Adenozin inhibitörleri “akut koroner sendrom – AKS” başlığında belki de son 5-10 yılda tartışılan başlıklardan birisi oldu. Öyle ki son yıllara kadar nerdeyse her yıl ESC veya AHA bir şekilde AKS ile ilişkili bir kılavuz yayınladı. Ve son duruma baktığımızda özellikle STEMI hastaları söz konusu olduğunda ilk tıbbı temasta aspirinin yanında ikinci bir antiplatelet ajan olarak P2Y12 antagonistlerinin kullanılması önerisi netlik kazandı. Yine önemli bir öneride revaskülarizasyon yöntemi primer anjiyografi olacak olan hastalarda bu P2Y12 antagonistinin klopidogrel yerine ticagrelor veya prasugrel olması (prasugrel için; SVO, 75 yaş üstü olma gibi kontrendikasyon yokluğunda ) şeklindeydi.
Bu ticagrelor ve prasugrel tercihi aslında bilindiği gibi temelde PLATO1 (ticagrelor) ve TIRITON-TIMI2 (prasugrel) çalışmalarının sonuçlarına dayanıyordu. Bu iki çalışmada göstermişti ki; hem ticagrelor hem de prasugrel myokard infarktüsü (MI), stroke ve vasküler nedenlere bağlı ölümü uzun dönemde (PLATO 12 ay, TIRITON-TIMI 15 ay) klopidogrele göre azaltmaktaydı. Bu dönemden sonrada işin açıkçası ilgili firmalar hem klopidogrele hem de diğer rakip ajana karşı üstün olduklarını gösterebilecek pek çok analiz bu çalışmaların alt grupları ile yapıldı. (Bu noktada şunu belirtmek lazım; her ne kadar ilgili firmalar ajanlarının klopidogrele göre mortalite riskini %20 civarında azalttıklarını belirtse de bu bahsedilen değerin rölatif risk olduğunu unutmamak lazım. Orjinal çalışmalara bakıldığında gerçek anlamda “absolute risk azalması” her iki çalışmada da %1-3 arasında değişmekte.)
Bununla beraber en çok tartışılan ve ihtiyaç duyulan konu ise gerçek anlamda prasugrel ve ticagreloru kafa-kafaya karşılaştıran bir çalışma olmaması idi. İşte bu noktada geçen aylarda “Circulation”da yayınlanan PRAGUE-183 çalışması biraz daha net sonuçlar üzerine tartışmamızı sağladı.
Çek Cumhuriyetinde 7/24 anjiyografi yapılabilen 14 merkezin katıldığı randomize kontrollü faz-4 olan PRAGUE-18 çalışmasının önemli özelliklerinden birisi önceki çalışmalardan farklı olarak herhangi bir firma sponsorluğunda gerçeklememiş olması. Sadece 19 yazardan 4’ü daha önce ilgili firmaların sponsorluğunda akademik amaçlı sunumlar yapmış. Çalışma öncesi tahmini gerekli örneklem büyüklüğü 1250 olarak belirlenmiş. Çalışmaya alınan hastalar zarf usulü ile randomize edilmiş.
Çalışmaya alınan hastaların önemli çoğunluğu primer anjiyografiye alınacak olan STEMI hastaları olmakla birlikte “çok acil” anjiyografi endikasyonu olan NSTE-AKS hastaları da çalışmaya dahil edilmiş. Dışlama kriterleri ise;
- Stroke hikayesi olan
- Son 6 ay içerisinde geçirilmiş ciddi kanama
- Kronik oral antikoagülasyon endikasyonu olan hastalar
- Randomizasyon öncesinde herhangi bir antiplatelet ajan yüklenmiş hastalar
- Yaşı 75 üstü olan ve kilosu 60kg altında olanlar
- Ciddi hepatik hastalığı olanlar
Prasugrel için 60 mg yükleme ve 10 mg/gün idame, ticagrelor için ise 180mg yükleme ve 90 mg idame iki eşit doz şeklinde dozlama planı yapılmış.
Çalışmanın primer sonlanım noktası 7 gün içinde herhangi bir nedene bağlı ölüm, re-infarkt, stroke, ciddi kan transfüzyonu ihtiyacı ve uzamış hastane yatış süresi olarak belirlenirken aynı sonlanımların 30.gün ve bir yıllık takipleri de ikincil sonlanım noktası olarak belirlenmiş.
Sonuçlar
Başta şunu söylemek lazım çalışma şimdiye kadarki toplanan hastalarda belirgin bir fark gözlenmediği için erken sonlandırılmış. Ayrıca toplanan hastaların 1 yıllık takipleri henüz tamamlanmış durumda değil. Şu haliyle 7 günlük ve 30 günlük olmak üzere erken sonuçlar elimizde.
Çalışmanın sonuçlarına bakıldığında ise çalışma süresi boyunca 14 merkezden toplam 1230 hasta (634 hasta prasugrel grubu, 596 hasta ticagrelor grubu)çalışmaya dahil edilmiş. Çoğunluğu (%94.6) STEMI veya yeni sol dal bloğu olan hastaların hem demografik hem çeşitli karakteristik özellikleri açısından gruplar arasında fark yokmuş (Tablo-1).
Primer sonlanım noktasına fark var mı? diye bakıldığında prasugrel ve ticagrelor grupları arasında belirgin bir fark saptanmamış. (sırasıyla %4.0 & %4.1; OR 0.98; 95% CI: 0.55 – 1.73, P=0.939). Benzer şekilde de 30 günlük için veriler arasında da fark saptanmamış. (Sırasıyla %2.7 & %2.5; OR: 1.06, 95% CI; 0.53 – 2.15, P=0.864). (Tablo-2 ve 3)
Şu ana kadar kafa-kafaya yapılmış ilk çalışma olması açısından oldukça önemli olan PRAGUE-18 çalışması bu iki ilacın özellikle primer PKG yapılan STEMI hastalarında birbirlerine karşı bir üstünlük taşımadığını net bir şekilde göstermiş durumda. Elbette yeni çalışmalar farklı sonuçlara işaret edebilir ama en azından şunu söylemek mümkün yakın dönemde yeni bir kılavuz önerisi değişikliğine neden olacak bir çalışma sonucu henüz bulunmamakta.
İyi okumalar…