Bugün sizlerle acil serviste sık uyguladığımız bir girişimsel işlemin sonucu olan parasentez sıvısını nasıl değerlendirebileceğimiz hakkında konuşacağız.

Parasentez, iğne veya kateter yardımıyla abdominal kavitedeki asit sıvısına tanı koymak, asit sıvısını terapötik olarak boşaltmak için yapmış olduğumuz işlemin adı. Amaç, asit sıvısının etiyolojini belirlemek, asit sıvısında enfeksiyon ve/veya kanser riskinin var olup olmadığını değerlendirmektir.

Asit, abdominal kavitede biriken patolojik sıvıya denir. Bu duruma hastalık sebep olabilirken, en sık nedenleri arasında portal hipertansiyona neden olan karaciğer sirozu, malignite ve kanser yer alır.

Nereden Yapılır?

Genelde sol alt kadranda, SİAS’ın (spina iliaca anterior superior) 3cm yukarı ve 3cm medialinde belirlediğimiz noktadan girişimsel işlemimizi yaparız.
Diğer bir önerilen girişim bölgesi sağ alt kadran, linea alba üzerinde mesane ile umblikus arasından yapılmasıdır ^​1​(Şekil-1).
Tekrarlayan parasentez öyküsü olan hastalarda en iyi giriş yerinin, hastanın tariflediği yer olduğu söylenmektedir.

Asit Sıvısının Analizi

1. Görsel inspeksiyon
2. Biyokimyasal testler
3. Biyokimyasal olmayan testler olmak üzere 3 grupta inceleriz.

1-Görsel İnspeksiyon

Asit sıvısı görsel olarak kahverengi/siyah renkte, bulanık, kanlı, şilöz ve berrak veya amber olarak gruplandırılabilir (Şekil-2).
Dış görünüme bakılması kesin tanı koydurucu yöntemler arasında yer almaz; ama yol göstericidir diyebiliriz (Tablo-1).

• Siyah renk asit sıvısı, biliyer perforasyon veya sızıntıyı akla getirmelidir.^​2​
• Bulanık form ise, psödoşilöz olarak da bilinir, peritonit, pankreatit veya perfore bağırsak yaralanmasını akla getirmelidir.^​3​
• Kanlı asit sıvısı, genellikle ilk sırada maligniteyi ve travmaya sekonder gelişen parasentez işlemini düşündürür.
• Şilöz asit veya süt beyazı renkli asit sıvısına rengini veren içeriğinde fazla miktarda bulunan trigliserittir. Malignite, travma, enfeksiyon, pankreatit, konjenital hastalıklar ve nedeni bilinmeyen hastalıklarda gözlenir.
• Amber veya berrak renkli asit mai ise daha çok karaciğer sirozunda gözlenir.

2- Biyokimyasal Testler

Serum-Asit Albumin Gradyenti (SAAG)

SAAG = (serum albümin seviyesi) – (asit sıvısındaki albümin seviyesi)

Serum asit albümin gradyenti (SAAG), portal hipertansiyon/ hepatik konjesyon ve diğer nedenlere bağlı gelişen asitleri ayırt etmede sık kullanılan bir yöntemdir. SAAG, asit sıvısı ile aynı anda alınan serum örneğindeki albümin konsantrasyonlarının farkına bakılarak hesaplanır. SAAG, doğrudan portal basınçla ilişkilidir. SAAG, asitleri portal hipertansiyon (SAAG >1.1 g/dL) ve portal olmayan hipertansiyon (SAAG < 1.1 g/dL) nedenlerine göre sınıflandırmak için kullanılan en iyi testtir (Tablo-2). SAAG ≥1.1 g/dL (≥11 g/L) bir gradyent varlığında, hastanın portal hipertansiyonu olduğunu yüzde 97 doğrulukla tahmin eder.^​4​

Total Protein

“Eski jenerasyon”a ait bir yöntem olarak anlatılıyor olsa da, bazı güncel kılavuzlar halen kullanılmasını öneriyor. Geleneksel olarak, asit sıvısında bakılan total protein değerine göre transuda-eksuda ayrımında yardımcı olduğu düşünülmektedir. Asit sıvısındaki, toplam protein konsantrasyonu ≥2,5 veya 3 g/dL ise asit mai eksüda ve bu sınırın altındaysa asit mai transuda olarak sınıflandırılabilir.^​5​

Total protein tek başına kullanıldığında doğruluğu düşük sonuçlar verse de bazı laboratuvar değerleri ile birlikte değerlendirildiğinde bazı tanıları koymamıza yardımcı olabilir.

• Total protein, glukoz, LDH ve düzeltilmiş nötrofil sayısı ile beraber kullanıldığında, asit sıvısının SBP (spontan bakteriyel peritonit)’yi bağırsak perforasyonundan ayırmasına yardımcı olur. Asit sıvısında kan serumundan daha düşük bir glikoz konsantrasyonu, bakteri, beyaz kan hücreleri veya kanser hücrelerinin varlığını gösterebilir. Düşük seviyede laktat dehidrogenaz malign olmayan asitlerle ilişkilidir, yüksek seviyeler malign bir etiyolojiyi düşündürür.
  Düzeltilmiş nötrofil sayısı ≥250 hücre/mm³ olan ve aşağıdaki üç kriterden ikisini karşılayan asit sıvısı olan hastalarda SBP olması muhtemel değildir ve asitte bağırsak perforasyonunun oluşup oluşmadığını belirlemek için bu hastaların acil değerlendirilmesi gerekir (Şekil-4).. ^​6​
  • Düzeltilmiş nötrofil sayısı ≥250 hücre/ mm³
  • Total protein >1 g/dL
  • Glikoz <50 mg/dL (2,8 mmol/L)
  • LDH, serumda normalin üst sınırından yüksek olması
• Total protein konsantrasyonu aynı zamanda kardiyak asitle, siroza bağlı asitin ayrılmasında da yardımcı olabilir. Kardiyak patolojisi olan hastalarda asit sıvısındaki toplam protein konsantrasyonu 4,3 g/dL’den azsa ve karaciğer hasarı için diğer predispozan faktörler dışlanırsa kardiyak sirozdan şüphelenilebileceği, sirozdan kaynaklanan asit durumunda, toplam protein <2,5 g/dL (<25 g/L), kardiyak asitte ise ≥2,5 g/dL (≥25 g/L) olabileceği yapılan bazı çalışmalarda gösterilmiştir. ^​7​

Daha Az Kullanılan Biyokimyasal Testler^​8​

Amilaz: Asit sıvısında amilaz konsantrasyonu, daha çok pankreasa bağlı gelişen hastalıklarda bakılabilir. Pankreatit, psödokiste veya pankreas kanal perforasyonuna bağlı durumlarda asit sıvısı içinde amilaz yüksekliği tespit edilebilir.

Trigliserit: Trigliseridin asit sıvısı içinde tespit edilmesi şilöz asit bulgusudur. Geçirilmiş batın operasyon öyküsü, retroperitonal lenfoma, pankreatit, travma ve malignite ana nedenler arasında yer alırken, normal bir siroz hastasında da gözlenebilir.

Adenozin Deaminaz Aktivite (ADA): Tüberküloz peritonitinin kültür dışı bir yöntemle tespiti için bakılabilir. Bazı sirozlu tüberküloz peritoniti olan hastalarda yalancı düşük değer tespit edilebilir. Bu yüzden ADA ile beraber, sıvı ve doku PCR örneklerinin kültürü ile beraber değerlendirilmesi tanıda başarı yüzdesini arttıracaktır.

Bilirubin: Asit sıvısı rengi kahverengi tespit edilen hastalarda düşünülmelidir. Asit sıvısında bilirubin seviyesinin > 60mg/L, ve asit/serum bilirubin oranının > 1.0 olması halinde, şiloperitonit, biliyer veya bağırsak perforasyonlarını düşündürür.

3-Biyokimyasal Olmayan Testler

Polimorf Nükleer Lökosit Sayısı (PML)

Asiti olan (yeni tanı, öyküsü pozitif vb.) spontan bakteriyel peritonit (SBP) düşündüren, klinik belirtileri olan tüm hastaların asit sıvısında polimorfonükleer nötrofil (PMN) sayımı yapılmalıdır. Bir PML sayısı ≥ 250 hücre/mm³ise, belirgin bir karın içi enfeksiyon kaynağının yokluğunda SBP tanısını doğrular.
48 saat antibiyotik uygulamasından sonra tekrarlanan bir PML sayımı, SBP ile sekonder bakteriyel peritonit arasında ayrımın yapılmasına yardımcı olabilir. 48 saat sonra bakılan PML’de azalma SBP’yi, artış sekonder bakteriyel peritoniti düşündürür.
Antibiyotiğin etkinliğini belirlemek için antibiyotik tedavisine başlandıktan 48 saat sonra tekrarlanan bir PML sayımı önerilmektedir.

Kültür

SBP’den klinik olarak şüpheleniliyorsa asitli sıvı kültürü yapılmalıdır. Aerobik ve anaerobik besi yeri içeren kan kültürü şişeleri kullanılarak steril koşullar altında 10 ml’lik yatak başı inokülasyonu, SBP’li hastaların ~%80’inde bir organizmanın tanınmasına yardımcı olur. Asitli sıvı kültürleri antibiyotik tedavisine başlamadan önce alınmalıdır.

Sitoloji

Asit sıvısı sitolojisi, malign asit şüphesi durumunda veya altta yatan etiyolojiden şüphelenilmesi halinde kullanılan bir testtir. Genellikle 48 saat antibiyoterapi altında PMN hücre sayısında azalma tespit edilmeyen hastalarda uygulanması önerilmektedir. Pozitifliği halinde peritoneal karsinomatozisi düşündürür. Beraberinde karsiyoembriyojenik antijen (CEA) bakılması tanıyı güçlendirecektir. 

Son sözler

Asit sıvısının ayırıcı tanısı geniş spekturumludur, iyi ve kötü huylu tanıları içerir. Etiyoloji sistematik bir yaklaşım sonrasında ortaya çıkacaktır. Bunlar, öykü, fizik muayene, kan testleri, abdominal ultrason ve tanısal parasentezdir. Standart asitli sıvı analizi, görsel incelemeyi ve SAAG’nin belirlenmesini içerirken, enfeksiyon şüphesi olan veya altta yatan karaciğer hastalığı olan hastalarda PML sayımı ve bakteri kültür analizi mutlaka yapılmalıdır.
Klinik koşullara göre, diğer laboratuar tanı testleri, asit sitolojisi, amilaz, bilirubin ve trigliserit düzeylerine de bakılabilir.
ADA aktivite ölçümleri, Mycobacterium kültürleri ve Mycobacterium DNA için PCR, tüberküloz düşünüldüğünde endikedir.
Burada bahsetmediğimiz, viskozite, VEGF, bakteriyel DNA, sitokinler ve trombosit indeksleri gibi yeni tanısal belirteçler literatürde önerilmiştir, ancak bu belirteçlerin değerini doğrulamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Teşekkürler…
3 ve 5 numaralı şekiller AMBOSS sitesinden alınmış ve çevrilmiştir.

Kaynaklar

1) Siau K, Robson N, Bollipo S. Where should ascitic drains be placed? Revisiting anatomical landmarks for paracentesis. Gut. Published online January 5, 2021:2216-2217. doi:10.1136/gutjnl-2020-323731

2)Runyon B. Ascitic fluid bilirubin concentration as a key to choleperitoneum. J Clin Gastroenterol. 1987;9(5):543-545. doi:10.1097/00004836-198710000-00011

3)Chinnock B, Hendey G. Can clear ascitic fluid appearance rule out spontaneous bacterial peritonitis? Am J Emerg Med. 2007;25(8):934-937. doi:10.1016/j.ajem.2007.02.009

4)Runyon BA. Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis. Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis. Published March 2022. Accessed January 29, 2021. https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-and-therapeutic-abdominal-paracentesis?selectedTitle=1%EF%BF%BD75

5)Runyon B, Montano A, Akriviadis E, Antillon M, Irving M, McHutchison J. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med. 1992;117(3):215-220. doi:10.7326/0003-4819-117-3-215

6)Soriano G, Guarner C, Teixidó M, et al. Selective intestinal decontamination prevents spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 1991;100(2):477-481. doi:10.1016/0016-5085(91)90219-b

7)Garbuzenko D, Arefyev N. Current approaches to the management of patients with cirrhotic ascites. World J Gastroenterol. 2019;25(28):3738-3752. doi:10.3748/wjg.v25.i28.3738

8)Oey R, van B, de M. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. Neth J Med. 2016;74(8):330-335. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27762220