Pediatrik diyabetik ketoasidoz (DKA) patogenez ve temel klinik özellikleri ile erişkin DKA’ya benzese de yönetiminde bazı farklılıklar içeriyor. Üstelik bu farklılıklar kritik öneme sahip. Hem International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) 2022^​1​ hem de British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes (BSPED) 2021^​2​ kılavuzlarında çocuklarda DKA yönetiminin deneyimli merkezlerde gerçekleştirilmesi, bölgesel koşullara göre telefon veya video konferans görüşmesi aracılığıyla pediatrik DKA için deneyimli bir uygulayıcı ile beraber değerlendirilmesi öneriliyor. Ancak mecburi hizmet koşullarında işler her zaman planlandığı gibi gitmeyebiliyor. Bu yazı da böyle anlardaki ihtiyaca yönelik, ISPAD ve BSPED kılavuzlarının pratik bir özetini sunmayı amaçlıyor. Ayrıca BSPED kılavuzunda linki verilen DKA hesap aracına da buradan ulaşabilirsiniz.

1. ISPAD KILAVUZU DKA TANI KRİTERLERİ

1. Hiperglisemi: >200mg/dl (>11mmol/L)
2. Venöz pH<7,3 veya serum bikarbonat<18 mmol/L
3. Ketonemi (beta hidroksibütirat≥3 mmol/L) veya orta/ciddi ketonüri

2. ISPAD KILAVUZU TEDAVİ HEDEFLERİ

1. Dehidrasyonun düzeltilmesi
2. Asidozun ve ketozisin düzeltilmesi
3. Kademeli bir şekilde hiperozmolalitenin düzeltilmesi ve kan şekerinin normale yakın düzeylere getirilmesi
4. Akut komplikasyonların izlemi
5. Presipitan olayların tanımlanması ve tedavisi

3. GENEL PRENSİPLER

• Parmak ucu kan şekeri ölçümü hızlı soluma, ishal olmaksızın karın ağrısı ve kusma olan tüm çocuklarda bakılmalıdır.
• Hastanın bilinç durumu değerlendirilmeli ayrıca hızlıca kan şekeri, kan/idrar ketonları, serum elektrolitleri ve kan gazı değerlendirmesi yapılmalıdır. En az iki periferik damar yolu sağlanmalıdır.
• Bilinç, vital, kan şekeri ve laboratuvar tetkiklerinin yakın monitörizasyonu oldukça önemlidir.
• Dolaşım bozukluğu veya şok tablosunda olan hastalara oksijen verilmelidir.
• Devamlı kardiyak monitörizasyon sağlanmalı, taşikardinin derecesi, aritmiler ve hiper-hipokalemi yönünden T dalgaları izlenmelidir. EKG, eğer laboratuvardan potasyum sonucunun elde edilmesi gecikecekse bazal potasyum durumunun değerlendirilmesi için kullanılabilir.
• Kesin endikasyon olmadıkça santral venöz kateterden kaçınılmalıdır. Çünkü hastalarda yüksek tromboz riski mevcuttur. Açıldıysa hastanın klinik durumunun elverişli olduğu an kateter çekilmelidir. Özellikle >12 yaş hastalarda santral venöz kateter takıldıysa mekanik veya farmakolojik (düşük moleküler ağırlıklı heparin) profilaksi göz önünde bulundurulmalıdır.
• Enfeksiyon bulgusu varsa uygun kültürler alındıktan sonra antibiyotik gerekebilir. Enfeksiyon bulguları yönünden hasta taranmalıdır.
• Mesane kateteri genellikle gerekli değildir. Hasta bilinçsiz veya kritik hasta ise düşünülmelidir.
• YBÜ için transport gereksinimi olan hastalarda, transport sırasında yüksek konsantrasyonlu dekstroz çözeltileri ve mannitol veya %3 hipertonik salin uygun dozları hesaplanmış şekilde hazır bulundurulmalıdır.
• Bilinen diyabet tanısı olan ve ailenin hastalık yönetimi konusunda eğitimli olduğu durumlarda kusma ve dehidrasyonun olmadığı hafif hiperglisemi ve ketozis hastalarında subkutan (SC) insülin ile evde tedavi veya deneyimli bir ekip varlığında acil serviste izlemi uygun olabilir.

4. SIVI RESÜSİTASYONU

Volüm açığı var ancak hasta şokta değil
%0,9 salin 10-20 ml/kg 20-30 dk’da (ISPAD)
10 ml/kg bolus- gerekirse tekrar (BSPED, ERC)

Hipoperfüzyon ve şok bulguları var
%0,9 salin 20 ml/kg bolus, gerekirse tekrarlanabilir

• Sıvı replasmanı insülinden önce başlanmalı. Vücut ağırlığının %5-10’u kabul edilen defisitlerde sıvı açığının 24-48 saatte kapatılması uygun kabul edilmektedir.
• Kolloidin yeri yok. %0,45 salin, %0,9 salin veya dengeli kristaloidler (Ringer laktat, Hartmann veya Plasmalyte) kullanılmalı.
• Defisit ve günlük idame ihtiyacı birlikte başlanmalı. Günlük idame sıvı hesabında Holiday Segar yöntemi önerilir.

HOLIDAY SEGAR YÖNTEMİ
İlk 10 kg için 100 ml/kg, ikinci 10 kg için 50 ml/kg ve 20 kg’ın üzerinde her kilo için 20 ml/kg sıvı

• Sıvı açığı 24-48 saatte kapatılacak şekilde beraberinde idame ihtiyacı eklenmeli. Sıvı açığı 24 saatten daha uzun sürede kapatılması hedeflense de DKA genellikle 24 saatten önce çözülür. Bu durumda SC insüline geçiş sonrası oral sıvılarla devam edilmelidir.
• Glukoz düştükçe intravasküler volümün azalması beklenir. Bu durumdan özellikle ciddi dehidrate ve şoktaki hastalarda kaçınılmalıdır. Bu nedenle daha yüksek sodyum içeren kristaloidler tercih edilmelidir. Ölçülen serum sodyum konsantrasyonu düşükse ve plazma glukoz konsantrasyonu düşerken uygun şekilde yükselmiyorsa, sıvının sodyum içeriği artırılmalıdır.
• Obez çocuklarda ideal vücut ağırlığına göre sıvı hesaplamasına gerek yoktur. Ancak hesaplanan volüm çok yüksek çıkarsa erişkin protokolleri uygulanabilir (her bolus maksimum 1 L ve 500 ml/sa infüzyon).
• Klordan zengin sıvıların yüksek volümlerde kullanımı hiperkloremik metabolik asidoz gelişimi ile ilişkilidir. Hiperkloremi geliştiğinde, baz açığının persiste etmesi veya düşük bikarbonat konsantrasyonu, ketozisin devam ettiği şeklinde yanlış yorumlanabilir. Bu yanlış yorumlamayı önlemek için yatak başı beta hidroksibütirat (BOHB) düzeylerinin ölçümü (veya yatak başı BOHB mevcut değilse anyon açığının hesaplanması) önerilmektedir. Hiperkloremik asidoz genellikle asemptomatiktir ve kendiliğinden düzelir.
• Klorür yükü, potasyum klorür dışındaki potasyum tuzları kullanılarak veya klorürün bir kısmının sırasıyla laktat veya asetat ile değiştirildiği Ringer laktat veya Plasmalyte gibi sıvılar kullanılarak azaltılabilir.

4.1. Dehidrasyon Derecesinin Değerlendirilmesi

• Dehidrasyonun değerlendirilmesinde klinik bulgular:
  – Uzamış kapiller geri dolum (normal kapiller geri dolum ≤2 sn)
  – Anormal deri turgoru (inelastik cilt)
  – Kuru mukoz membranlar
  – Çökmüş gözler, göz yaşı yok, zayıf nabız, soğuk ekstremite

• Dehidrasyonun ciddiyetini en iyi gösteren laboratuvar parametreleri:
  – Yüksek BUN (>20 mg/dl)
  – Düşük pH (<7,1)
• Zayıf veya impalpabl nabız, hipotansiyon veya oligüri varlığı ≥%10 dehidrasyonu destekler.

BSPED Kılavuzu Dehidrasyon Derecesi
Hafif DKA pH 7,2-7,29 veya HCO3<15 mmol/l: %5 dehidrasyon
Orta DKA pH 7,1-7,19 veya HCO3<10 mmol/l: %5 dehidrasyon
Ciddi DKA pH<7,1 veya HCO3<5 mmol/l: %10 dehidrasyon

5. İNSÜLİN TEDAVİSİ

• IV sıvı tedavisi başlandıktan 1 saat sonra insülin infüzyonuna başlanması önerilir.
• 0,05-0,1 U/kg/sa regüler insülin verilmeli. En düşük doz olan 0,05 U/kg/sa dozu pH>7,15 olan çocuklarda düşünülebilir.
• Tedavi başlangıcında insülin bolusu önerilmez. Ozmotik basınçta hızlı düşüşe ve hipokalemiye yol açabileceği için zararlı olabilir.
• İnfüzyon seti, infüzyona başlanmadan insülin ile yıkanmalıdır.
• Ciddi dehidrasyon nedeniyle IV yola erişim sağlanamıyorsa IM insülin uygulanabilir.
• Santral venöz kateterler geniş ölü boşluğa bağlı olarak düzensiz insülin akışına yola açabilir bu nedenle insülin infüzyonu için santral kateter önerilmez.
• DKA düzelene kadar (pH>7,30, HCO3>18mmol/L, BOHB<1mmol/L ve anyon açığının düzelmesi) insülin infüzyon hızı 0,05-0,1 U/kg/sa düzeyinde tutulması gerekir. Bazı durumlarda kan şekeri normalizasyonu daha uzun süre alacaktır.
• Her 2 saatte bir venöz pH’ı (ve mümkünse serum BOHB konsantrasyonunu) izleyin. İnsülin etkisi yeterliyse, serum BOHB’si saatte yaklaşık 0,5 mmol/L düşmelidir. Beklenen biyokimyasal iyileşme oranı oluşmazsa insülin dozunu arttırılabilir.
• Çocuk insüline belirgin bir duyarlılık gösteriyorsa (örn. DKA’lı bazı küçük çocuklar, hiperglisemik hiperozmolar durumdaki çocuklar), metabolik asidozun düzelmeye devam etmesi koşuluyla insülin dozu azaltılabilir.
• Daha az şiddetli DKA için (pH>7,15), 0,05 U/kg/sa (hafif DKA ile <5 yaşta 0,03 U/kg/sa) asidozu çözmek için genellikle yeterlidir.
• Plazma glukoz konsantrasyonunda ve hipoglisemide aşırı hızlı düşüşü önlemek adına plazma glukozu yaklaşık (250–300 mg/dl) düştüğünde veya kan şekeri düşme hızı yüksekse (ilk sıvı resüsitasyonu sonrasında saatlik >5mmol/L) daha önce IV sıvıya %5 dekstroz eklenmelidir. Metabolik asidozu düzeltmek için insülin infüzyonuna devam edilirken hipoglisemiyi önlemek için %10 hatta %12,5 dekstroz kullanılması gerekebilir.
• DKA’nın biyokimyasal parametreleri (venöz pH, anyon açığı, BOHB konsantrasyonu) düzelmezse, çocuk yeniden değerlendirilmeli, insülin tedavisini gözden geçirilmeli ve insüline bozulmuş yanıtın enfeksiyon, insülin hazırlama veya uygulama yolundaki hatalar gibi diğer olası nedenleri değerlendirilmeli.
• Sürekli IV uygulamanın mümkün olmadığı durumlarda ve komplike olmayan hafif ila orta derecede DKA’lı çocuklarda, saatlik veya 2 saatlik SC hızlı etkili insülin analoğu (insülin lispro veya insülin aspart) güvenlidir ve IV infüzyon kadar etkili olabilir. Ancak periferik dolaşımı bozulmuş çocuklarda bu yöntem kullanılmamalıdır.

SC HIZLI ETKİLİ İNSÜLİN İÇİN DOZ
2 saatte bir 0,15 U/kg
Sıvı replasmanı başlandıktan 1 saat sonra başlanır.
Dekstroz eklendikten sonra bile kan şekeri >90 mg/dl düşmeye devam ederse, doz 2 saatte bir 0,1 U/kg olacak şekilde düşürülebilir.

• IV infüzyon veya hızlı etkili insülin analogları mevcut olmadığında hafif DKA’da her 4 saatte bir kısa etkili (regüler) insülinin SC uygulaması başka bir alternatiftir.

SC REGÜLER İNSÜLİN İÇİN DOZ
Önerilen başlangıç dozu her 4 saatte bir 0,13-0,17 ünite/kg/doz
(bölünmüş dozlarda 0,8–1 ünite/kg/gün).
Dozlar, bir sonraki insülin enjeksiyonundan önceki kan glukoz düzeyine bağlı olarak %10-20 oranında artırılır veya azaltılır. Asidoz düzelmezse doz sıklığı 2 veya 3 saatte bir uygulanacak şekilde arttırılabilir.

6. POTASYUM REPLASMANI

• Potasyum replasmanı için ayrı bir IV yol kullanılması önerilir.
• Başlangıç potasyum seviyeleri <3,5 mmol/L olan çocuklarda, insülin tedavisini ertelenir ve kardiyak monitörizasyonla birlikte 0,5 mmol/kg/sa hızını geçmeyecek şekilde bolus potasyum verilir.
• Çocuk hiperkalemik ise, idrar çıkışı belgelenene kadar potasyum replasman tedavisi ertelenmeli. Potasyum olmayan sıvılarla infüzyona başlayın, potasyumu saatte bir yeniden ölçün ve serum potasyumu 5.5 mmol/L’nin altına düştüğünde potasyum infüzyonuna başlanmalıdır.
• Hiper-hipokalemi yoksa ilk volüm resüsitasyonundan sonra ve insülin infüzyonu ile beraber potasyum replasmanına başlanmalı. Laboratuvar potasyum sonucuna hızla ulaşılamıyorsa EKG ile hipo-hiperkalemi bulguları mutlaka taranmalı.
• İnfüzattaki potasyum konsantrasyonu 40 mmol/L olmalıdır. Devamında ise hastanın potasyum düzeyine göre karar verilmelidir.
•  Potasyum fosfat, potasyum klorid veya asetat ile beraber verilebilir. Örneğin 20 mmol/L potasyum klorid ve 20 mmol/L potasyum fosfat veya 20 mmol/L potasyum fosfat ve 20 mmol/L potasyum asetat şeklinde hazırlanabilir. Tamamını potasyum klorid olarak kullanmak hiperkloremik metabolik asidoz riskini arttırır. Tamamını potasyum fosfat olarak kullanmak ise hipokalsemi riskini arttırır.
• IV sıvı tedavisi devam ettiği müddetçe potasyum replasmanı da devam etmelidir. Maksimum uygulama hızı 0,5 mmol/kg/sa olması önerilir. Maksimum hızda potasyum replasmanı yapılmasına rağmen potasyum düşmeye devam ederse insülin infüzyon hızı düşürülebilir.

7. FOSFAT

• Tedavi sırasında %50-60 hastada hipofosfatemi gelişmektedir. Esas belirleyici metabolik asidozun ciddiyetidir.
• Tedavinin herhangi bir safhasında hipofosfatemi gelişebilse de 24 saatten uzun oral alım olmaksızın IV sıvıların devam etmesi hipofosfatemi riskini arttırmaktadır.
• Ciddi hipofosfatemi nadir görülse de ciddi klinik sonuçları vardır. Metabolik ensefalopati, nöbet, bozulmuş miyokardiyal kontraktilite, ventriküler aritmi, solunum yetmezliği, hemolitik anemi, proksimal miyopati ile kas disfonksiyonu, disfaji, ileus ve rabdomiyolize yol açabilir.
• 1 mg/dl altındaki ciddi hipofosfatemi durumunda semptom olsun olmasın hızlıca uygun tedavi gereklidir. İnsülin hızı düşürülmeli gerekirse kısa süreli ara verilmelidir.
• Fosfatın rutin replasmanı ile ilgili çalışmalar kısıtlı ve kanıta dayalı kılavuz önerileri eksiktir. Ancak ciddi DKA hastalarında profilaktik rutin fosfat replasmanı bu tedavinin erişilebildiği merkezlerde önerilmektedir. Fosfat infüzyonu sırasında magnezyum ve kalsiyumun yakın monitorize edilmesi gereklidir.

8. ASİDOZ VE BİKARBONAT

• Sıvı ve insülin replasmanı asidozu düzeltmek için çoğunlukla yeterlidir. İnsülin daha fazla ketoasit üretimini durdurur ve metabolize edilmesini sağlar.
• Hipovoleminin tedavisi ise doku perfüzyonunu ve böbrek fonksiyonunu iyileştirerek organik asitlerin atılımını arttırır.
• Asidozun düzelmemesi en sık hiperkloremik asidoz gelişimine bağlıdır. Bu genellikle benign bir durumdur ve SC insüline geçişi geciktirmemelidir.
• Kontrollü araştırmalar, bikarbonat uygulamasının hiçbir klinik fayda sağlamadığını göstermiştir. Bikarbonat tedavisi, paradoksal santral sinir sistemi asidozuna neden olabilir ve bikarbonat ile asidozun hızlı bir şekilde düzeltilmesi hipokalemiye neden olur.
• Bikarbonat hayatı tehdit edici hiperkalemi veya pH<6,9 gibi ciddi bir asidoz ile birlikte kardiyak kontraktilitenin bozulduğuna dair kanıt yoksa önerilmez.

9. SEREBRAL HASAR YÖNETİMİ

Çocuklarda DKA ile ilişkili serebral hasar insidansı %0,5-%0,9 ve buna bağlı ölüm oranı %21-%24 civarındadır. Çocuklarda DKA tedavisi sırasında serebral hasara dair işaretlerin yakın takip edilmesi gereklidir. Bu işaretler; tedavi başlandıktan sonra ortaya çıkan baş ağrısı veya kusma veya tedavi ile progresif kötüleşen baş ağrısı, bozulan intravasküler volüm veya uykuyla ilişkili olmayan kalp hızında yavaşlama, nörolojik durumda irritabilite, letarji, konfüzyon, inkontinans gibi değişiklikler, kraniyal sinir palsi gibi spesifik nörolojik bulgular ve azalmış oksijen satürasyonudur.

DKA’lı çocuklarda hipertansiyon sıklıkla gelişir ve ek bir bulgu olmadığı müddetçe serebral hasarın bir bulgusu olarak görülmemelidir.

Serebral hasar için risk faktörleri:

• BUN>20 mg/dL
• pH<7,1 şeklinde ciddi asidoz
• pCO2<21 mmHg
• <5 yaş

Bu risk faktörlerine sahip hastalarda mannitol veya hipertonik salin hastaya göre dozu ayarlanmış şekilde yatak başı hazır tutulmalıdır. Eğer nörolojik durumda akut bir bozulma ile karşılaşılırsa hızlıca hiperozmolar tedavi başlanmalıdır.

• DKA ile ilişkili serebral hasarın nedeni devam eden bir araştırma konusudur. Başta serum ozmolalitesinde değişikliklere neden olan hızlı sıvı uygulamasının neden olduğu düşünülse de yeni kanıtlar, DKA’nın neden olduğu serebral hipoperfüzyon ve hiperinflamatuar durumun merkezi rol oynadığını gösteriyor.
• Serebral hasar başvurudaki dehidrasyon ve hiperventilasyon derecesi ile ilişkili ancak tedavi sırasındaki ilk ozmolalite veya ozmotik değişikliklerle ilişkili saptanmamış.
• Klinik olarak anlamlı serebral hasar, genellikle tedavi başladıktan sonraki ilk 12 saat içinde gelişir, ancak tedavi başlamadan önce veya nadiren tedavi başladıktan 48 saat sonra da ortaya çıkabilir.

DKA’lı çocuklarda başvuru sırasında hafif ila orta şiddette baş ağrısı görülebilir ancak tedaviye başladıktan sonra baş ağrısının gelişmesi veya baş ağrısının önemli ölçüde kötüleşmesi serebral hasar için ciddi bir bulgudur.

9.1. Serebral Hasar Tanı Kriterleri

Bir tanısal kriter veya iki majör kriter veya bir majör ve iki minör kriterin duyarlılığı %92 ve yanlış pozitif oranı %4 bulunmuştur. Tedavi öncesi ortaya çıkan bulgular tanıda dikkate alınmamalıdır. Beyin hasarı tanısı için nörogörüntüleme gerekli değildir. Durumdan şüphelenildiği anda tedaviye başlanmalıdır.

MANNİTOL
0,5–1 g/kg IV, 10–15 dakikada verilir.
Mannitolün etkisinin 15 dakika sonra görülmesi gerekir ve yaklaşık 120 dakika sürmesi beklenir. Gerekirse, doz 30 dakika sonra tekrar edilebilir.

HİPERTONİK SALİN (%3)
Mannitole alternatif olarak veya mannitole 15-30 dk içinde yanıt alınamamışsa kullanılabilir.
Önerilen uygulama 2,5–5 ml/kg, 10–15 dakikadadır.

• Entübasyon sırasında veya takibinde gelişebilecek pCO₂ artışı serebrospinal sıvının pH’ında düşmeye ve serebral hasarda kötüleşmeye yol açabileceği için mümkün olduğunca entübasyondan kaçınılmalı ancak solunum yolu reflekslerinin kaybolduğu bilinç bozukluğu durumunda hızlı seri entübasyon ile hava yolu güvenliği sağlanmalıdır. Pulmoner aspirasyonun önlenmesi için NG takılmalıdır.
• Entübe hastalar için PCO₂ seviyesi, metabolik asidoz seviyesi için öngörülen seviyeye yakın tutulmalıdır. Klinik olarak aşikar artmış kafa içi basıncını tedavi etmek için gerekli olmadıkça, bu seviyenin üzerindeki hipokapniden kaçınılmalıdır.
• Hiperozmolar tedavi başlandıktan sonra kraniyal görüntüleme düşünülebilir. Bununla birlikte, serebral hasarla uyumlu semptomları olan hastalarda görüntüleme elde etmek için tedavi geciktirilmemelidir.

10. KLİNİK VE BİYOKİMYASAL İZLEM

UNUTULMAMASI GEREKENLER:
Çocuklar DKA’dan ölebilir. Başlıca mortalite nedenleri serebral hasar, hipokalemi, aspirasyon pnömonisi ve yetersiz resüsitasyondur.
İnsüline başlamadan önce sıvı resüsitasyonu yapılmalı, insülin sıvılar başlandıktan 1 saat sonra başlanmalıdır.
Potasyum ve fosfat düzeyleri izlenmeli ve buna göre uygun replasman sağlanmalıdır.
Bikarbonatın pH<6,9 ve kardiyak kontraktilitenin bozulduğuna dair kanıt olmadığı müddetçe yeri yoktur.
Serebral hasar için hastalar yakın izlenmeli ve mannitol ve/veya %3 hipertonik salin dozları hesaplanmış şekilde hastanın başında hazır tutulmalıdır.
Serebral hasar bulguları geliştiğinde santral görüntüleme için hiperosmolar tedavi geciktirilmemelidir.