‘Solon’a oğlunun ölümünde, güçsüz ve yararsız gözyaşları dökmenin doğru olmadığını söylemişler. Solon; Güçsüz ve yararsız oldukları için dökülmeleri daha iyi ya, demiş.’ Montaigne

Kritik hastaların tıbbi bakım için ilk başvuru yerleri olan acil servislerde hastaların ölümü ve hasta yakınlarının bildirilmesi günlük pratikte sık karşılaşılan üzücü ve yıpratıcı bir durumdur. ABD’de 2006 yılında acil servise tüm başvuruların yaklaşık % 0.2’sinin ölümle sonuçlandığı bildirilmiştir.¹ Acil serviste bir hastanın ölümü hasta yakınları için çoğu zaman hayatlarının en kötü tecrübesidir. Bu ölüm hastanenin diğer servislerinden farklı olarak sıklıkla beklenmedik bir zamanda ve çoğunlukla travma sonucu gerçekleştiğinden birçok insan için kabullenilmesi oldukça zordur. Bu koşullarda hasta yakınlarına sevdikleri kişinin ölüm haberini vermek hekimler için de oldukça stresli bir durumdur. Hekimler tıbbi uygulamalarla ilişkili bilgi ve becerileri yanında bu durumun sonucu olabilecek komplikasyonlar ve çözümleri konusunda da bilgi sahibi olmalıdır ve gerekli önlemleri almalıdır.²

Hasta yakınlarının beklentileri

Hiç beklemediği bir olayla karşılaşan ve sevdiği kişinin resüsitasyon odasında can çekiştiğini düşünen hasta yakını ile empati yapılması önemlidir. Travmaya bağlı ölüm olgularında hasta yakınlarının beklentileri ve yorumlarını değerlendiren bir çalışmada, hasta yakınlarının özellikle bilgi verenin tutum ve davranışı, verilen mesajın netliği, gizliliğin korunmasına ve sorularının yanıtlanmasına önem verdiklerini göstermiştir.³ Hasta yakınlarının bu en zor anlarında dahi beklentileri bilgilendirilmektir. Sağlık personellerinin hastanın müdahalesi yanında önemsemedikleri bu ayrıntı aslında hasta bakımının önemli bir parçasıdır.

Resüsitasyon odasının kapısındaki hasta yakınları bazı müdahalelerin yapılmasını zorlaştırabileceği gibi sağlık personeli için de huzursuzluk nedeni olacaktır. Hasta yakınları bu müdahaleden hoşnut olmasa da bakım alanının yakınında -mümkünse oturabilecekleri- bir yere alınmaları durumu rahatlatabilir. Kendileriyle bir sağlık personelinin sürekli olarak ilgilenmesi sağlanmalı ve alandan uzaklaştırılacaklarsa sağlık personelinin telkiniyle yapılması önemlidir. Güvenlik personeli ancak şiddet eğilimi durumunda olaya müdahil olmalı bunun dışında hasta yakınlarının yönlendirilmesine müdahale etmemelidir.

Hasta yakınlarıyla karşılaşma ve iletişim

Acil servislerde hasta yakınlarının hekimler ile ilişkisi diğer hastane servislerinden farklıdır. Diğer birimlerde hasta yakınları için hastanın bakımını üstlenen hekim çoğunlukla kendileri tarafından belirlenmiş ve tanıdıkları birisidir. Oysa acil servislerde muhtemelen ilk kez tanıştıkları bir hekimle ilişki halindedirler ve bu karşılaşma belki de hayatlarının en mutlu anında gerçekleşmiş, daha önce tecrübe edilmemiş, yıkıcı ve acı verici bir olayın sonucudur. Bu koşullarda hekimin herhangi bir kötü olay hakkında bilgi vermeden önce hasta yakınları ile iletişim halinde olması en iyi çözümdür.

Hasta yakınları kapalı kapılar ardında müdahale edilen hastalarının durumu hakkında kaygılı ve beklenti içindedir. Sağlık personelinin tüm çabasına karşın onlar bundan habersizdir ya da daha önceki önyargıları dolayısıyla bu çabayı görmezden gelirler. Bu noktada olayın vehametini anlayabilmeleri için resüsitasyon uygulamaları konusunda bilgilendirilmiş olmalıdırlar. Resüsitasyon ekibinden birisinin aralıklı olarak bekleyen hasta yakınlarına durum hakkında bilgi vermesi önemlidir. Müdahale sırasında hasta yakınlarının -talepleri varsa- resüsitasyon odasına alınmasına izin verilebilir. Tanıklı resüsitasyon (Family witnessed cardiopulmonary resuscitation) denen bu uygulama sağlık çalışanları tarafından pek tercih edilmese de, ülkemizde yapılan çalışmalarda da hasta yakınlarının resüsitasyona şahitlik etmek istediği ve bunun olayı kabullenmelerini kolaylaştırdığı gösterilmiştir.⁴ 

Görüşme için uygun yer seçimi de önemlidir. Ülkemizde acil servisinde hasta yakınlarıyla iletişim için ayrı bir alan belirlemiş olan klinik az sayıdadır. Bu durumda hasta yakınları ile diğer hasta ve yakınlarının bulunduğu ortamlarda görüşülmesi sık yapılan bir yanlış uygulamadır. Hasta yakınlarının mümkünse oturabilecekleri ve diğer hasta ve yakınlarından ayrı kalabilecekleri bir alana alınmaları, sonrasında yaşanabilecek olumsuzlukları engelleyecektir.

Acil olgularda hasta yakınları çoğunlukla olayı başka kişilerden öğrendikten sonra hastaneye ulaşırlar. Yaşanan durum, yaşanılan bölgenin sosyokültürel durumu, kişinin hasta ile yakınlığı, yaşı, cinsiyeti gibi faktörler hadiseye tepkileri değiştirse de hasta yakınlarının olası tepkileri aşağıdaki şekilde özetlenebilir;⁵

1. İlk şok reaksiyonu; Tam bir çaresizlik ve içine kapanma durumu olabileceği gibi kişinin yere düşmesi ya da kendisini yere bırakmasıyla sonlanabilir.
2. Olayın reddi; özellikle ölüm sırasında hastanın yanında bulunmayan yakınlarında ortaya çıkar. Yakının cenazesinin gösterilmesi bir çözüm olabilir.
3. Öfke; bu durum kızgınlık içeren ya da sağlık personelini suçlayan ifadelerle sınırlı kalabileceği gibi; kendisine, çevredekilere ya da sağlık personeline saldırmakla sonuçlanabilir.
4. Suçluluk; kişinin kendisini suçlayıcı tepkiler göstermesi olasıdır.

Sevdiklerinin ölüm haberini almanın bireylerde komplikasyonlara yol açabileceği unutulmamalıdır. Bu erken dönemde şiddetli yas reaksiyonları olabileceği gibi uzun dönem sürecek psikiyatrik sorunlar olabilir. Bazı durumlarda kişilerin aşırı reaksiyonlar verebileceği öngörülebilir. Ani ölümlerde, çocuk ölümü söz konusuysa, yetersiz sosyal desteğe sahip ya da psikiyatrik sorunları olan bireylerde,  kişilerin birbirlerine aşırı bağlılıkları söz konusuysa ya da bir yolla ölüme katkıda bulunduklarını düşünüyorlarsa anormal yas reaksiyonu gelişebileceği beklenmelidir.⁶ Bir çalışmada ani, beklenmeyen, önlenebilir ve ağır hasarlı olaylarda bu komplikasyonların arttığı gösterilmiştir.⁷

Hekimlerin bu zor durumda yapabileceklerini hatırlamaları için geliştirilmiş bir mnemonik (GRIEV_ING) bu konuda yardımcı olabilir. Tıp öğrencileri ve asistanların eğitimlerinde de denenmiş olan bu hatırlatma hekimlerin ölüm haberi vermelerinde güven ve etkinliklerini artırıcı olarak değerlendirilmiştir.^8,9 Bu mnemonik bir acil tıp uzmanı tarafından geniş bir literatür taramasıyla kederli hasta yakınlarıyla iletişimde ki anahtar noktaları saptanmasıyla ortaya konmuştur. ⁸ (Tablo)

Ölüm bildirimi için mnemonik (GRIEAV_ING)

Bildirim sırasında net olunması ve ‘öldü’ ya da ‘ölü’ ifadesinin kullanılması önemlidir. Hasta yakınlarının yakınlarının öldüğünü net olarak anlaması sağlanmalıdır. Şüpheli ifadeler onları beklenti içine sokabilir. Buna rağmen hasta yakınları sevdiklerinin öldüğüne inanmakta zorluk çekecektir. Bunun için ölen hastayı görmelerine izin verilmelidir. Acil servislerde hastayı yaşatmak için yapılan girişimler ve özellikle travmatik olaylar nedeniyle ölen hastanın görüntüsü rahatsız edici olabileceğinden hasta yakınlarında sürekli izler bırakabilecek görüntüler ortadan kaldırılmalıdır (entübasyon tüpünün çıkarılması, hastanın üzerinde ya da yerlerde bulunan kanın temizlenmesi vb). Ölüm olayı acil servisin izole alanları dışında gerçekleşmişse  hasta yakınlarının ölen kişiyi diğer hasta ve yakınlarından uzakta görmeleri en iyisidir. Bu diğer hasta ve yakınlarının olaydan etkilenmesini engelleyecektir. Yine kişilerin dini inançlarına saygı gösterilmeli ve onların bu doğrultudaki taleplerine karşı çıkılmamalıdır. Anadili Türkçe olmayan bir kişiyle iletişim zor olabilir. Gerekirse bir tercümandan yardım alınmalıdır.

Hemen her durumda hasta yakınlarıyla bu kritik görüşme yüz yüze yapılmaya çalışılmalıdır. Ancak bunun mümkün olmadığı durumda hasta yakınları ile telefonla görüşmek zorunda kalınabilir. Bu durumda hasta yakınının yalnız olup olmadığı sorulmalı ve mümkünse yanına bir yakınını çağırması istenir. Böyle bir görüşmede GREAV_ING mnemoniğinin toplanma ve kaynaklar basamakları uygulanamayabilir. Diğer basamaklar sırasıyla uygulanarak görüşmeye devam edilir.¹⁰

 Ülkemizde Ölüm Sonrası Formaliteler

“Kanunu bilmemek mazeret kabul edilmez” (TCK madde 44)

Hasta yakınları ölüm sonrası yakınlarının cenazesi için gerekli işlemleri yapmak isteyeceklerdir. Bu doğrultuda hekimlerin cenaze işlemleri için gerekli prosedürü tamamlamış olmaları gerekecektir. Bu aynı zamanda hekimin zorunlu mesleki uygulamasıdır. Hekimler tüm uygulamalarında olduğu gibi bu konuda da kanuni sorumlulukları bilmek zorundadır.

Öncelikle ölüm olayının adli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Doğal ölüm olarak değerlendirilenlere defin ruhsatı düzenlenir ancak adli olduğu düşünülen ölümler Cumhuriyet Savcılığına bildirilir ve defin ruhsatı verilmez (CMUK 152). Adli olarak nitelendirilen olgulara defin ruhsatı verilmez. Adli soruşturmayı gerektiren bir olayda, ölen kişiyi keşif ve otopsi yapmadan gömme eylemi hekimin adli olarak cezalandırılmasıyla sonuçlanabilir. (TCK madde 297: Maktülün (Ölenin) cesedini saklayan ve saklatan veya Hükümete haber vermeksizin ve keşif olunmaksızın gömen veya gömdüren kimseler üç aydan bir seneye kadar hapis ve ağır para cezası ile cezalandırılır)

Ülkemizde ölümle ilgili işlemler 19/1/2010 tarihli  “Mezarlık Yerlerinin inşaası ile Cenaze Nakil ve Defin İşlemleri Hakkında Yönetmelik” gereğince yürütülmekteydi. Bu yönetmelik uyarınca ölüm belgesi (gömme izin belgesi; defin ruhsatı) hekim tarafından elle doldurulmaktaydı. 3/4/2012 tarihinde (resmi gazete sayı no: 28253) bu yönetmeliğe ölüm bildiriminin elektronik ortamda yapılacağı maddesi eklendi.

MADDE 22 – (1) Ölümler, ölüm olayının meydana geldiği tarihten itibaren 10 gün içinde halk sağlığı müdürlüğü tarafından elektronik ortamda nüfus müdürlüğüne bildirilir. Ölüm olayları nüfus müdürlüğüne bildirilirken ölen kişinin nüfus cüzdanı aslı da nüfus müdürlüğüne gönderilir. Ölen kişinin nüfus cüzdanının bulunamaması durumunda ölen kişinin yakınlarından ölen kişinin adı, soyadı ve T.C. kimlik numarasının yazılı beyanı istenir. Ölen kişinin yakınlarından ölen kişinin T.C. kimlik numarasının yazılı beyanı dışında nüfus kayıt örneği veya kimliğe ilişkin başkaca bir belge istenmez.

            Sağlık Bakanlığı’nın 2012 yılında yayınladığı genelge sonrası 01.01.2013 tarihi itibarıyla ölüm istatistiklerinin daha doğru ve etkin yapılması amacıyla sağlık kurumlarında ölüm bildirimi elektronik ortamda (www.obs.gov.tr) yapılmaktadır. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı’nın 26.12.2012 tarih ve 2012/05 sayılı genelgesine göre;

• Ölüm, sağlık kurumlarında gerçekleşmiş ise ilgili bilgiler Ölüm Bildirim Sistemi (ÖBS)’ne hekimi tarafından aktarılır. Ölüm belgesinin üç nüshasının çıktısı alınarak hekimi tarafından imzalanır. Bunların ikisi hasta yakınına verilirken bir nüsha Halk Sağlığı Müdürlüğü’ne gönderilir
• Ölüm belgesi hekim tarafından doldurulmalıdır
• Sisteme giriş yapacak kişiler; kişi bilgilerinin amaç dışı kullanımını engelleyecek tedbirleri almak, kişisel haklara ve mahremiyete riayet etmekle yükümlüdür.

Bu nedenle ülkemizde acil serviste çalışacak her hekim Ölüm Bildirim Sistemi (ÖBS) hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Sistem bir şifre gerektirmektedir. Bu şifreye hastanenizde bu konudan sorumlu olan hekimle görüşerek öğrenebilirsiniz. ÖBS üzerinden bildirim yaptığınızda bu bildirim bağlı olduğunuz Halk Sağlığı Müdürlüğü’nde sorumlu hekimler tarafından değerlendirilmekte ve bildirimde eksik ya da yanlışlık olması durumunda sizden düzeltmeniz istenmektedir. Size geri bildirimler telefonunuz vasıtasıyla yapıldığından bilgilerinizde değişiklik olması durumunda bunu ilgili makamlara bildirilmesi gerekmektedir.

Ölüm Bildiriminin hekim üzerinde etkileri

Bir hastasının ölümü ve sonrasında yaşananlar hekim üzerinde de ciddi duygusal sorunlara neden olabilir. Bakımını üstlendiği bir hastasının ölümü hekimin kendi yetkinliğini sorgulamasına ya da kendisi, arkadaşları veya yakınlarının ölümünü hatırlatabilir.¹¹ Yine, hekimde başarısızlık duygusuna, etkinliklerinde azalmaya, psikolojik bozukluklara ya da erken burn-out’a yol açabilir.¹² Akademisyen acil tıp uzmanlarıyla yapılan bir çalışmada hastalarının ölümü sonrası hekimlerin %37’sinin uykusuzluk çektiği, %14’ünün yorgunluk hissettiğini; en sık duygusal tepkilerinin üzüntü (%70) ve hayal kırıklığı (%38) olduğunu göstermiştir. Çocuk hastaların ölüm haberinin verilmesi gibi özel durumlar bu baskıyı artırır. Acil hekimlerinin %66’sının çocuk ölümü haberi vermenin yetişkin haberi vermekten daha zor olduğunu ifade etmişlerdir.¹³

Ölüm bildirimi zor ve hasta yakınları ve hatta hekimler için komplikasyonları olan önemli bir hekimlik uygulamasıdır. Tüm acil prosedürleri gibi öğrenilebilir ve çalışmalarla geliştirilebilir.¹⁴ Acil hekimlerinin bu özel durum konusunda eğitimli olmaları bu zor tecrübede onlara yardımcı olacaktır^8,9 Acil hekimleri bu durumun bilincinde olmalı her acil tıp pratiği gibi bu konuda da kendilerini geliştirmek için çabalamalıdır.

Ölüm bildiriminde püf noktaları;

• Ölüm bildirimi konusunda kendinizi geliştirin ve mümkünse eğitim alın
• Hasta yakınları ile resüsitasyon devam ederken iletişim halinde olmaya çalışın
• Koşullar uygunsa resüsitasyon sırasında hasta yakınlarının bulunmasına izin verin
• Bildirim için hasta yakınlarını uygun bir alana alın, mahremiyete özen gösterin
• Bildirim öncesi hastanın adını öğrenin. Olayın ayrıntıları (olayın oluş zamanı, şekli, yapılan tedaviler vs) konusunda bilgi sahibi olun
• Hasta yakınlarının bir arada olmasını sağlayın
• Kendinizi tanıtın
• Nazik davranın, sabırlı ve merhametli olun
• Ölen kişinin ismini kullanın
• GREAV_ING mnemoniğini hatırlayın
• Net ifadeler ve anlaşılabilir kelimeler kullanın
• Hasta yakınlarına iletişim numaranızı verin
• Adli olgu olup olmadığını değerlendirin ve adli olgu ise savcılığı bilgilendirin
• Cenaze işlemleri ile ilişkili prosedürü bilin ve doğru uygulayın

KAYNAKLAR

1. R. Pitts, R.W. Niska, J. Xu et al.National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 emergency department summary. Natl Health Stat Report (7) (2008), pp. 1–38
2. Roe E. Practical strategies for death notification in the emergency department. J Emerg Nurs. 2012 Mar;38(2):130-4; quiz 200
3. Jurkovich, Gregory J. Pierce, Becky RN; Pananen, Laura RN; Rivara, Frederick P. Giving Bad News: The Family Perspective.  J Trauma 2000 May;48(5):865-70; discussion 870-3.
4. Ersoy G, Yanturali S, Suner S, Karakus NE, Aksay E, Atilla R. Turkish patient relatives’ attitudes towards family-witnessed resuscitation and affecting sociodemographic factors. Eur J Emerg Med. 2009 Aug;16(4):188-93
5. Sadananda B. Naik. Death in the hospital: Breaking the bad news to the bereaved family Indian Journal of Critical Care Medicine May-June 2013 Vol 17 Issue 31:
6. Parris RJ, Schlosenberg J, Stanley C, et al. Emergency department follow-up of bereaved relatives: an audit of one particular service. Emerg Med J. 2007 May;24(5):339-42.
7. Stewart AE. Complicated bereavement and posttraumatic stress disorder following fatal car crashes: recommendations for death notification practice. Death Stud. 1999 Jun;23(4):289-321
8. Hobgood C, Harward D, Newton K, Davis W. The educational intervention “GRIEV_ING” improves the death notification skills of residents. Acad Emerg Med. 2005 Apr;12(4):296-301
9. Hobgood CD, Tamayo-Sarver JH, Hollar DW Jr, Sawning S. Griev_Ing: death notification skills and applications for fourth-year medical students. Teach Learn Med. 2009 Jul;21(3):207-19.
10. Grief, Death and Dying, DNR/DNI Orders: Delivering Effective Death Notifications in the Emergency Department. Chapter 297/Section 26. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7^th
11. Heiner JD, Trabulsy ME.  Coping with death of a patient in the emergency department. Ann Emerg Med. 2011 Sep;58(3):295-8
12. Strote J, Schroeder E, Lemos J, Paganelli R, Solberg J, Range Hutson H. Academic emergency physicians’ experiences with patient death. Acad Emerg Med. 2011 Mar;18(3):255-60
13. Ahrens WR, Hart RG. Emergency physicians’ experience with pediatric death. Am J Emerg Med. 1997 Nov;15(7):642-3
14. Shoenberger JM, Yeghiazarian S, Rios C, Henderson SO. Death notification in the emergency department: survivors and physicians.West J Emerg Med. 2013 Mar;14(2).