Soru 1: Her nötropenik ateş hastanede yatarak mı tedavi edilmelidir?

Soru 2: Ateşsiz nötropenik hastalara antibiyotik profilaksisi uygulamalı mıyız?

Bu yazımız nötropenik ateş yönetiminde 2013 kılavuzunun yeni önerileri üzerine olacak. Bazı acil tıp uzmanları bu konunun acilciler için gerekliliğini sorgulayacaktır elbet ancak birçok 3. basamak hastane acil servisi doktorları nötropenik hastalara sıklıkla tanı koymakta ve hatta bazen günlerce acil serviste tedavisini üstlenmek zorunda kalmakta. Özellikle kemoterapi sonrası gelişen bu durum birçok üniversite ve eğitim araştırma hastanesi acilcilerinin günlük pratiğini meşgul etmekte.

Amerikan Klinik Onkoloji Derneği (The American Society of Clinical Oncology ) 14 Ocak 2013’de bu konuda yeni bir guideline yayınladı. Temelde bu yazının başındaki 2 soruya yanıt verilmekte.

Kılavuzun tamamına BURADAN ulaşabilirsiniz.

Cevap 1

İlk sorunun yanıtına gelecek olursak cevap “hayır” olacaktır. Yani bazı nötropenik ateşli hastalarımızı ayaktan tedavi edebiliriz. Elbette ki bu kararı onkologlar ve enfeksiyon hastalıkları uzmanları ile birlikte almak en akılcı ve bilimsel tavır olacaktır. O halde hangi nötropenik ateş hastası ayaktan tedavi edilebilir? Bu hastaların belirlenmesi için Multinational Association for Supportive Care in Cancer skorlamasının kullanılması önerilmekte. Buna göre skoru 21 ve üzeri olan hastalar düşük riskli grubu (maksimum 26 puan) oluşturup bu hastalar ayaktan tedavi edilebilecek hasta grubunu oluşturmakta. Ancak bu skorlama tek başına yeterli değil, bununla beraber hastaların uyumlu olması, sık poliklinik kontrollerine gelebilecek olması, evinin hastaneye 45 km’den uzak olmaması ve 1 saatten kısa sürede hastaneye gelebilecek durumda olması, evinde 24 saat hasta ile ilgilenen bir yakını-bakıcısı olması ve hastaya 24 saat ulaşılabilip 24 saat transportu sağlanabilecek olması gerekmekte. Ayaktan tedavi edilecek hastalara oral antibiyotik olarak florokinolon ve yanında amoksisilin/klavulanat başlanması önerilmekte. Klinik durumu kötüleşen, organ disfonksiyonu ve ciddi komorbiditesi olan hastalar ise yatarak tedavi edilmelidir. Kılavuzda oral tedavi seçeneğinin seçili hastalara uygulanmasının hem bedel etkinliğe olumlu katkısının olacağı hem de hastaların hastanede kalarak dirençli hastane enfeksiyonlarına maruz kalmalarının önüne geçileceği vurgusu yapılmıştır.

Cevap 2

Diğer soru ise ateşi olmayan nötropenik hastalara antibiyotik profilaksisi verip vermeme konusundaydı. Bu hastalarda nötrofil sayısı 100/uL’den daha az ise ve bu durumun 7 günden uzun sürebileceği düşünülüyorsa antibiyotik profilaksisi önerilmektedir. Tedavide oral florokinolon ve triazole tedavisi önerilmekte. Bu hastalar için koruyucu maske, nötropeni diyeti gibi önerilerin faydalı olduğuna dair yeterli kanıt olmadığı ve rutin öneri olarak önerilmedikleri de kılavuzda belirtilmektedir. Koloni-stimüle edici faktör uygulanarak nötropeni derinliği azaltılmış ateşsiz nötropenili hastalarda antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir.