Bir nevi unutulan bilgiler derlemesi deneyimi olan “not defteri” serisinin beşincisinin, işinize yaraması ve yazıldığı keyifle okunması dileğiyle…

“-Hastanın vitalleri geldiğinden beri stabil. -Tamam da niye çıplak?”

Travma hastası muayenesinde hastanın soyulmasının iyi bir muayenenin parçası olduğunda sanırım hemfikiriz. Zaten nerede pantolonu, montu halen üzerinde olup sevk edilen bir trafik kazası varsa; orada bir acilci usul usul ağlar derler.. Bu konuda özellikle pediatrik hasta grubunu ilgilendiren bir durum daha var; soyulan hastalar ısı kaybediyor! Erişkin hastada üşüme hissi dışında bir sıkıntı yaratmayabilir (şoktaysa veya yaşlıysa durum yine değişir tabii), ama 7 kat giyinen dedeler , termoregülasyon mekanizmaları yeterince gelişmediği için hipotermiye yatkın olan el kadar sabiler ne yapsın. Hastalarımızı soyalım, işimiz bitince örtelim, hipotermiden koruyalım, kimseler üzülmesin.. 

“Hastamız bu hafta ikinci defa başvuruyor..”

Orada duralım! Aynı şikayetle tekrar acil servise başvuran hastaların hatırı sayılır bir kısmında gözden kaçan bir durum olabiliyor. Bu gözden kaçan durum biz hekimlerle alakalı olabileceği gibi hasta ve hasta yakınıyla da ilişkili olabilir. Eksik/yanlış tanı olabiliyor, hasta taburculuk önerileri konusunda yeterince bilinçlendirilmemiş olabiliyor (2 gün ateş yüksekliği olabilir, ağrı devam edebilir gibi), eksik reçete verilmiş olabiliyor (antibiyotik reçete edilip ateş düşürücünün yazılmaması veya basit analzejiğin unutulması gibi), hasta polikliniğe gitmesi gerektiğini bilmeyebiliyor . Bunların hiçbiri olmasa bile varolan tablonun ağırlaşmasıyla da tekrar başvurulabiliyor ki bu da zaten ayrıca önem teşkil ediyor. Bu yüzden, acil servise tekrarlayan başvuruları olan hastada acil tanı ve tedavi dışında ayrıca “bu hasta ne oluyor da tekrar başvuruyor” şeklinde düşünmemiz; dünyayı daha güzel ve daha yaşanabilir bir yere dönüştürecektir; veya ben çok naif bir insanım bilmiyorum. 

Entübasyonu gurur meselesi haline getirmek

Arrest hasta yönetiminde 2011 İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) kılavuzunda vurgulanan çok net bir şey var; önceliğimiz CPR! Entübasyona gönülden bağlıyız, ama önceliğimiz entübasyon değil. Hastayı solutalım evet; ama “ben hastayı entübe edemedim dedirtmem” şeklinde bir yaklaşımla kardiyak masajı durdura durdura 6 defa entübasyon deneyip başarırsak, elimize entübe edilmiş exitus geçer ki bunun istediğimiz bir şey olduğunu sanmıyorum. Damaryolu açılması, entübasyon gibi nedenlerle kalp masajının sık sık kesilebildiği gözlemlendiği için kalp masajına verilen araları minimalize edin diye net bir uyarı yapılmış (“minimal interruptions!”).
Buna ek olarak; ambunun veya laringeal maske/tüplerin solutma güçlerini de hafife almamak lazım. Bu yazının konusu değil ama entübe edilen vs ambulanan vs laringeal maske kullanılan hastalarda mortalitenin değişmediği veya verilen tidal volümün farklı olmadığı şeklinde yorumlanan çalışmalar var, konuyla ilgili devam etmekte olan çalışmalar da var. 

Damaryolu açılmasını gurur meselesi haline getirmek

Bu da yukarıdakine benzer bir durumu ifade ediyor aslında. Biz hekimlerdeki entübasyon-gurur patolojik ilişkisinin benzeri, hemşire arkadaşlarda yılların getirdiği alışkanlıkla damaryolu-gurur ilişkisi şeklinde görülebiliyor. Şu senaryonun çoğumuza tanıdık geleceğini düşünmekteyim; hasta arrest, bir yandan kalp masajı yapılıyor, damaryolundan görevli hemşire veya hekim arkadaş damaryolunu açamıyor, incecik damardan açılmış gri damaryolu düşüncesiyle nefesler tutuluyor, bunu takiben “bir dakika olacak galiba, dursanıza!” cümlesiyle damaryolu açılmasının, kalp masajının önüne geçtiğine hüzünlü gözlerle tanık oluyoruz. Hastanın hayatını kurtarabilecek olan şey IV adrenalin verilmesi değil, kaliteli kardiyak masaj olacaktır. 

Hasta yakınlarını “hazırlamak”

Hasta yakınlarına kötü haber vermek, eğitimden bağımsız olarak biraz deneyimle ilişkili bir konu bence. Tamamen kişisel deneyimlerime dayanarak; aniden kötüleşen/arrest olan/kaybedilen bir hasta söz konusu olduğunda; hasta yakınları bu duruma hazır değilse sonuçlar hem hasta yakınları açısından hem de malesef bazen acil servis açısından yıkıcı olabiliyor. Deneyimsiz bir acil servis asistanıyken “kırmızı” kodlu bir hastayla karşılaştığımda hasta yakını bilgilendirmesini, biraz da karşımdaki insan çok üzülmesin diye “hasta toparlayabilir, tedaviye başladık, yanıt alırsak her şey iyiye gidebilir” şeklinde yapıyordum ama bunun hasta yakınlarına gereksiz ve gerçekçi olmayan bir umut verdiğini; daha kötü bir durum gerçekleştiğinde “hani iyileşecekti” şeklinde tepkiyle karşılaştığımı fark ettim. Bu elbette durumu abartın veya çarpıtın demek anlamına gelmiyor, ancak kötüleşebileceğini öngördüğümüz hastanın hayati riski olduğunu mutlak bir şekilde belirtmemizin bir sonraki bilgilendirmeyi daha konforlu hale getireceğini düşünmekteyim. Özellikle yüksek ihtimalle mortal seyredecek hastalar için bu konu daha bir önem arz ediyor. Benim şu an çalıştığım hastanede birkaç saat içerisinde mortal seyredeceğini öngördüğüm hastalar için yaklaşımım şöyledir; hasta yakınlarına tüm tedaviye rağmen hastanın kaybedilme riskinin yüksek olduğunu anlatıyorum, isterlerse hastayı görebileceklerini söylüyorum (çalıştığım acil servisin kırmızı alanına hasta yakını alınmıyor), birinci derece yakınlarını tek tek içeri alıyorum, içinde bulundukları sosyokültürel duruma göre dua okumak elini tutmak isteyenler oluyor, veya uzaktaki birinci derece yakınını çağırmak isteyen oluyor vesaire. Bu yaklaşımın ani şok etkisini takiben gelişebilecek ajitasyonu azalttığını söyleyebilirim. 

Editör: Yusuf Ali Altuncı