Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Acil servise her gün onlarca hasta, göğüs ağrısı yakınması ile başvursa da ancak küçük bir kısmında ST elevasyonlu MI veya NSTE-AKS (%15-25) saptanıyor. ST elevasyonlu MI hastaları ile ilgili bir problem yok. Onlar zaten gelişlerinden itibaren ilk 10 dakika içinde tanı alıyorlar. Ancak, diğer tüm göğüs ağrısı hastalarını bir sedyeye alıp 6-12 saat takip edersek acil servis dolup dolup taşmaya başlıyor. Üstelik bu hastaların çoğu düşük riskli ve bu tip bir takipten fayda görmeyen evine gidebilecek hastalar. Bu yazıda, düşük riskli hastaları evine taburcu edebilmek amacıyla, gerçek NSTE-AKS hastaları için geliştirilen skorlama sistemlerinin, farklı hsTn kitleri gold standart kabul edilerek oluşturulan klinik öngörünün başarısını tartışıp, bu vesile ile de söz konusu risk skorlama sistemlerine kısaca göz atacağız. Yazının sonunda araştırma ve risk skorlamalarıyla ilgili editoryal yorumu da bulabilirsiniz.

Şu anki bilgiler ışığında, yüksek duyarlılığa sahip troponin testini (hs-Tn) tek başına kullandığınızda elde ettiğiniz bilgi hastanızı hızlıca taburcu etmenize yetmiyor. hsTn, göğüs ağrısı risk skorları ile birlikte kullanıldığında tanısal performansı iyileştirmekte. Varolan klinik risk skorları 1 kez bakılan hsTn ile birlikte incelenmediğinden doğru bir ekartasyon protokolü de mevcut değil.

Tüm bunlarla birlikte, 2014’te yayınlanan ve sitemizde de geniş özeti bulunan NSTE-AKS kılavuzuna göre, hastalarda kardiyak biyobelirteçlerin pozitifliği sadece erken invaziv girişim (ilk 24 saatte PKG) için bir uyarı niteliği taşırken; rekürren/refrakter anjinası olan ve hemodinamisi anstabil olan hastalarda Troponin değerinden bağımsız olarak hemen invaziv girişim (ilk 2 saatte PKG) öneriliyordu.

Öncelikle acil serviste NSTE-AKS için sık kullandığımız TIMI, GRACE ve HEART risk skorlamalarına göz atalım:

Her üç risk skoru da, kardiyak vasıflı ağrıda risk sınıflaması için kullanılıyor olsa da, 2014 NSTE-AKS kılavuzu risk yönetimi için özellikle TIMI ve GRACE skorlarının üzerinde durmaktaydı. GRACE skoru >140 olan hastalar doğrudan erken invaziv girişime gitmeli derken, GRACE skoru 109-140 arası olan veya TIMI skoru >1 olan hastalara 24-72 saat içinde gecikmiş invaziv girişim önerilmekteydi.

Kaynak: circ.ahajournals.org, 2014 NSTE-AKS kılavuzu

Taburculuğa uygun hastayı saptamak: 5 risk skoru ve hsTrop (Carlton et al. Ann Emerg Med)

29 Temmuz 2015’te Annals of Emergency Medicine’da online baskıya giren bu araştırma ile, AKS şüphesi olan hastalarda bir kez hs-Tn görülüp taburcu edilmesi uygun olan hastaları belirleyebilmek amacıyla bu hastalarda 5 risk skoru karşılaştırılmış.

Yer: Britanya’da bir bölge hastanesi (tek merkez)

Çalışmanın tipi: Prospektif kohort, “Triage Ruleout Using High-Sensitivity Troponin study” çalışmasının planlı posthoc analizi

Çalışmaya alım kriterleri: 18 y üstü, 5 dakikayı geçen göğüs ağrısı ile AKS şüphesi olan ve uzman doktor tarafından troponin takibi gerekli görülen tüm hastalar. Kardiyak semptomlar arasına AHA tanımlarına uygun olarak akut göğüs ağrısı, epigastrik ağrı, çene ağrısı veya kol ağrısı veya kardiyak dışı bir neden yokken gelişen rahatsızlık veya basınç hissi alınmış.

Çalışmadan dışlama kriterleri: STEMI veya yeni gelişen LBBB, EKG’de iskemi bulguları (>1 mm ST çökmesi), yeni gelişen disritmi, 80 y üstü, başka nedenlere bağlanabilen atipik göğüs ağrısı, gebelik, KBY

Bakılan risk skorları:

• Modifiye Goldman,
• Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI),
• Global Registry of Acute Cardiac Events (GRACE),
• History, ECG, Age, Risk factors, Troponin (HEART)
• Vancouver Göğüs Ağrısı risk skorları

Primer sonlanım: 30 günlük fatal / nonfatal akut MI gelişimi; sonlanım ölçütü olarak Trop değerlerinde %20’lik değişim olması kabul edilmiş. Bakılan beş risk skorunun AKS’yi Trop pozitifliği (I veya T) yardımıyla öngörüp öngöremediği araştırılmış.

• Çalışmanın amacı 5 risk skorunun hem yüksek sensitif troponin T hem de yüksek sensitif troponin I ile birlikte kullanılıp AKS’yi düşündüren göğüs ağrısı semptomları olan hastalarda, tek troponin ile erken taburculuğa uygun hastaları saptamak.

Sonuçlar:

• 963 hasta çalışmaya alınmış, 4 hasta ile iletişim kurulamadığından çalışmadan çıkartılmış.
• Kalan 959 hastada Roche yüksek duyarlılıkta troponin T (hsTrop T) çalışılmış, 867 hastada Abbott yüksek duyarlılıkta troponin I (hsTrop I) çalışılmış.

• GRACE skoru hesaplanırken 7 hastanın kreatinin değerleri olmaması nedeniyle analizden çıkartılmasının dışında, tüm risk skorlarının hesaplanması için yeterli veri mevcut bulunmuş.
• Troponin T çalışılan 959 hastanın 79unda, troponin I çalışılan 867 hastanın 66sında 30 gün içerisinde myokard infarktüsü gelişmiş.

Aşağıda risk skorlarının her bir troponin ile birlikte sensitivite ve spesifisitesi yer almaktadır. Test duyarlılığı için %95’in üst sınırındaki güven aralıkları göz önünde bulundurulduğunda, akut miyokard infarktüsü tanısı için hsTrop T ile birlikte kullanıldığında sadece 2 risk skoru (GRACE < 80 ve HEART ≤3 ) %98 sensitivite eşiğine ulaşamamış. hsTrop I için, 3 risk skoru (modifiye Goldman ≤1, TIMI ≤1, ve GRACE <80) bu eşiğe ulaşamamış.

Aşağıda ise skorların potansiyel yararlılığı gösterilmiştir.

Ölümcül olan veya olmayan akut miyokard infarktüsü tanısında negatif prediktif değerine karşı taburculuğa uygun olan hastaların yüzdeleri görülmektedir.

Tüm testler için %95’in üst sınırındaki güven aralıkları göz önünde bulundurulduğunda, TIMI skoru 0 veya ≤ 1, modifiye Goldman skoru ≤1  ile birlikte yüksek sensitif troponin T; ve 0 TIMI skoru HEART skoru ≤ 3 ile birlikte hsTrop I’nın, hastaların %30’undan fazlasının hızlıca taburculuğuna olanak verirken, %99.5’tan büyük eşit negatif prediktif değeri olduğu saptanmış (>%99.5 negatif prediktif değer, klinik anlamlılık sınırı olarak kabul ediliyor)

• %98lik duyarlılık eşiğini geçen bu testler arasında, test spesifikliği açısından  GRACE < 60 ile birlikte yüksek sensitif troponin T için %10.6 ve <1 TIMI skoru ile birlikte yüksek sensitif troponin T için %53.5 olmak üzere geniş bir varyasyon mevcutmuş.
• Bu analize göre, bazı risk skorlarını kullanarak %99.5’lik negatif prediktif değer ile birlikte, erken taburculuk imkanı olan hastaların %30’dan fazlasını tespit etmek mümkün.
• Risk skorlamasının yüksek sensitif troponin ile kombinasyonu, düşük risk hastalarında hastane kalış süresini kısalabilmekte ve tek troponin sonucu ile acil servisten taburculuğa olanak vermektedir.

Editörün notu:

Risk skorları, Troponin ve bu araştırma bağlamında birkaç önemli noktanın altı çizilmeli diye düşünüyorum:

1. NSTE-AKS tanısında Troponin değerleri günümüzde bir tanı aracı olmaktan çok bir risk stratifikasyonu aracı haline gelmiş durumdadır. Örneğin 2014 kılavuzuna göre, hastanın troponin değerleri negatif de olsa; eğer acil serviste tekrarlayan/dirençli anjinası varsa bu hastaya ilk 2 saatte koroner anjiyografi yapılması önerilmektedir. Bununla birlikte troponin pozitif hastaların da (eski adıyla NSTEMI hastalarının) yatırılarak ilk 24 saat içinde anjiyografilerinin yapılması gerekmektedir. Kısaca aslında troponin değerinin pozitif olması, size AKS tanısı koydurmaz, bu hastanın riskli bir NSTE-AKS hastası olduğunu ve ayaktan takiple yönetilemeyeceğini söyler.
2. Risk skorları önemlidir, fakat her şey değildir. Klasik koroner arter hastalığı risk faktörleri AKS tanısında işe yaramamakla birlikte, risk skorlarını kapsayan çalışmalar da kısa dönem (28 günlük) veya 6 aylık mortalite, majör advers kardiyak olay veya STEMI gelişimi üzerinden kurgulanır. Risk skorlarını birbiriyle karşılaştırmak bu nedenle oldukça heterojen ve kafa karıştırıcı sonuçlara ulaşmanızı sağlar.
3. Düşük riskli AKSleri değerlendiren araştırmaların en büyük sorunu, uygun gold standardın yokluğudur. Yani bu hastalara rutin koroner anjiyografi yaparak lezyonun yokluğunu konfirme edemezsiniz. Burada ele aldığımız araştırmada da gold standart olarak alınan (AKS tanısı koyduran) parametreler hsTrop değerleri. Bu büyük bir hata değil, fakat bu durumda Troponin değerini yükseltmeyen birçok AKS nedenini ve vazospazmı atlamış olursunuz (örn. kritik darlığa yol açan plak, kokain kullanımı, KT’ye sekonder vazospazm vs). Vazospastik nedenler dışında AKS’nin gerçek konfirmasyonu için tüm hastalara KAG değilse bile 24-72 saat içinde yapılacak bir stres testi (stres eko, stres MPS veya eforlu EKG) uygun olabilirdi.
4. Araştırmamız iyi bir öngörüyle başlamış, fakat sonunda amacın bu hastalara tanı koymak mı, yoksa düşük riskli hastaları dışlamak mı (taburcu etmek mi) olduğu anlaşılamıyor. Eğer amacımız tanı koymaksa, potansiyel olarak düşük riskli hastaları seçip tanı koymaya çalışmak yanlış. Eğer amacımız olabildiğince çok hastayı taburcu etmekse, tablolarda dikkat çekilen testlerin sensitivitelerine değil, negatif prediktif değerlerine (en son şekilde geçiyor, klinik uygulanabilirlik), hatta mümkünse negatif likelihood ratio’larına bakmamız gerekli. Buna göre en iyi test performansları Trop T ile TIMI 0, GRACE<60 ve Vancouver kurallarıyla (NLR değerleri 0’a yakın); Trop I ile m-Goldman, HEART<2 ve Vancouver kurallarıyla yakalanmış.
5. Araştırmada sensitivite ve NPD değerleri için %98 gibi bir başarı istenmiş ve bakılan testlerin %95’lik güven aralığının üst sınırının bu %98’lik başarı çizgisini kesebilmesi istenmiş. Bu AKS ekartasyonu için yetmez ama evet türü bir başarı aslında. Araştırmada bakılan risk skorlamalarının hsTrop T için çoğunun %98 çizgisini ancak kesebildiğini, hsTrop I içinse kesemediğini görüyoruz. Aynı zamanda güven aralıklarının çok geniş dağılıyor olması da %98’lik cutoff değerini anlamsızlaştırıyor, yani skorlamanızın dışlamadaki başarısı tamamen tesadüfi de olabilir.
6. Sonuç yerine; Düşük riskli NSTE-AKS’de risk skorlamaları ile taburculuk kararı vermek, hastayı klinik ve Troponin sonucuyla birlikte değerlendirdiğimizde kolay, fakat x risk skoru diğerlerine daha üstündür demek oldukça zor. Risk skorlarından prospektif validasyonu yapılmış olanlar TIMI, GRACE ve HEART skorları.. Bu araştırmanın sonuçlarına dayanarak herhangi bir risk skorunu seçip, sadece onunla hastayı yönetmeye çalışmaktansa, risk değerlendirmemize NSTE-AKS kılavuzuna uygun TIMI veya GRACE skorlarından birini dahil etmek akılcı olabilir.  

Kaynak

Carlton EW, Khattab A, Greaves K. Identifying Patients Suitable for Discharge After a Single-Presentation High-Sensitivity Troponin Result: A Comparison of Five Established Risk Scores and Two High-Sensitivity Assays. Ann Emerg Med. 2015