• Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) sebebiyle getirilen hastalarda spontan dolaşım geri dönüyor (ROSC) ve kardiyak arreste yol açan olası sebepleri araştırıyor, eğer mevcutsa yönetimini yapıyoruz ve bu hastaları yoğun bakım ünitelerine devrediyoruz. 
• Peki bu hastaların sonlanımı nasıl oluyor? Taburcu oluyorlar mı? Nasıl bir sekel ile iyileşiyorlar? Bu çalışmada, kalp krizi sonrası yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastalar arasından kötü nörolojik sonlanıma sahip olabilecek hastaların öngörülebilmesi için MIRACLE2 skoru geliştirilmiş^​1​. 

Amaç

Uzun vadeli prognozu doğru bir şekilde yansıtabilmesi ve klinik karar vermeyi destekleyebilmesi amacıyla, kardiyak kateterizasyon merkezine gelen OHCA hastalarına uygulanan pratik bir puana dayalı risk skorunun geliştirilmesi.

Dizayn

• 1 Mayıs 2012 – 31 Aralık 2017 arası 
• Retrospektif, tek merkez.- validasyon başka 2 merkezde
• 18 yaş üzeri, hastane dışı kardiyak arrest hastalardan ROSC olup, ROSC sonrası STEMI saptananlar veya kardiyak dışı etnoloji saptanmamış olanlar dahil edilmiş.
• Hastaneye getirilmeden ölenler, kardiyak arrestin bariz nonkardiyak olduğu hastalar (intihar, travma, boğulma, madde doz aşımı), intraserebral kanaması olduğu gösterilenler, bazal nörolojik durumu kötü olan (Serebral performans kategorisi 3 veya 4), sakalımı sınırlayan başka hastalık (beklenen yaşam süresinin <6 ay olduğu hastalar), gelişinde bilinci açık olan hastalar (GKS 15) çalışmadan çıkartılmış.
• Veriler Utstein Kriterlerine uygun olarak toplanmış.
• Merkezler kardiyak kateterizasyon imkanı olan merkezler. 

Sonlanım

• Birincil sonlanım 6 aylık takipte “kötü nörolojik sonlanım” olarak belirlenmiş (SPK 3-5). 
• 6 aydan önce ölen hastalar SPK 5 olarak kabul edilmiş. Ölmeden önce SPK 1-2 olduğu bilinen 2 hasta da bu gruba dahil edilmiş. 

Validasyon kohort çalışma popülasyonu

• Eksternal validasyon Ljubljana Üniversite Hastanesi ve Londra Royal Free Hospital’da gerçekleştirilmiş. 
• Ljubljana’da Ocak 2013- Aralık 2017 arası hasta alınmış. Birincil sonlanım taburculukta kötü nörolojik sonlanım (SPK 3-5) olarak belirlenmiş. 
• Londra Royal Free Hospital’da 1 Ocak 2016 – 30 Mart 2018 arası hasta alınmış. Birincil sonlanım 6 aylık takipte kötü nörolojik sonlanım (SPK 3-5) olarak belirlenmiş. 

Sonlanım öngördücüleri

• Bir dizi aday öngörücü değişken birincil sonlanımla olan ilişkiler için tek değişkenli lojistik regresyon ile analiz edilmiş. 
• Model geliştirme sonrası yedi öngördürücü değişken belirlenmiş. Bunlar : yaş, ilk ritim, değişken ritim varlığı (bir ROSC siklusunda VF, PEA, asistoliden ikisinin gelişmesi), kardiyak arrest süresince epinefrin kullanımı, pH, pupil reaksiyonu olmaması
• Risk puanı geliştirilmesi için, çok değişkenli analizde anlamlı ilişkiler sergileyen tüm değişkenlere, acil bir ortamda kullanım kolaylığı açısından 1 puan verilmiş.
• Yaş ve epinefrin uygulamasının büyük etkisi olduğundan, bu değişkenlere ek puanlar verilmiş (epinefrin için iki puan). 
• Sürekli değişkenler (yaş ve pH) da kategorize edilmiş. pH için 7,20 değeri kullanılmış ve yaş sonuçla ikinci dereceden bir ilişki gösterdiğinden, 60 yaş (bir puan) ve yaş için 80 yaş (iki ekstra puan – toplam üç puan) kesme noktalarıyla üç yaş kategorisi kullanılmış (Şekil 1).

MIRACLE2 Skorunun oluşturulması

MIRACLE2 skoru, modeldeki her kategori için bir puan veriyor ve ayrıca 80 yaş üstü ve epinefrin kullananlar iki puan daha alıyor, böylece toplam puan 0 ile 10 arasında değişiyor.

Risk gruplarına göre MIRACLE2 ‘nin ayrıştırıcılığı 

Buna göre 0-2 puan düşük risk, 3-4 puan orta risk, ve 5 ve üzeri puan yüksek risk olarak belirlenmiş.

Sonuçlar

Geliştirme kohortu

• 373 hasta dahil edilmiş
• Madyan yaş 64, %74.3 erkek
• Medyan 0 akım süresi (kardiyak arrest-CPR arası süre) 2 dakika (0-7) ve düşük akım süresi (CPR-ROSC arası) 25 dakika (17-38)
• Hastaların %56.6’sı evde kardiyak arrest geçirmiş. 
• %70.2’sinde şoklanabilir ritim mevcutmuş.
• Koroner anjiografiye alınan 285 hastanın (%76.4) 176’sında (%61.8) PCI uygulanmış. 
• 223 (%59.8) hastada birincil sonlanım olan kötü nörolojik sonlanım görülmüş.  
• Geliştirme kohortunda MIRACLE2 skoru için eğri altında kalan alan (EAA) 0.90 (%95 GA 0.865 ila 0.928) bulunmuş.

Validasyon kohortu

• Ljubljana’daki PCI merkezine 325 hasta alınmış.
• Londra Royal Free Hospital’da (RFH) PCI’a 148 hasta alınmış.
• Geliştime kohortu ve bu iki merkezde de MIRACLE2 skoru, OHCA ve CAHP skorlarıyla karşılaştırılmış. 
• Ljubljana kohortunda MIRACLE2 EAA 0,84 ve RFH kohortunda 0,91 bulunmuş (Şekil 2).

• Birincil sonlanım, düşük risk grubundakilerin %5,6’sında, orta risk grubundakilerin %55,4’ünde ve yüksek risk grubundakilerin %92,3’ünde meydana gelmiş.
• MIRACLE2 skoru >2 (düşük risk) için hassasiyet %97,9’ bulunmuş. Skor > 5 olduğunda (yüksek risk) özgüllük %90,8’e yükselmiş.
• Uç nokta aralıklarındaki diğer öngörücü puanlama araçlarıyla karşılaştırıldığında MIRACLE2 skoru, hem yüksek duyarlılığa (%70,6) hem de yüksek özgüllüğe (%90,8) sahip tek araç olmuş.
• Düşük riskte, MIRACLE2 geliştirme kohortunda NPV %94,4 (%95 GA: 86,4-98,5) ve iki validasyon kohortunda %81,8 (%95 CI: 72,2-89,2) ve %91,5 (%95 GA: 82,5-96,8) bulunmuş. 
• Yüksek riskte, MIRACLE2 geliştirme kohortunda PPV %92,3 (95 CI: 86,7-96,1) ve iki validasyon kohortunda %92,8 (%95 GA: 84,9-97,3) ve %89,6 (%95 GA: 77,3-96,5) bulunmuş. 

Sonuç olarak

• MIRACLE2, yatış anında kullanım kolaylığı için geliştirilmiş, hastane dışı kardiyak arrest sonrası kötü nörolojik sonucun erken ve doğru tahmin edilmesi için pratik bir risk skoru olabilir.
• Çalışma, klinik ortamda MIRACLE2 skorunun sahip olabileceği klinik karar verme üzerindeki potansiyel etkiyi göstermekte.
• Bu skoru inceleyen daha ileri çalışmalar sonucu, sağlık hizmetinden fayda görmeme potansiyeli olan hastalar belirlenebilir.
• Tabi ki, daha yaygın şekilde düzenli olarak kullanılabilmesi için daha büyük ve daha çeşitli kohortlarda ek doğrulama çalışmaları yapılması gerekmektedir.