmaktayız.

Hastaları ele alış biçimimizi değiştiren hastalıkları veya klinik durumları nasıl sınıflandırdığımız olmakta. Baş ağrılarını primer ve sekonder nedenler olarak sınıflıyoruz. Acildeki işimiz sekonder nedenleri dışlamak olmalı; her ağrıyı primer nedenlere bağlamak değil. Acilde yol gösterici olabilecek American Collage of Emergency Physicians (ACEP)’in baş ağrısı kategorilerini kullanabiliriz.

Dilerseniz bu kategorizasyon ile bir vaka hakkında düşünsel bir egzersiz yapalım ve düşünme biçimlerimizi inceleyelim

Hastalıklı görünmeyen genç kadın hasta acile bir haftadır olan ve son iki gündür şiddetlenen baş ağrısı ile geliyor.  Vital değerleri stabil ancak tansiyonunun 140/90 mmHg olduğunu görüyoruz. Muayenesinde anormal bir bulgu saptamıyoruz. Ense sertliği de yok. Verdiğimiz NSAII sonrası ağrısında belirgin azalma yaşadığını söyledi. “Kuşkucu” bir klinisyen olarak çektiğimiz kontrastsız BT sonrası acil bir patoloji de bulmadık. Hatta maksiller sinüste sinüzit ile uyumlu bir görünüm olduğunu da izledik.  Sizce bu hastayı nasıl sonuçlandıralım?

Bu örnekle size aslında üç anekdotu aktarmaya çalışacağım:

Bunlardan ilki Ockham’ın Usturası. Bu teori 14. Yüzyıl filozofu Ockham’lı Papaz William tarafından ortaya konan bir mantık teorisi. Özetle bir fenomeni açıklarken eldeki iki açıklamadan en yalın olanı seçmemizi, verileri yepyeni varsayımlar oluşturmak için kullanmak yerine “en olası” nedene bağlamamızı öğütler.

Bunun karşısında yer alabilecek bir deyiş de Hickam’ın Vecizesi. Amerikalı bir hekim olan John Bamber Hickam’a atfedilen bu söz^​9​ “bir insanın dilediği kadar çok hastalığı olabilir” olarak özetlenebilir. Bu vecize de biz hekimlere hastaların birden çok tanıya sahip olabileceğini hatta bazı karmaşık durumların tek bir olgu ile açıklanamayacağını hatırlatır.

Son anekdot ise fizikçi Erwin Schrödinger’e ait olan Schrödinger’in Kedisi Paradoksu. Aslında kuantum mekaniğinin belirsizlik ilkesini anlatmaya yönelik geliştirilmiş olan bu örnekte önemli olan, gözlemlediğimiz zaman bir tane gerçeklik olduğudur. Birbiri ile yarışan tanıların var olduğu bu örnekteki gibi elimizde ölümcül ve ölümcül olmayan iki tanı olasılığı bulunuyor.

Vakaya dönecek olursak, bu genç kadında aslında iki tanı bir arada bulunuyor. Evet, hastada kronik sinüzit mevcut ancak bugünkü başvurusu Subaraknoid Kanama (SAK). Tanıyı ise BT-negatif SAK olabileceğini düşünerek yaptığımız lomber ponksiyon ile koyabildik.

İlk altı saat içerisinde BT’nin SAK için sensitivite ve spesifitesi neredeyse %100 olmasına karşın ACEP BT ye ek olarak Lomber Ponksiyon (LP) önermekte.^​10​ Burada BT’nin dışlayıcılığının süre ile giderek azaldığına dikkatinizi çekmek isterim.

Baş Dönmesi

Aynı baş ağrısı gibi oldukça sık karşılaşılan bir şikâyet olan baş dönmesi de altta yatan iyi huylu ya da kritik nedenlerden dolayı hekimlerin ayırt etmede güçlük yaşadığı başlıklardan biri.

2015 yılında yapılan bir çalışmada^​11​ baş dönmesi şikayeti ile başvuran hastaların “yanlış tanısına neden olan ve sık tekrarlanan tuzaklardan” bahsedilmekte. Sıklıkla yapılan hatalar şöyle:

1. Baş dönmesi şikayetinin süresi ve buna neden olan tetikleyici nedenleri sorgulamak yerine klasik değerlendirme metodu olan “baş dönmesi şekli”ne odaklanmak.
2. Göz bulgularının yetersiz ya da yanlış kullanılması ve bulguların yanlış kanılar nedeniyle hatalı yorumlanması.
3. İnme ön tanısı için yaş, vasküler risk faktörleri ve anormal nörolojik bulguların varlığına fazla güvenmek.
4. Nörolojik nedenlerin dışlanmasında BT’ye duyulan aşırı güven.

Sorgulama

Vestibuler bir semptom olan baş dönmesinin klasik değerlendirme temel sorusu “Başım dönüyor derken neyi kastediyorsunuz?” sık kullanılan ve ayırıcı tanı için sorulması, tıp eğitimimiz sırasında, teşvik edilen bir soru. Hatta, dört yüz hekime uygulanan bir anket çalışmasında^​12​ katılanların %90’ı bu soru ile tanı-yönetimlerini biçimlendirdiklerini ifade ediyor. Peki bu soru gerçekten işe yarıyor mu? Kullanmalı mıyız?

Bir literatür taramasında^​13​, ders kitaplarında önerilen bu muayene yönteminin aksine, baş dönmesi şeklinin sorgulanmasının altta yatan nedenin saptanması için güvenilir bir yöntem olmadığı belirtilmekte. Bir diğer çalışmada^​14​ ise baş dönmesi şekli ile santral-periferik nedenler arasında bir korelasyon saptanmadığı ifade edilmekte.

Hastalar şikayetlerinin süreleri ve şikayetlerini tetikleyen durumlar sorulduğunda daha anlamlı bilgiler sunmakta^​15​. Çalışmada yer alan hastaların %81’i baş dönmesi epizodunun süresi konusunda benzer cevaplar vermiş ve %91’i semptomlarını tetikleyen durumlar hakkında yine birbirine benzeyen tutarlı cevaplar (örn. Postür/pozisyon ilişkili, baş hareketi ilişkili vb.) vermiş.

Bu sorunun önemi sadece tutarlı, birbirine benzer olması değil elbette. Baş dönmesinin sık nedenleri olan Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) ve vestibüler nöritte tipik epizodik süreler ve tetikleyici faktörler bulunmakta. Dolayısıyla dönme hissinin şeklini öğrenmekten ziyade epizodu ve tetikleyici faktörleri sorgulamak daha faydalı bilgiler sunacaktır.

Göz Bulgularını Anlamak

Nistagmus, birçok tipi olan gözün ritmik osilasyon hareketidir. Nistagmusun bazı tipleri bizlere altta yatan patolojinin periferik olup olmadığını göstermede faydalı bilgiler verir. Tipik olarak horizontal nistagmus periferik patolojilerde sıklıkla görülürken vertikal nistagmus santral patolojileri işaret etmektedir.

Hastanın karşıya bakarken ve/veya lateral bakışı sırasında nistagmusun olup olmadığı mutlaka not edilmelidir. Muayenede nistagmusun hızlı komponentinin yönü belirlenir. Eğer nistagmus tek bir yöne bakmakla kötüleşiyor ve diğer yöne bakışta nistagmusun hızlı komponenti aynı yöne doğru oluyorsa tek taraflı (unidirectional) nistagmus vardır diyebiliriz. Bu bulgu Periferik nedenler ile (BPPV, Vestibuler Nörit) ilişkilidir.

Periferik lezyonu gösteren tek taraflı nistagmus örneği görmek için bu videoya ; santral lezyonu gösteren yön değiştiren nistagmus örneği için ise bu videoya bakabilirsiniz.

Risk Faktörlerine ve Muayeneye Güven

İleri yaş, anormal nörolojik muayene bulguları ve vasküler risk faktörlerinin olmasının artmış inme riski ile ilintili olduğu bilinmekte^​16​. Ancak sadece vasküler risk faktörü sınıflamasına güvenmek özellikle genç yaştaki inme olgularını kaçırmak anlamına gelmekte. Araştırmalar^​17,18​ baş dönmesi ile başvuran genç hastaların, inme yanlış teşhisi açısından yaşlı hastalara göre daha fazla risk altında olabileceğini göstermektedir.

Hastaların ek nörolojik bulgularının olması santral patolojilere, özellikle inmeye, bizi sevk etse de bu bulguların olmaması her zaman santral patolojileri dışlamamaktadır. Vertebrobasiler iskemilerde fokal bulgular olmayabileceği ve hastaların izole baş dönmesi şikâyeti ile başvurabileceği unutulmamalıdır^​19​.

Bilgisayarlı Tomografi ve Baş Dönmesi

Yakın zamanlı çalışmalarda acil servise baş dönmesi şikayeti ile başvuran hastaların neredeyse %50’sine BT çekildiği belirtilmekte^​20​. Bazen acil servislerde hekimler  BT’yi inme için bir dışlama aracı olarak kullanmakta. Ancak BT’nin iskemik inme için sensitivitesinin %40’ın altında olduğunu gösteren çalışmalar mevcut^​21​. Hatta, sadece baş dönmesi ile gelen posterior dolaşım iskemisi mevcut hastalarda bu sensitivitenin %7’ye kadar düşebildiği saptanmış^​22​.

Difüzyon ağırlıklı MR’ın iskemik inmeyi erken dönemde tanımada daha etkin olduğunu biliyoruz ancak bunun her zaman ya da her merkezde ulaşılabilir olmadığını düşünürsek klinik değerlendirme ve şüphenin daha büyük bir önem arz ettiğini söyleyebiliriz.

Özetle

• Bilinç durumu değişikliklerinde öncelikli olan hastanın stabilizasyonudur. Nörolojik hadiseler dışında olası sistemik nedenlerin göz önünde bulundurularak ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
• Bilinç düzeyini tanımlarken genel ifadeler yerine ortak terminolojinin kullanılması önemlidir.
• Baş ağrısı ile gelen hastaların değerlendirmesinde acil patolojileri dışlamak için tek başına BT’nin kullanılması güvenilir değildir.
• Baş dönmesi ile gelen hastaların değerlendirmesinde şikayetin şeklinden ziyade epizod ve bu epizodu tetikleyen nedenler sorgulanmalıdır.
• Genç hastaların da inme geçirebileceği unutulmamalı, iskemik inmede, özellikle posterior dolaşım iskemisinde BT’nin güvenilir olmayacağı bilinmelidir.