Tuzaklarla dolu travma bakısında özellikle de yaşlı travma hastalarında, hastaların size söylediklerinin altında yatanların neler olduğunu bu yazıda bulabilirsiniz. North Am da yayınlanmış “Travma Hastasının Değerlendirilmesinde ve Resüsitasyonundaki Tuzaklar” adlı makale konuyu gayet güzel özetlemiş. Ben özellikle genel yaklaşım ve geriatrik travma ile ilgili püf noktaları sizle paylaştım.  İyi okumalar

Travma hastasında ilk planda dikkat edilmesi gerekenler şu şekilde sıralanabilir.

• Hastaya ilk yaklaşımda mümkün olabilecek en kötü senaryo akla getirilmelidir. Endike olan tetkik ve girişimlerde liberal davranmak hastada gelişebilecek riskleri minimize eder.
• Hastayı dikkatli dinleyin ama yine de travma mekanizması açısından bir miktar şüpheci olun. Suiistimali unutmayın. Bulunup getirilen hastalarda travmanın birçok sebebi olabilir.
• Hastayı dikkatlice kontrol edin. Hızlı fizik muayenede bazı şeyleri atlayabilirsiniz: meme ucundan girmiş veya servikal kollar altında kalmış bir kesici alet yarası, ateşli silaha bağlı hemotympanium veya yerde bulunan hastada ciddi pelvik kırık.
• Tekrar tekrar değerlendirin stabiliteye kanmayın. Travma hastası saniyeler içinde kötüleşebilir ve genel eğilim bu kötüleşmeyi fark etmeme yönündedir.
• Travma bir takım işidir. Ekip içindeki kişisel problemlerinizi hasta bakımının sonrasına erteleyin. Takım içi anlaşmazlıkta zarar gören hasta olacaktır.
• Tanı ve yönetimde bilgisayar hızında olun. Zamana spesifik hassasiyeti olan yaralanmalara dikkat edin (örn. Ekstremite iskemisi)
• Asla ilk tanınızla nikahlanmayın. Bu hata tanıda etiketlenmeye yol açarak bir sonraki hekimin hastanın bulgularını sabitlenmiş tanıya uydurmasına neden olur.
• Tanı takibi ve hasta yönetiminde risk azaltıcı stratejileri uygulayın.

Yönetiminde sıkıntı yaşayabileceğimiz yaşlı hastalarda tuzaklar neler olabilir? Aslında bize ne söylemek istiyorlar? Bi bakalım..

“Bir nabız süresinde normotansiften hipotansife dönebilirim.”

Hayatı tehdit edebilecek hipovolemi normal kan basıncında da söz konusu olabilir. Fizyolojik rezerv minimal olduğundan hemodinamik dekompansasyon hızlı olabilir.

“Çok az sıvıya da çok fazla sıvıya da yanıtım zayıftır”

Kardiyak preload için terapötik pencere oldukça dardır ve yetersiz preload monitörizasyonu volüm resüsitasyonunda hatalara neden olabilir.

“Subdural hematomum henüz şuuruma etki edecek yeterlilikte genişlemedi.”

Kortikal atrofi yaşlılarda yaygındır bu durum ciddi intrakraniyal hemorajinin klinik belirtilerinin gecikmesinde rol oynar.

“Travma benim majör problemim değil”

İnme, MI veya nöbet, düşme veya motorlu araç kazalarına neden olabilir ve altta yatan ana problemin tanısında gecikmeye neden olabilir.

“Sadece yeterli ventilasyon rezervim kadar iyi görünebilirim”

Solunum yetmezliği ve respiratuvar arrest, göğüs veya karın travmaları eşliğinde, benign dış klinik görüntüye rağmen aniden gelişebilir.

“Çok fazla ağrım olur ya da hematokritim 29’un altına düşerse iskemi geliştiririm”

Ciddi veya uzamış ağrı ya da koroner arter hastalığı için uygun transfüzyon eşik değerinin belirlenmemiş olması iskemi ile sonuçlanabilir,

“Ne ben ne de myokardım, küçük bir şok ya da hipoksiye dayanabilir”

Perfüzyonda, oksijenasyonda ufak da olsa bozulmalar veya vazokonstriksiyon majör kardiyak komplikasyonlara neden olabilir.

“Bağ dokum eskisi gibi değil”

Bağdoku gerginliğindeki azalma ile yumuşak dokudaki hemorajiye etki edebilecek “tampon etkisi” bozulur. Cilt altı kaybı içeren yumuşak doku boşluğuna kanama çok miktarda olabilir ve sıklıkla gözden kaçar.

“Karın muayenemin duyarlılığı yazı turadan daha iyidir ama o kadar da çok değil”

Yaşlı hastalardaki ciddi karın yaralanmalarının klinik göstergeleri sıklıkla minimaldir. Karın muayenesine güvenmek sıklıkla abdominal yaralanmaların gözden kaçırılmasına neden olur.

“Küçük bir medikasyon benimle uzun bir yol kat eder”

Özellikle sedatif-hipnotiklerin ve analjeziklerin dozunun doğru ayarlanmaması ciddi komplikasyonlara neden olabilir.

“Uzun süredir çok iyi yemek yemedim”

Kronik malnütrisyon yaygındır ve sıklıkla tanı konulamaz.

“Yaralanmam kaza değildi”

Yaşlı suiistimali yaygındır, sıklıkla rapor edilmez ve tanınmaz.

“Majör travma mı?  Ben sert saç kesimini bile tolere edemem”

Hafife alınan ve yetersiz yönetilen komorbit hastalıklar (KOAH, koroner arter hastalığı, sigara, alkol alımı) önlenebilir mortalite/morbidite ile sonuçlanır.

Kaynak:

Mackersie RC. Pitfalls in the evaluation and resuscitation of the trauma patient. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):1-27